老年人術(shù)后認知功能障礙的相關(guān)因素

老年人術(shù) 后 認知功能障礙 的 相關(guān)因素 沈利娟 （重慶醫(yī)科大學(xué)麻醉科 重慶 400016） 【 摘要 】 術(shù)后認知功能障礙（ POCD）是 老年人 手術(shù) 后 的 常見 并發(fā)癥 。 導(dǎo)致老年人日常行為能力下降，給家庭和社會帶來 沉重的負擔(dān)。 6O歲以上的患者行非心臟大手術(shù)后 1周 POCD的發(fā)生率為 25 8 ， 3個月時為 9 9 。 POCD的高危因素包括：高齡、術(shù)前認知 功能 受損以及酗酒等。 POCD雖然有較多相關(guān)因素，但其發(fā)病原因及機制仍不清楚。本文就 老年人非心臟大手術(shù) POCD的相關(guān)因素作一綜述。 【關(guān)鍵詞】術(shù)后認知功能障礙，老年人 ，相關(guān)因素 Related factors of postoperative cognitive dysfunction after major noncardiac surgery in elderly patients 【 Abstract】 Postoperative cognitive dysfunction (POCD) has been reported after a variety of surgical procedures in the elderly. POCD is associated with a decline in performance of activities of daily living of elderly patients and can cause substantial damage to family and to social support systems. The incidence of POCD in the first week after major noncardiac surgery is 25.8% in patients older than 60. Cognitive dysfunction was still present in 9.9% of patients at three month after surgery. The risk factors for POCD include advanced age， preexisting cognitive impairment， alcohol abuse， and so on. However, according to a vast literature on the subject, these factors are not sufficient to totality clarify the etiology of all cases. In this review article, we briefly assess the factors involved in this cognitive dysfunction . 【 Key words】 Postoperative cognitive dysfunction， noncardiac surgery， Elderly patients 老年病人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種手術(shù)后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD) 1。 有資料表明， 6O 歲以上的患者行非 心臟大手術(shù)后 1 周 POCD 的發(fā)生率為 25 8 ， 3 個月時為 9 9 2 。 近年來隨著高齡手術(shù)病人的增多，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也越來越多，這不僅增加病人死亡率 ， 還 影響病人術(shù) 后生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔(dān) 3。本文就老年人非心臟手術(shù)術(shù)后認知功能障礙的相關(guān)因素 的研究進展作一綜述。 一 術(shù)前因素： 1 年齡： 老齡 是目前 唯一明確的危險因 素 。已有研究表明 ，隨著年齡的增加 ， POCD的發(fā)生率顯著增加， 年齡大于 65歲老年病人 POCD發(fā)生率是年輕病人的 2 10倍。年齡大于 75歲的老年病人 POCD的發(fā)生率比年齡在 65 75歲的病 人高 3倍。 這可能與老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動力學(xué)調(diào)控能力減退有關(guān)。老年人腎臟清除藥物的能力下降，肝臟的藥物解毒能力也減弱，身體的脂肪組織所占體質(zhì)量的比例也隨年齡增加而逐漸增加，從而增加脂溶性藥物的分布容積和消除半 衰期，延長藥物作用的時間。所有這些生理學(xué)的變化，加上外科手術(shù) 的創(chuàng)傷和身心的疲勞都會導(dǎo)致老年人 POCD的發(fā)生 4， 5。 2 教育： 另一個 應(yīng)該被提到的 術(shù)前因素 就是教育水平。 早 有研究表示，教育水平與 阿爾采末病（ Alzheimer s disease,AD） 有關(guān) 6。 有研究顯示 教育水平 提高 可 提高 認知儲備、評估能力， 增加神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性，從而 增加病人對神經(jīng)系統(tǒng)損害的抵抗性 ， 其原因可能是教育可增加大腦 皮層神經(jīng)元突觸密度，增加神經(jīng)元之間的聯(lián)系，減輕認知功能障礙的癥狀 7， 8。 3 術(shù)前疾病 :術(shù)前合并糖尿病、高血壓 、冠心病 等 疾病 也會增加 POCD發(fā)生率。 尤其是糖尿病，存在代謝紊亂，常伴有心腦血管動脈粥樣硬化 ，腦血流自動調(diào)節(jié)能力下降， 血 壓下降時易造成腦血供不足，從而引起大腦缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)釋放減少，特別是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降， 在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。據(jù)報道，有心肌梗死和腦卒 中史的老年病人 POCD發(fā)生率顯著增加 9。 4 術(shù)前腦功能狀態(tài)： 很多研究證實術(shù)前有一定程度認知功能受損的老年病人術(shù)后更易出現(xiàn) POCD 。 有研究 10顯示 術(shù)前在言語流暢、詞匯記憶、空間定向等方面功能較差者更易于發(fā)生短期 POCD。故 可在 術(shù)前對老年病人進行簡單的神經(jīng)心理測試 ， 有助于識別高危病人，從而通過加強圍術(shù)期管理等措施避免或減少 POCD的發(fā)生。 5 術(shù)前用藥： 老年人對巴比妥類、苯二氮卓類和阿片類藥物較為敏感，這些藥物可能與術(shù)后認知功能受損有關(guān) 。 抗膽堿能藥 (如阿托品、東莨菪堿 )與術(shù)后早期認知功能障礙有關(guān)，該 類藥物導(dǎo)致與劑量相關(guān)的記憶損害。東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙，術(shù)前使用抗膽堿能藥物 如阿托品后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低，出現(xiàn)明顯的短時失憶 。并且隨著年齡的增長，病人對抗膽堿能藥物的敏感性也增加，這可能與老年人中樞抗堿能系統(tǒng)功能衰退有關(guān) 11。 6.遺傳學(xué)因素 :載脂蛋白 E(ApoE)在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和 ChAT活性有密切關(guān)系 。 近年來載脂蛋白 E4(ApoE4)等位基因成為研究熱點，其能使老年性癡 呆發(fā)病的危險性相對增加，而認知功能障礙是癡呆的主要臨床表現(xiàn) 12。 但老人 ApoE基因與認知功能關(guān)系有爭議， 有研究資料表明 載脂蛋白E4(ApoE4)與 AD有密切關(guān)系 13，在術(shù)后早期譫妄中發(fā)揮重要作用 14 。 但Tagarakis15,Silbert16等的研究表示載脂蛋白 E4(ApoE4)與 POCD無關(guān)。 7 其他： 因高齡患者機體適應(yīng)能力明顯降低，對應(yīng)激源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強，異常興奮傳導(dǎo)多，容易發(fā)生精神障礙 ， 術(shù)前 恐懼、緊張、焦慮、 抑郁等 可增加 POCD發(fā)生率。另外，有研究證明 17，既往 有酗酒史的老年人術(shù)后 POCD發(fā)生率也會增加。 二 術(shù)中因素： 1.外科 手術(shù) ： 強烈持續(xù)應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強烈的因素。有研究 18 認為手術(shù)類型會影響老年人 POCD發(fā)生率 ，大手術(shù)后病人更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面障礙 。 現(xiàn)已證明與認知功能有密切關(guān)系的海馬區(qū)存在 腎上腺皮質(zhì)激素受體，應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素分泌增加長時間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害，使海馬 區(qū) 糖皮質(zhì)激素受體減少到一定程度時，其對腎上腺皮質(zhì)的反饋抑制作用減弱，又使糖皮質(zhì)激素保持高分泌狀態(tài)又進一步使 皮質(zhì)激素受體減少，最終導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久性損害，造成認知功能的損害。 2.麻醉 : 2.1麻醉方法 ： 全身麻醉和局部麻醉對腦血流、氧輸送和腦代謝等生理影響是不同的，故有人推測全麻比局麻更易導(dǎo)致 POCD的發(fā)生 。后來多個研究表明，全麻術(shù)后與行局麻、硬膜外麻醉患者間的 長期 認知功能無明顯差異。 Rasmussen等 19觀察了 438例年齡在 60歲以上的非心臟手術(shù)病人，隨機采用全身麻醉或區(qū)域 麻醉 ， 觀察不同麻醉方式對病人術(shù)后 1周和 3個月認知功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的麻醉方式對老年病人術(shù)后 3個月認知功能的影 響沒有差別，但區(qū) 域 麻醉可以減少術(shù)后 1周認知功能障礙的發(fā)生率 。 Gregory等 20研究也表明 全麻與區(qū)域麻醉病人 POCD并無明顯差異。 2.2麻醉藥物： 現(xiàn)已證實極低的麻醉藥殘余可影響神經(jīng)功能 ,所以麻醉藥物與 POCD的發(fā)生也存在一定的關(guān)聯(lián) 。 2.2.1吸入麻醉藥： 吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，其作用包括抑制乙酰膽堿的釋放，抑制突觸體對膽堿的攝?。汉妥钄嘁阴Ｄ憠A受體等，并通過膽堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、 GABA等的釋放，而中樞膽堿能系統(tǒng)的退化是造成老年人認知功能減退和AIzheimer病的重要原因。 目前常使用 的吸入麻醉藥有 異氟醚、地氟醚、七氟醚 等 。 異氟醚單獨使用或與咪唑安定、氧化亞氮聯(lián)合使用會促進新生大鼠部分區(qū)域神經(jīng)細胞凋亡，影響其成年后的學(xué)習(xí)記憶和認知功能；七氟醚和地氟醚對學(xué)習(xí)記憶功能的影響漸被重視，通過蛋白質(zhì)組分析發(fā)現(xiàn)短期使用地氟醚能夠較長時間的改變大鼠腦細胞內(nèi)部分蛋白質(zhì)表達 21。 2.2.2靜脈麻醉藥： 苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認知功能降低 ， 明顯影響 韋氏記憶量表測試結(jié)果。但 Rasmussen等報告術(shù)后 1周時 POCD的發(fā)生與血液中苯二氮卓類藥物的濃度無明顯關(guān)系。目前大多認為應(yīng)用新型的、短效的麻醉和 鎮(zhèn)痛藥與 POCD關(guān)系不大。Silbert等 22在小劑量芬太尼 (10g kg)與大劑量芬太尼 (50g kg)對術(shù)后認知功能影響的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 1周， 3個月， 12個月兩組間神經(jīng)功能測驗結(jié)果的均值無差別 。 3.麻醉過程中的病理生理 ： 3 1 低氧血癥： 中樞神經(jīng)遞質(zhì)對缺氧十分敏感，即使輕至中度缺氧時，中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦將減少，特別是膽堿能神經(jīng)功能下降可能導(dǎo)致腦功能受損 可能導(dǎo)致腦功能受損。海馬部位對一過性腦缺氧敏感，而海馬與記憶有關(guān)。低氧對神經(jīng)功能的影響取決于缺氧的程度。Weiskopf證實血紅蛋白降低 到 70g L，并不影響術(shù)后認知，但如果降到 60g L以下則出現(xiàn)明顯影響。 James等 23研究表明在心臟手術(shù)中大腦缺氧 與 POCD密切相關(guān)。 3 2 過度通氣： 過度通氣可導(dǎo)致低碳酸血癥，使腦血管收縮從而影響 腦神經(jīng)功能，腦血流量下降，故有人認為過度通氣可能加重 POCD。 Wollman證 實過度通氣后 3天 6天內(nèi)精神運動反應(yīng)時間延長。 但 Linstedt等 24 研究卻發(fā) 現(xiàn)過度通氣使腦血流量下降，減少通過血腦屏障到達顱內(nèi)的有害物質(zhì)， POCD發(fā)生率反而較正常組低。 所以目前認為過度通氣可導(dǎo)致 POCD依據(jù)不足 。 3 3 低血壓： 術(shù)中監(jiān)測平均動脈壓也是非常重要的，老年人心腦血管易發(fā)生硬化 ,高血壓和低血壓都可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。 Rome 認為低血壓和低灌注會導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基地神經(jīng)節(jié)損害，是老年人發(fā)生 POCD主要原因之一 25。 當(dāng)血壓低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時，會發(fā)生腦灌注減少，大腦皮層血流量降低，可致腦功能抑制，使皮層對信息的認識、加工、整合等過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致認識反應(yīng)和處理能力降低即認知功能的下降。 Yocum26等研究顯示術(shù)中 MAP降低可增加 POCD發(fā)生率，特別是在高血壓病人中。 三 術(shù)后因素 1 術(shù)后疼 痛： 術(shù)后疼痛也是 POCD的危險因素， 疼痛程度可影響某些神經(jīng)心理測試結(jié)果 。迄今有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛 (PCA)對 POCD影響的研究很少， 局麻病人行阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比，可減輕術(shù)后疼痛及降低短期認知功能障礙發(fā)生率 27。 2 睡眠紊亂： 手術(shù)后因創(chuàng)傷、疼痛、饑餓、夜間護理操作等可使患者睡眠質(zhì)量下降，引起大腦神經(jīng)功能障礙 28。 故需做好術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理，提高睡眠質(zhì)量以降低 POCD發(fā)生。 3 術(shù)后感染 ：術(shù)后感染也被作為導(dǎo)致老年人 POCD 的高危因素 29。 Abildstrom30 等人的對照研究 (ISP0CD)表明，術(shù)后 3個月內(nèi)的感染與非心臟手術(shù)術(shù)后 1 2年認知功能障礙有關(guān)。Biedler等人對早期術(shù)后認知功能障礙的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染是早期術(shù)后認知功能障礙的危險因素。 4呼吸道并發(fā)癥： 患者蘇醒后，咽喉部反射功能尚低，有嗆咳、誤吸造成的吸人性肺炎。可影響病人認知功能，導(dǎo)致恢復(fù)延遲。 故 術(shù)后需專人護理，密切觀察舌后墜、呼吸道分泌物堵塞等意外的發(fā)生。 保持呼吸道通暢、防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 。 5 住院： Canet等 31觀察到住院對 POCD的影響， 372例老年病人小手術(shù)后隨機分為住院和非住院兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院 病人 POCD的發(fā)生率增加。他認為住院也是 POCD的重要因素，因此老年病人小手術(shù)后盡量避免住院治療。 隨著全球老齡化的到來，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，意味著將有更多的老齡患者接受手術(shù)。認知功能障礙造成的醫(yī)學(xué)及社會問題將會 日趨嚴重。臨床醫(yī)師應(yīng)了解 POCD高危因素，加強圍手術(shù)期處理，糾正各種生理、病理紊亂，加強護理，降低 POCD發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。 參考文獻 1 Dodds C， Allison J Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patientJ Br J Anaesth， 1998， 81(2)： 449-462 2 Moiler JT， Cluitmans P， Rasmussen LS， et a1 Long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly： ISPOCD1 studyJ Lancet ， 1998， 351： 857 861 3 Steinmetz,Jacob D.D.；Christensen,Karl Bang Ph.D.；Lund.Thomas Ph.D,；Lohse,Nicolai M.D.；Rasmussen,Lars S.M.D.,D.M.Sc.,Ph.D.；the isPOCD Group.Long-term Consequences of Postoperative Cognitive DysfunctionJ. 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