ICU常見管道護理PPT課件.ppt

ICU常見導管護理,課堂目標,了解管道的分類掌握導管風險管理掌握ICU導管護理要求掌握ICU常見導管的特異性護理要點,引流管,頭部引流,腦室引流硬腦膜外引流硬腦膜下引流,胃管,胃腸減壓管三腔二囊管胃腸造瘺管十二指腸營養(yǎng)管,腹腔引流管,盆腔胰腺脾窩引流管腹腔沖洗管,胸腔引流管,心包縱膈引流管胸腔閉式引流管,T管,經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD)膽管引流,尿管,膀胱造瘺管輸尿管導管,傷口引流管,創(chuàng)口引流管傷口負壓引流管VSD引流,一、ICU管道分類,供給性管道,排出性管道,監(jiān)測性管道,綜合性管道,按目的分類,1、供給性管道,是指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液補充到體內(nèi)。,2、排出性管道,指通過專用管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。,3、監(jiān)測性管道,指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管、動脈測壓管等。,4、綜合性管道,具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管。,常見導管安全問題？,常見導管安全問題：,管道脫出連接錯誤管道堵塞管道受壓及扭曲發(fā)生并發(fā)癥,如何提升導管護理,安全性？,二、ICU導管護理要求,二、ICU導管風險管理,風險管理,對所有留置管道的患者，采用風險管理防止非計劃性拔管。風險管理的概念風險管理的意義大膽改革,留置時間,部位,深度,固定,通暢,局部情況,護理措施,宣教,評估的內(nèi)容,導管按風險程度,高危導管中危導管低危導管,五常法（5S）管理,目前國內(nèi)護理管理領域普遍實施“5S”管理。五常-常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。五常法是源于日本管理企業(yè)空間而產(chǎn)生的，護理管理領域普遍實施可以提高工作效率，增加患者滿意度，減少浪費，保障護理質(zhì)量。,五常法（5s）管理,1、常組織：對科室護士全員培訓各種管道的護理常規(guī)，加強管道護理新知識、新技術(shù)的學習。2、常整理：不要錯過隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。3、常清潔：保持各個管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時去除不潔因素導致的感染、意外脫管的危險。,五常法（5s）管理,4、常規(guī)范：護士長及責任組長對組員護理時存在的各種問題按標準隨時進行整改，制定各個管道護理流程，使大家的行為更標準化、程序化。5、常自律：培養(yǎng)每位護理人員主動檢查自己護理管道的工作方法，并積極學習管道護理新知識，鞏固舊知識的能力。,三、ICU導管護理要點,各類引流管,1.梳理通暢，合理放置2.妥善固定，防止脫落3.明確標識，嚴防差錯4.嚴密觀察，及時處理,ICU導管護理要點,1、梳理通暢，合理放置,根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢，避免逆流。并可將導管分為無菌性和有菌性兩類。a.無菌性管道包括各類動靜脈置管等輸入性管道。b.有菌性管道包括各類引流管、導尿管等排出性管道。兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。,2、妥善固定，防止脫落,各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身前后均應該放置好管道。床上活動的患者，留適宜長度。同時對易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標記，并注意觀察。,腰大池引流,準備肩寬和背長的兩條膠帶,十字交叉法固定腰大池引流穿刺處,背長的膠帶沿脊柱固定引流管至頸椎處,刀口引流,頭皮針的有效固定,2,3,1,4,5,引流管的有效固定示意圖,準備一方一長膠布,長膠布包繞引流管,方膠布粘于患者皮膚或敷料上,4.再把引流管粘貼于方膠布上,5.注明引流管的種類和日期,1,2,3,4,5,3、明確標識，嚴防差錯,當病人攜帶的管道繁多時，會造成護理觀察不便，引起護理差錯，因此要對各個管道明確標識。盆腹腔引流，頭顱引流，應明確標識各引流管的引流部位。對多個靜脈通道應用可分為普通補液通路、輸血通路和特殊用藥通路(靜脈滴注升壓藥、擴血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。,各種警示牌（床頭安全標識卡）,根據(jù)患者病情、皮膚及藥物應用等懸掛各類警示牌,各警示牌之間用鑰匙扣連接,整體懸掛于吊桿或者吊塔上,微量泵,根據(jù)所需泵入藥物的種類選擇合適微量泵,所用藥物標簽一致朝外,延長管避免交叉錯亂,4、嚴密觀察，及時處理,進行不間斷病情觀察，定時檢查各類管道，保持管道通暢有效，及時觀察、準確記錄輸入液量及引流液的色澤及流量。觀察貼膜、膠布及固定帶，受潮、松脫時及時更換。查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液，縫線有無脫落。對于昏迷、躁動、譫妄、意識不清要使用約束帶將患者妥善固定，并適當應用鎮(zhèn)靜劑。,根據(jù)導管評估情況，及時制定護理計劃與安全措施，嚴格床頭交接班程序。檢查管道是否通暢、固定是否穩(wěn)妥、引流液色澤、性質(zhì)、量。以及護理措施落實情況。,四、常見引流管的護理,各類引流管,常見管道的護理,人工氣道腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管,1、氣管插管2、氣管切開套管,氣管插管,銜接管管腔套囊牙墊,氣管插管,套囊：充入4-8ml空氣。72h，損害氣管壁，造成氣管食管漏。氣囊壓力表4h-8h監(jiān)測一次壓力,氣管插管,固定：膠布、牙墊固定器每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理適當約束定時測量氣管插管刻度，并記錄,氣管插管的固定,用物準備,1,2,3,4,根據(jù)患者年齡、肥胖程度等準備膠布、牙墊、寸帶等,膠布寸帶固定法,1,2,3,固定氣管插管深度，把氣囊導管放于氣管插管和牙墊凹槽之間,用長約10cm膠布纏繞捆綁,另一膠布繞頸后兩側(cè)分別再次纏繞牙墊,4,膠布固定完成,寸帶再一次固定插管，并把氣囊固定在一側(cè)，避免牽拉,氣管插管,保持通暢：吸痰護理選擇適宜的吸痰管注意無菌操作吸痰時間少于15秒。,氣管插管,加強氣道濕化：調(diào)節(jié)適當氧濃度氧管深度-氣管導管內(nèi)一半痰液粘稠時，加強霧化次數(shù)24h連續(xù)氣道內(nèi)滴液250ml,氣管切開套管,銜接管管腔套囊固定架,氣管切開套管,固定：固定帶應系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜。每日要檢查固定帶的松緊度。,氣管切開套管,預防感染：24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后2/日更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布。,常見管道的護理,人工氣道腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管,1、氣管插管2、氣管切開套管,腦室引流,目的：是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，置引流管于腦室內(nèi)，引流出腦脊液以解除腦脊液循環(huán)受阻，降低腦內(nèi)壓，緩解腦疝形成。以維持顱內(nèi)壓在一定程度。,絕對臥床休息，床頭抬高1530，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。加強對患者生活護理及心理護理以及口腔、皮膚等的護理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應有專人看管，必要時使用約束帶。,一般護理,管道標識,保持引流管通暢,引流管不可折疊、扭曲、受壓、長度適宜，使患者的頭部有適當?shù)幕顒涌臻g，安置妥當，避免意外發(fā)生。,腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口1015cm，引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時，引流受阻起不到降低顱內(nèi)壓作用;引流袋過低腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝。,觀察記錄,正常腦脊液無色透明，無沉淀,每日分泌400500ml，特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多引流量可適量增加。,術(shù)后12天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色,預防感染,腦室引流是引起腦室感染途徑，嚴格無菌操作原則,更換引流袋時應先夾閉引流管避免管內(nèi)腦脊液逆流引起感染，進行相關(guān)檢查也應夾閉引流管。,指導要點,引流袋位置不能隨意移動,保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口,患者按要求臥位。,拔管,拔管前一天夾閉引流管或試抬高引流管，如無顱內(nèi)壓增高癥狀即拔管。,拔管后注意引流管是否完整，并嚴格觀察有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏。,常見管道的護理,人工氣道腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管,1、氣管插管2、氣管切開套管,胸腔閉式引流的適應癥,膿胸、氣胸和外傷性氣胸、血胸食管、氣管、支氣管瘺者開胸手術(shù)者,胸腔閉式引流的原理,胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點設計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。,水位線,儲液腔,負壓腔,隔離腔,示意圖,三瓶水封式系統(tǒng),與雙瓶相似，只是增加了一個控制瓶，使其起到施加抽吸力的作用。抽吸力通常由通氣管沒入水面的深度決定。若沒入水面1520cm，相當于對該病人施加了1.471.96KPa(1520cmH2O)的負壓吸引。如果抽吸力超過沒入水面管子的高度時，外界的空氣即會被吸入此系統(tǒng)中，所以壓力控制瓶中始終有水泡產(chǎn)生方表示具有功能并處于工作狀態(tài)。,胸腔閉式引流的選擇,選擇長度約100cm的橡膠管作為引流排液管：選擇管徑1.52.0cm的橡膠管作為排液管。排氣管：選擇管徑1.0cm左右的橡膠管作為排氣管。,排氣管,排液管,胸腔閉式引流的安置部位,排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第68肋間膿胸常選在積液最低位,胸腔閉式引流的護理要點,一、維持引流效能正確連接引流裝置病人取半臥位定時擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持引流裝置的密閉鼓勵病人咳嗽、深呼吸運送病人時及下床活動時的注意事項,搬運病人中,下床活動中,二、引流液的觀察、記錄,量性狀水柱波動準確記錄,一度漏氣：咳嗽時有氣泡逸出二度漏氣：講話或深呼吸時有氣泡逸出三度漏氣：平靜呼吸時有大量氣泡逸出,每小時100ml，持續(xù)3小時，提示活動性出血,鮮紅色，提示有活動性出血胃內(nèi)容物，提示有食管-胃吻合瘺乳白色渾濁液體，提示為乳糜胸,三、引流管的拔管指征,術(shù)后48-72小時，引流量減少且顏色變淡24小時引流量50ml，或膿液10mlX線胸片示肺膨脹良好、不漏氣病人無呼吸困難即可拔管,常見管道的護理,人工氣道腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管,1、氣管插管2、氣管切開套管,鼻膽管引流ENBD,是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。,鼻膽引流管的護理,1、術(shù)后妥善固定鼻膽引流管，引流管尖端應在梗阻部位以45cm為宜，十二指腸及胃腔內(nèi)，均要留一點長度，體外做雙固定，并對鼻膽管的刻度做好標記，接引流袋或低負壓吸引器于床旁。,鼻膽引流管的護理,2、保持鼻膽管引流通暢：每日更換引流袋并保持無菌。加強巡視，鼻膽管有無脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞。做好床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時查明原因，排除故障。引流有大量的白色絮狀物或泥沙，用慶大和生理鹽水。,鼻膽引流管的護理,3、加強引流物的觀察：量引流量可達4001100mL日性狀深黃色或醬油色引流觀察：置管引流后，患者癥狀可隨膽管下端梗阻解除炎性水腫。膽汁顏色逐漸轉(zhuǎn)淡，膽汁量也逐漸減少，同時腹脹、腹痛、黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則提示梗阻。,并發(fā)癥的護理,惡心、咽痛由于鼻膽管對咽部的刺激，可發(fā)生惡心和咽痛，應消除患者的恐懼心理，必要時可用漱口液漱口，保持咽部衛(wèi)生。,并發(fā)癥的護理,膽管炎主要發(fā)生在引流效果不佳的患者，可取膽汁進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調(diào)整抗生素。,并發(fā)癥的護理,鼻膽管阻塞及脫落及時進行透視或造影檢查。必要時用稀釋的抗生素液沖洗或重新置入。,常見管道的護理,人工氣道腦室引流管胸腔引流管鼻膽管深靜脈置管,1、氣管插管2、氣管切開套管,常選部位,頸叢內(nèi)靜脈鎖骨下深靜脈股內(nèi)深靜脈,固定,透明敷料的操作技巧,無張力的粘帖敷料的缺口對準導管敷料中央始終對準穿刺點捏壓導管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸,常規(guī)消毒穿刺部位，消毒面積10cm2以上待干,先將3L敷貼貼于穿刺點處,再以3M有缺口透明膜對準蝶形翼處固定于皮膚上（蝶行翼正好在3M透明薄膜缺口處）,再將體外深靜脈導管順勢彎成S形(形成壓力緩沖)，用3M無缺口透明薄膜固定于皮膚上,最后注明操作日期、時間、操作者貼于膜,深靜脈置管,常規(guī)維護導管發(fā)生堵塞時，可輕微轉(zhuǎn)動導管反復抽吸如仍抽不出血液多是因為導管內(nèi)血塊栓塞必要時請醫(yī)生用尿激酶行導管內(nèi)溶栓。,封管,脈沖式：推一下停一下，在導管內(nèi)造成小漩渦，加強沖管效果。,封管,正壓封管-邊推邊封,撕透明輔料的方法,用膠帶粘卷起敷料一邊一手固定套管針，另一手由外周至中央水平揭除敷料，動作宜輕柔（尤其是皮膚脆弱的病人）最后將敷料連同套管針一起拔除，用消毒棉球壓迫注射點,小結(jié):,管道按目的分類：供給、排出、監(jiān)測、綜合管道四類