神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)ppt課件.pptx

神經(jīng)外科外傷急診手術(shù),1,.,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),1寧低勿高（切口）腦膜中動(dòng)脈，手術(shù)可追至顱底；2寧前勿后（切口）蝶骨嵴易傷及側(cè)裂，單純顳部不易處理側(cè)裂，所以額顳開(kāi)顱好；3寧大勿小（切口）急性外傷病情在變化；相對(duì)于腫瘤,2,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),4寧快勿慢相對(duì)于腫瘤；5外傷后腦疝超過(guò)8小時(shí)，死亡率大于90；6外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，短期腦疝者，無(wú)論手術(shù)或去骨瓣，死亡率都很高,3,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析,4,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析,5,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),1、輕型：指單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折昏迷030分鐘僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變,6,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),2中型：指輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及SAH，無(wú)腦受壓者傷后昏迷30分12小時(shí)以內(nèi)輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有輕度改變,7,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),3重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以上，意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有明顯改變,8,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),4特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后深昏迷，有去皮質(zhì)強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，有生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。注：臨床上又將傷后3小時(shí)內(nèi)立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重改變，深昏迷者稱作特急性顱腦損傷,9,Case1,10,Case2,11,Case3,12,凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥,凹陷深度810mm或深度超過(guò)顱骨厚度；骨折片刺破腦膜或開(kāi)放性凹陷骨折，造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷；凹陷骨折位于功能區(qū)，引起壓迫癥狀，如偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等腦功能障礙；位于額面部影響美觀；大片顱骨塌陷，造成顱內(nèi)空間減少，引起顱內(nèi)壓增高者,13,Case4,14,Case5,15,凹陷骨折手術(shù)禁忌癥,非功能區(qū)的輕度凹陷骨折；無(wú)受壓癥狀，深度不足0.5cm的靜脈竇區(qū)凹陷骨折；年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的可能，如無(wú)明顯局灶癥狀，可暫不手術(shù),16,手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥,腦脊液漏不愈達(dá)1個(gè)月以上者，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉漏口；對(duì)傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)；需要特殊處理的情況如下：創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經(jīng)麻痹,17,意識(shí)障礙的程度分級(jí),1嗜睡：對(duì)刺激反應(yīng)淡漠，可被喚醒，停止刺激隨即入睡，回答簡(jiǎn)單問(wèn)題基本正確，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命體征正常。2朦朧：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，可有輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，不能正確回答問(wèn)題，語(yǔ)無(wú)倫次，生理反射和生命體征無(wú)明顯改變。3淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言刺激基本無(wú)反應(yīng)，刺痛可躲避，深反射尚存,18,意識(shí)障礙的程度分級(jí),4.中昏迷：對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)反應(yīng)，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。5.深昏迷：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或強(qiáng)直，尿潴留，生命體征嚴(yán)重紊亂,19,硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥,有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜外血腫；有明顯占位效應(yīng)的硬腦膜外血腫；CT掃描提示幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml；另外因兒童顱內(nèi)空間小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低；病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷；因硬腦膜外血腫吸收困難，對(duì)于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者，即使達(dá)不到手術(shù)指征，如復(fù)查CT無(wú)明顯吸收，也可考慮手術(shù)治療,20,硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點(diǎn)及目標(biāo),急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，骨瓣范圍應(yīng)滿足或稍大于血腫邊緣；清除血凝塊，降低顱內(nèi)壓，解除局部的占位效應(yīng)；嚴(yán)格止血，懸吊四周硬腦膜，并確定無(wú)出血，防止血腫復(fù)發(fā)；手術(shù)中應(yīng)探察硬腦膜下，如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷，或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時(shí)間長(zhǎng)造成腦腫脹嚴(yán)重、腦搏動(dòng)差等情況，需根據(jù)情況去除骨瓣減壓,21,硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥,有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，出現(xiàn)腦疝者；有明顯占位效應(yīng)者；神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷，或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者；CT掃描提示血腫量多（40ml），或有明顯的中線移位（10mm）有局部或全腦腫脹者。另外因兒童顱內(nèi)空間小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低,22,急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點(diǎn),應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，目前絕大多數(shù)手術(shù)采用開(kāi)骨瓣清除血腫的方法，懸吊并剪開(kāi)硬腦膜后清除血腫，徹底止血；如患者腦搏動(dòng)好、顱壓不高、無(wú)明顯腦挫裂傷，可縫合硬腦膜或減張縫合，骨瓣復(fù)位；如患者腦搏動(dòng)差、顱壓較高、腦部膨出明顯、腦挫裂傷明顯，應(yīng)敞開(kāi)硬腦膜，去除骨瓣減壓，此時(shí)應(yīng)注意硬腦膜、肌肉及皮下的止血，防止血腫復(fù)發(fā),23,急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點(diǎn),如果手術(shù)中骨瓣較小（直徑6cm）達(dá)不到減壓效果，應(yīng)擴(kuò)大去除骨瓣；對(duì)于有些患者，術(shù)前就已經(jīng)決定去除骨瓣，手術(shù)時(shí)應(yīng)圍繞血腫去除一個(gè)較大的骨瓣，以達(dá)到減壓的目的；因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極,24,去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥,急性或特急性硬腦膜