腹膜透析的歷史與發(fā)展現(xiàn)狀.ppt

腹膜透析護(hù)理,內(nèi)容,腹膜解剖生理功能腹膜透析原理腹膜透析適應(yīng)癥、禁忌癥腹膜透析置管技術(shù)腹膜透析護(hù)理腹膜透析平衡試驗(yàn)腹膜透析發(fā)展,腹膜解剖,腹膜人體內(nèi)最大的漿膜面積成人1.722.08m2嬰兒0.1060.151m2交換血管(壁層為主)組成間皮細(xì)胞(主要成分)結(jié)締組織,間皮細(xì)胞(主要成分)間質(zhì)巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用,腹膜的結(jié)構(gòu)1,腹膜的結(jié)構(gòu)2,二十世紀(jì)九十年代初“三孔”模式提出大孔（孔徑100A200A）是小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞間空隙，數(shù)量較少，大分子溶質(zhì)如白蛋白和IgG等在此孔轉(zhuǎn)運(yùn)；小孔（孔徑40A60A）可能是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間裂隙，數(shù)量多，小分子溶質(zhì)經(jīng)此孔轉(zhuǎn)運(yùn)；超小孔（孔徑4A6A）數(shù)量也很多，僅允許水分子通過，估計(jì)經(jīng)超小孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水可多達(dá)腹膜超濾量的50%。,腹膜的功能,支持、保護(hù)腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動(dòng)時(shí)的摩擦宿主的防御機(jī)制:間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、調(diào)理素透析膜-有效腹膜（包括面積和血管數(shù)）對(duì)透析十分重要,定義,腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助其溶質(zhì)梯度和滲透梯度，通過彌散對(duì)流和超濾的原理，以清除機(jī)體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充所必須的物質(zhì)。不斷更換新鮮透析液反復(fù)透析，則可達(dá)到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然的濾網(wǎng),腹膜,腹膜透析的原理,代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi),此作用稱為擴(kuò)散,代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。,如BUN,CR.受溶質(zhì)濃度剃度,分子量,時(shí)間影響,如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。,擴(kuò)散作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,使用的透析液中含有葡萄糖，葡萄糖產(chǎn)生滲透壓，使血液中多余的水分會(huì)通過腹膜進(jìn)入到腹透液中。,此過程稱為滲透,葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中。,即為超濾,受葡萄糖濃度和時(shí)間影響.,主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。,滲透作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,小分子依靠彌散作用從毛細(xì)血管進(jìn)入腹膜間質(zhì)，再進(jìn)入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進(jìn)入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細(xì)血管移出；毛細(xì)血管中水分的超濾對(duì)毛細(xì)血管中大分子又產(chǎn)生對(duì)流作用，大分子就進(jìn)入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進(jìn)一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進(jìn)入透析液當(dāng)中；葡萄糖不斷進(jìn)入間質(zhì)和毛細(xì)血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。通過上述過程，毛細(xì)血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對(duì)流作用也被排出，從而實(shí)現(xiàn)水和毒素的清除，同時(shí)伴隨著透析液葡萄糖被機(jī)體攝入。,腹膜透析的原理,腹膜透析液1,1.透析液用水必須嚴(yán)格無菌和無內(nèi)毒素2.腹膜透析液pH值為5.05.8目前均以乳酸鹽為堿基，它進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根3.透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調(diào)整透析液濃度一般略高于血漿滲透濃度，有利體內(nèi)水清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當(dāng)提高透析液的滲透濃度,腹膜透析液2,目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作為基礎(chǔ)，其滲透濃346mOsm/L；若需增加體內(nèi)水分清除,可用2.5%葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1%,葡萄糖濃度可增加滲透濃度55mOsm/L?，F(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為4.25%，其滲透濃度最高者為490mOsm/L（一般每日限用一次或不用）除非嚴(yán)重水腫或急性肺水腫盡量避免使用高濃度葡萄糖透析液以免過度脫水，引起嚴(yán)重高糖血癥和高糖刺激腹膜導(dǎo)致腹膜喪失超濾功能。,透析液成分,腹膜透析適應(yīng)癥,慢性腎衰竭急性腎衰竭其它高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹腔給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)等,腹膜透析禁忌癥,絕對(duì)禁忌證：廣泛的腹腔內(nèi)粘連，廣泛的腹部皮膚感染相對(duì)禁忌癥：腹部及胸部手術(shù)后三天以內(nèi)，局限性腹膜炎，高位腸梗阻，各種疝，肺功能不全，妊娠，腰椎間盤疾病，晚期腫瘤，高分解代謝，營養(yǎng)不良，不合作者。,腹膜透析退出指征,溶質(zhì)清除不足，并有尿毒癥癥狀，通?？紤]透析不充分腹膜功能衰竭、超濾失敗難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴(yán)重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損血糖難以控制的糖尿病患者,腹膜透析優(yōu)點(diǎn),治療為連續(xù)性，更接近生理過程，有利于殘存腎功能保護(hù)對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越避免經(jīng)血傳染病的傳播無需穿刺，學(xué)習(xí)簡單，獨(dú)立性強(qiáng)，生活自理無需依賴機(jī)器，治療時(shí)間可靈活安排節(jié)省費(fèi)用,腹膜透析缺點(diǎn),每天需要進(jìn)行換液3-4次腹腔內(nèi)長期有液體，使腹部顯得臃腫操作可引發(fā)腹腔感染需要一定空間保存腹透液等等透析用品缺乏與醫(yī)務(wù)人員之間的交流，缺乏病友之間的交流,腹膜透析方法,間歇性腹膜透析(IPD)：標(biāo)準(zhǔn)ipd方案，手工操作，透析液2L/次，每個(gè)透析日連續(xù)交換810次，每次1小時(shí)，每周45個(gè)透析日，透析總時(shí)數(shù)為36-42小時(shí)。持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)：標(biāo)準(zhǔn)capd方案，每日交換透析液4次，每次2L。交換時(shí)間，上午8點(diǎn)，中午12點(diǎn)，下午5點(diǎn)，晚間10點(diǎn)；透析液選擇，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚間用含糖4.25%的透析液。持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(APD)：ccpd標(biāo)準(zhǔn)方案，每日交換透析液5次，每次2L。交換時(shí)間，晚10點(diǎn)開始，翌晨8點(diǎn)關(guān)機(jī)，夜間每2.5小時(shí)交換1次，共4次；進(jìn)液10分鐘，留置2小時(shí)，放液10分鐘，白天保留11小時(shí)；透析液選擇，夜間各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。,腹腔置管的基本方法,直視下手術(shù)置管術(shù)穿刺置管術(shù)腹腔鏡引導(dǎo)下置管術(shù),腹膜透析置管的護(hù)理（1置管）,腹膜透析治療前要對(duì)患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體臨床評(píng)估向病人說明腹膜透析的目的、步驟以及治療所需時(shí)間，并向其講解備皮范圍：上至兩乳頭連線，下至大腿上側(cè)1/3，兩側(cè)至液中線，包括會(huì)陰部，清潔臍部排空膀胱,腹膜透析導(dǎo)管體表定位,1急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點(diǎn)。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點(diǎn)為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2維持性腹膜透析置管體表定位通常采用恥骨聯(lián)合向上913cm，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線，向上913cm，正中線旁開2cm左右，標(biāo)記出切口位置,直視下手術(shù)置管術(shù),置管術(shù),術(shù)后觀察護(hù)理,手術(shù)結(jié)束后，注意觀察生命體征，并進(jìn)行宣教注意觀察切口疼痛情況，有無滲血、滲液，有無水腫及膿性分泌物，如無上述情況可不予換藥，術(shù)后一周進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)管出口處的常規(guī)護(hù)理，即2次/周換藥注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管沖洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況，觀察腹透管是否通暢術(shù)后臥床24小時(shí)，采取半臥位或坐位，防止咳嗽、惡心、嘔吐以防導(dǎo)管移位術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，但前3天活動(dòng)不宜太多，3天后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動(dòng)量飲食：進(jìn)食易消化食物，保持大小便通暢,腹透操作步驟,一個(gè)周期三個(gè)階段灌注停留引流,CAPD過程,每一透析液袋上有哪四項(xiàng)是你必須檢查的？,記住必須檢查：,透析用品以及它們的作用：,透析導(dǎo)管,終生使用,一次使用,透析液袋,半年更換,外接短管,管路連接系統(tǒng)組成,導(dǎo)管和出口處護(hù)理的基本原則,固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管,導(dǎo)管周圍禁用利器,出口處的形成,竇道的外部由表皮細(xì)胞覆蓋，而內(nèi)部則為肉芽組織，周圍包繞大量膠原纖維。,.術(shù)后4-8周竇道完全愈合。,出口處感染的主要原因,出口處損傷的程度取決于損傷的強(qiáng)度發(fā)生時(shí)間,出口處損傷,損傷的表現(xiàn)為出血疼痛血痂形成和出口處炎癥表現(xiàn),出口處感染,急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長,并發(fā)癥護(hù)理（）,1.引流不暢或腹膜透析管堵塞原因（1）腹膜透析管移位、漂浮、扭曲、腹腔內(nèi)氣體過多（2）腸麻痹、腸脹氣；（3）纖維塊、大網(wǎng)膜堵塞、包裹腹膜透析管；（4）膀胱充盈壓迫腹膜透析管。,并發(fā)癥護(hù)理（）,處理：1）0.9%鹽水5060ml快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管2）如果懷疑纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬2萬U加入生理鹽水510ml推入腹膜透析導(dǎo)管中3）輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動(dòng)4）加強(qiáng)活動(dòng)5）內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理6）如網(wǎng)膜較長，可進(jìn)行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜7）如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)現(xiàn)在術(shù)中腹膜透析導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。調(diào)整隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向,并發(fā)癥護(hù)理（）,2.腹膜炎原因：細(xì)菌來自透析管道的皮膚出口處。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部不適、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、透析液渾濁、白細(xì)胞增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,并發(fā)癥護(hù)理（）,處理：（1）用1000ml透析液連續(xù)沖洗2次；（2）透析液中加抗生素；（3）全身應(yīng)用抗生素；（4）若治療無效應(yīng)拔除腹膜透析管。無菌技術(shù)操作大便通暢,并發(fā)癥護(hù)理（）,3.腹痛：原因：（1）透析液溫度不當(dāng)；（2）透析管位置不當(dāng)；（3）高滲透析液；（4）灌入或排出透析液過快壓力過大（5）腹膜炎。,并發(fā)癥護(hù)理（）,處理：（）腹透液適當(dāng)加溫（）變換體位（）降低腹透液的滲透壓（）減慢腹透液的進(jìn)出速度,并發(fā)癥護(hù)理（4）,4.管周滲漏：原因（1）置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹膜透析導(dǎo)管；（2）腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高,并發(fā)癥護(hù)理（4）,處理：（1）置管手術(shù)后休息12周開始透析，如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析（2）引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少2448h。腹腔放空腹膜透析液的時(shí)間越長，滲漏治愈的機(jī)會(huì)越大。（3）避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體會(huì)進(jìn)入周圍的皮下組織。（4）如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。（5）經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位,并發(fā)癥護(hù)理,腹膜功能衰竭出血疝胸腔積液會(huì)陰部水腫糖、脂肪代謝異常心血管并發(fā)癥,增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法,腹膜透析的充分性,概念：清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥,腹透充分性標(biāo)準(zhǔn),無明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好Kt/V=2.0/wCcr=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V10L/day,我們不能改變的:毒素隨尿液的清除效果毒素隨透析液的清除效果腹膜特性自己的體型,我們可以改變的:增加每次入液量增加換液次數(shù)增加透析液濃度(醫(yī)生指導(dǎo)下)改變腹透治療方式：如從CAPD轉(zhuǎn)為APD(自動(dòng)化腹膜透析),透析處方的調(diào)整,腹膜透析病人的膳食指導(dǎo),護(hù)士在腹膜透析工作中的地位,高度的工作熱忱強(qiáng)烈的管理意識(shí)廣博的理論知識(shí),護(hù)士在腹膜透析中心的工作中處于主導(dǎo)地位,腹膜透析病人的管理,教育EDUCATION,鼓勵(lì)ENCOURAGE,工作EMPLOYEE,運(yùn)動(dòng)EXERCISE,評(píng)估EVALUATION,病歷1,患者女性，66歲既往陳舊心肌梗塞史、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變，糖尿病足準(zhǔn)備行截肢手術(shù)晨發(fā)生心衰呼吸困難經(jīng)口氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入后患者無尿且進(jìn)行性BUN（1718）、Cr（200600）增高,病歷1,持續(xù)CRRT治療，病情穩(wěn)定后在全麻下行截肢術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU，繼續(xù)機(jī)械通氣治療及其他治療，無尿腹膜透析治療，規(guī)律透析有尿50ml逐漸增多至1200ml隔日透析1.5%,2.5%各一袋Qd2.5%各一袋蛋白血色素基本正常闌尾炎,病歷2,男性,54歲急癥診斷急性心肌梗塞介入治療中心臟驟停CPCR后轉(zhuǎn)入ICU治療MV,IABP,CRRTPD治療,腹膜透析的歷史與發(fā)展,1877年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹膜具有半透膜功能1923年Ganter首次將腹透用于人體治療60年代相繼發(fā)展瓶裝透析液和簡單透析裝置70年代發(fā)明了Tenckhoff管1975年首次提出了CAPD概念腹膜炎高發(fā)生率使CAPD陷入低谷1980年末和90年代,Y型連接管等技術(shù)引入和腹膜透析對(duì)殘余腎功能的保護(hù)及中分子物質(zhì)清除率,腹膜透析的現(xiàn)狀,墨西哥占95%香港占78%北美占3045%歐洲占2540%中國占10%地區(qū)差異很大,全球腎病人口已經(jīng)超過了5億，至少有190多萬慢性腎衰竭病人必須定期接受腎透析，否則就會(huì)危及生命WHO、聯(lián)合國醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì),腹膜透析在我國的發(fā)展現(xiàn)狀,年代開展了療法年代開展了治療年代治療已初具規(guī)模年代以后由于Y型連接管等技術(shù)應(yīng)用我國雖然起步較晚，自2000年以后，腹膜透析的開展取得了長足的