宮腔鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟.ppt

宮腔鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟及術(shù)后注意事項,宮腔鏡檢查VS診斷性刮宮（D陰道分泌物檢查，包括清潔度、霉菌、滴蟲等，必要時取宮頸分泌物進(jìn)行衣原體、支原體、以及淋球菌檢查;常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查;肝腎功能和乙型肝炎表面抗原等多種指標(biāo)的檢查。,4.心理咨詢：,術(shù)前仔細(xì)講解宮腔鏡檢查的過程和宮腔鏡診斷的必要性，以取得患者的理解與配合，可取的觀察結(jié)果滿意和手術(shù)順利完成的效果，甚至減少對麻醉的需求。醫(yī)生的語言是最好的藥物，無創(chuàng)技術(shù)是最好的麻醉。,四、宮腔鏡檢查的時間選擇：,除特殊情況外，宮腔鏡檢查時間的選擇，一般以月經(jīng)凈后5天為宜，對不規(guī)則出血的患者在止血后任何時間都可以檢查。在子宮出血期有必要檢查時，可酌情給予抗生素后進(jìn)行。,五、宮腔鏡檢查的麻醉及鎮(zhèn)痛,1、消炎痛栓：檢查前20分鐘將消炎痛栓50-100mg塞入肛門深處。2、凱扶蘭：于檢查前30分鐘口服凱扶蘭25-50mg。3、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：于兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因5-10ml，或0.5%利多卡因5-10ml，回抽無血后，方可注藥。,4、宮頸管粘膜表面麻醉：用長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管，上達(dá)內(nèi)口水平，保留1分鐘。5、子宮內(nèi)膜噴淋麻醉：將1%利多卡因5ml或0.25%布比卡因8ml通過特制的管腔噴注器噴注于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢查。6、靜脈麻醉：靜脈注入異丙酚或氯胺酮等。,宮腔鏡（硬鏡）,宮腔鏡（硬鏡）,宮腔鏡（軟鏡）,宮腔鏡（軟鏡）,宮腔治療鏡,光源及光纜,膨?qū)m機(jī),數(shù)字電視系統(tǒng),消毒器械盒,設(shè)備,宮腔鏡檢查器械準(zhǔn)備,宮腔鏡檢查的操作方法,六、宮腔鏡檢查的操作方法,1、受術(shù)者于術(shù)前排空膀胱，內(nèi)診確定子宮的位置及大小。如需與B超聯(lián)合檢查，亦可保持膀胱適度充盈。2、取截石位，以0.25%碘伏或0.5%碘伏液常規(guī)消毒外陰，宮頸粘液多且不易去除者，可以2ml注射器吸出，以免妨礙宮腔鏡的視野。,宮腔鏡檢查的操作方法,3、置鏡前務(wù)必排空注水管和鞘套與光學(xué)視管間的空氣，液體膨?qū)m的壓力為13-15KPa，流速200-300ml/min；CO2膨?qū)m壓力為60-80mmHg(10KPa)，流速20-30ml/min。4、盡量應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)操作，包括不放窺器、不夾持宮頸、不擴(kuò)張宮頸，不探宮腔及低壓膨?qū)m等。,1、纖維宮腔鏡的操作技巧：,撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)下于直視下從子宮頸外口頸管宮腔轉(zhuǎn)動鏡體或撥動操縱桿，調(diào)整尖端的方向，順序觀察宮腔：前壁左側(cè)子宮角左側(cè)輸卵管口后壁右側(cè)子宮角右輸卵管口子宮底。檢查完畢，再退出鏡子時再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹易出現(xiàn)診斷錯誤。,纖維宮腔鏡的操作技巧：,如將鏡體向前推入宮腔遇阻時：加大膨?qū)m液的壓力，使纖維鏡的尖端沿著水流方向推進(jìn)，用子宮探針尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸，宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。切勿勉強(qiáng)用力硬把纖維宮腔鏡往前推進(jìn)，否則可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像，在畫面上出現(xiàn)小黑點。,纖維宮腔鏡的操作技巧：,治療性纖維鏡常在診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，或取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時，將使用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。,2、硬性宮腔鏡的操作技巧,主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的宮腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察及宮腔較大、宮內(nèi)病變較大或較復(fù)雜時。,硬性宮腔鏡的操作技巧,光學(xué)視管均為12-30度的斜視鏡片，故鏡體由宮頸推入時，需一邊轉(zhuǎn)動一邊觀察，鏡體插入宮腔內(nèi)以后，需回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察，觀察順序與纖維鏡同。,硬性宮腔鏡的操作技巧,外鞘徑線較大，除長期子宮出血或?qū)m腔內(nèi)有較大的占位病變，其宮頸管較松弛者外，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉，仍可用無創(chuàng)技術(shù)。應(yīng)用治療性硬性宮腔鏡，從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的組織。因外鞘徑線較大，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉。,纖維及硬性宮腔鏡的比較,七、宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,宮腔鏡單純診斷宮內(nèi)病變，不了解粘膜下肌瘤與子宮壁間關(guān)系，B超單純診斷宮壁內(nèi)外病變，不能發(fā)現(xiàn)1-2mm宮內(nèi)占位性病變，不能為粘膜下肌瘤定位。兩者互補(bǔ)，克服了上述缺點，通過一次檢查，可以及時，全面，準(zhǔn)確地了解患者宮內(nèi)，宮壁及盆腔情況，為診斷提供可靠資料。,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,指征：凡有宮腔鏡檢查指征者盆腔包塊，欲了解其與子宮的關(guān)系者決定子宮肌瘤的手術(shù)方式,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,肌瘤：低回聲或等回聲分泌期檢查息肉：強(qiáng)回聲早卵泡期檢查,宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查：,宮內(nèi)病變：子宮畸形、宮腔積血、宮內(nèi)異物宮壁和宮外病變：壁間肌瘤、子宮腺肌瘤、漿膜下肌瘤和附件腫物,宮腔鏡檢查失敗的原因及對策：,宮腔鏡插入困難如因?qū)m頸狹窄，可在B超引導(dǎo)下用Hegar擴(kuò)宮器擴(kuò)張。如子宮曲度太大，擴(kuò)宮亦有困難，可更換纖維宮腔鏡。,宮腔鏡檢查失敗的原因及對策：宮腔內(nèi)有氣泡,可設(shè)法將子宮調(diào)整為后位，或快速前后移動鏡體，將氣泡趕出，宮腔鏡檢查時應(yīng)搶先觀察該部位。,宮腔鏡檢查失敗的原因及對策：宮腔內(nèi)有凝血塊或出血,出血多者可放入宮腔一硬質(zhì)導(dǎo)尿管，快速注入生理鹽水將血塊沖出。如宮口較松，可在鏡體旁放一硬質(zhì)導(dǎo)尿管，以加速膨?qū)m液的循環(huán)，保持視野清晰。有報道稱宮腔噴注腎上腺素以減少出血。,宮腔鏡檢查失敗的原因及對策：視野不清,多為宮口太松，膨?qū)m液外漏，子宮膨脹不全所致，可更換大號宮腔鏡，鉗閉宮頸外口，加大膨?qū)m液的壓力和流速。個別情況，鏡片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解決。,宮腔鏡檢查失敗的原因及對策,宮腔內(nèi)病變?yōu)閮?nèi)膜增生、畸形或粘連，可影響全景和（或）輸卵管開口的觀察。與B超聯(lián)合檢查能有所幫助。快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫，影響觀察效果。患者精神緊張，需麻醉。,宮腔鏡檢查后取內(nèi)膜病檢原則,正常宮腔所見，尤其絕經(jīng)婦女，可不取材一般病變，吸宮或隨機(jī)刮取內(nèi)膜明顯的局灶病變，鏡下活檢或定位取材明顯的彌漫性病變，環(huán)形電極切除全部內(nèi)膜的功能層送檢,十、宮腔鏡檢查后處理：,宮腔鏡檢查后數(shù)日內(nèi)可有微熱，術(shù)后一周內(nèi)少量出血。故術(shù)后禁止性生活兩周，必要時給予抗生素預(yù)防感染，并針對原發(fā)病進(jìn)行處理。,宮頸管,正常宮腔形態(tài),輸卵管開口,修復(fù)期子宮內(nèi)膜,增生期子宮內(nèi)膜,分泌期子宮內(nèi)膜,經(jīng)前及月經(jīng)期子宮內(nèi)膜,纖維宮腔鏡下所見,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）,宮頸那囊,宮頸息肉,子宮正常血管,子宮異常血管,子宮內(nèi)膜病變,子宮內(nèi)膜病變,子宮內(nèi)膜病變,子宮內(nèi)膜局限性增生,子宮內(nèi)膜彌漫增生,子宮內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜異常增生,子宮內(nèi)膜癌,活檢鉗定位活檢,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉,子宮內(nèi)膜息肉,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮中隔,子宮中隔術(shù)后,宮頸粘連,宮腔粘連,宮腔鏡插管通液,宮腔鏡檢查小結(jié),能否做？現(xiàn)在做？年齡婚否、病史、手術(shù)史、查體準(zhǔn)備工作（器械、人員、麻醉？）看什么？（陰道、宮頸、宮腔）像什么？（結(jié)構(gòu)正常/異常？假道的識別，縱隔/粘連？息肉/增生？息肉/肌瘤？）診刮/遍刮/吸宮術(shù)后抗炎、復(fù)診、病理、手術(shù)/非手術(shù)治療？,宮腔鏡檢查小結(jié),熟悉裝備熟練技術(shù)提高識別能力,宮腔鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展,宮腔鏡無創(chuàng)技術(shù)：門診宮腔鏡：See&TreatDaySurgery宮腔鏡人工流產(chǎn)經(jīng)陰道注水腹腔鏡（THL）膀胱鏡,106,生育鏡的基本操作,106,37度生理鹽水/林格氏液200300ml,宮腔鏡子宮異物取出術(shù)（transcervicalresectionofuterineforeignbody，TCRF術(shù)）,TCRF,是用宮腔電切鏡在直視下取出異物組織的手術(shù)。宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異物，定位精確，TCRF術(shù)安全，成功率高，創(chuàng)傷小，是取出宮內(nèi)異物的最佳選擇。,宮內(nèi)節(jié)育器(IUD),在尾絲拉斷，盲視取出困難疑IUD嵌頓，部分IUD斷片宮內(nèi)殘留可逆性輸卵管節(jié)育器深嵌于宮角或殘留時，絕經(jīng)期婦女，絕經(jīng)時間越長，生殖器官萎縮越嚴(yán)重，取IUD的困難程度越大，也易致感染。以上情況均需借助宮腔鏡取出或B超介入下宮腔鏡取出。,器械及方法,一、宮腔治療鏡配有鱷魚嘴鉗、異物鉗等，可在直視下夾取異物二、手術(shù)宮腔鏡。宮腔治療鏡力度不夠，或有嵌頓，則需換,胎骨殘留,大月份人工流產(chǎn)時，有時會發(fā)生胎骨殘留癥狀：異常子宮出血，慢性盆腔痛和繼發(fā)不孕。,胎骨殘留,子宮內(nèi)膜骨化和宮頸管骨化（osseousmetaplasiaoftheuterus）,罕見，子宮內(nèi)膜骨化報道的病例中多數(shù)有流產(chǎn)和胎骨殘留的歷史，少數(shù)病例可解釋為骨性化生，臨床表現(xiàn)包括異常陰道出血或排液，痛經(jīng)，盆腔痛，和繼發(fā)不孕等。通常治療的方法有子宮切除或擴(kuò)刮術(shù)。近來一些病例用宮腔鏡電切術(shù),胚物殘留,過期流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在宮腔內(nèi)癥狀：宮腔粘連，閉經(jīng)或不規(guī)則出血宮腔鏡既可診斷，又可在B超介導(dǎo)下用電切環(huán)將胚物刮出或切除，取出的組織送病理學(xué)檢查,宮頸妊娠,適用于胚胎已死，出血不多，無感染跡象者。因?qū)m頸管不能存留灌流液并使之膨脹，故不能像處理宮腔出血那樣便于止血，有大量活動出血皆應(yīng)視為本術(shù)的禁忌證。,宮頸妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,可能與剖宮術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。位于瘢痕處妊娠應(yīng)按異位妊娠處理。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在充分術(shù)前準(zhǔn)備下行刮宮術(shù)，?？梢鸫罅砍鲅?，需行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，甚至子宮切除。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)展有兩種可能性，其一是胚物向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展，其二是胚物向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，后者可行宮腔鏡手術(shù)。在宮腔鏡直視下切除可作為一種手術(shù)治療選擇，其預(yù)后好，并保留生育能力。,手術(shù)縫合線,剖宮產(chǎn)時留下的絲線宮腔鏡檢查可于宮頸內(nèi)口處看到殘留的絲線頭或絲線結(jié)，可引起子宮內(nèi)膜出血或發(fā)炎，宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗抓取出，或用環(huán)形電極將殘留的絲線頭或絲線結(jié)帶入鏡鞘內(nèi)夾出。,斷裂的宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿,在取出宮頸擴(kuò)張棒或海藻桿時，有時會斷裂在宮頸內(nèi)，進(jìn)而掉入宮腔內(nèi)?？稍趯m腔鏡下定位，