慢性上尿路梗阻解除后腎功能的恢復(fù)能力(綜述).ppt

慢性上尿路梗阻解除后腎功能的恢復(fù)能力（綜述）AA.Shokeiretal:BJU1999.83,1117,前言,上尿路梗阻是許多泌尿系統(tǒng)疾患的最終結(jié)果。除了一些輸尿管結(jié)石和醫(yī)源性原因，一般梗阻都是慢性和不全性的。精確判斷腎功能的恢復(fù)能力對于泌尿外科醫(yī)生來說非常重要。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間,單側(cè)腎解除梗阻后腎功能的恢復(fù)程度與梗阻時(shí)間密切相關(guān)。狗在單側(cè)腎完全梗阻40天后，腎功能幾乎不能恢復(fù)，但人類的情況尚不知道。有臨床病例報(bào)道在完全梗阻150天后腎功能仍恢復(fù)。動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù)無法與臨床病例相提并論。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,對側(cè)腎功能（1）,過去對抗平衡的理論認(rèn)為一旦對側(cè)健腎充分代償增大后，患腎功能在解除梗阻后很難恢復(fù)。患腎積水萎縮在6個(gè)月左右完成，同時(shí)健腎的代償性增大在46周即可完成。,對側(cè)腎功能（2）,但這種理論目前受到挑戰(zhàn)，在動(dòng)物和人體的研究均表明不論健腎代償增大與否，一些功能很差的腎都可恢復(fù)。尤其在對側(cè)腎功能受損或切除的情況下患腎的恢復(fù)更顯著。,對側(cè)腎功能（3）,Schirmeretal：當(dāng)一側(cè)腎完全梗阻2周后，氧的消耗量下降到正常的30。如果此時(shí)解除梗阻，氧耗量可恢復(fù)到正常的70。如果此時(shí)對側(cè)腎出現(xiàn)梗阻，氧耗量可恢復(fù)到正常的87。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,年齡（1）,動(dòng)物（鼠）試驗(yàn)表明年齡是影響腎梗阻后腎功能損害的重要因素。Provoostetal：未成年的腎在梗阻后較成年的腎更易受損。進(jìn)一步的大量試驗(yàn)證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Josephsonetal：新生小鼠腎不完全梗阻后腎功能的損害較斷奶后和青春期的小鼠更重。在小鼠中先天性的腎積水不一定伴有腎功能的損害。,年齡（2）,一般認(rèn)為兒童腎功能恢復(fù)的潛能較好。KoffCompbell：對45例新生兒腎積水的研究表明即使最嚴(yán)重的腎功能損害也有良好的恢復(fù)能力。PAssiouny：10例新生兒伴有可觸及的腎積水，GFR10（理論認(rèn)為是不可恢復(fù)的），解除梗阻后腎功能恢復(fù)良好。但也有相反的研究認(rèn)為GFR10的腎重建術(shù)后長期隨訪功能不能恢復(fù)，不可避免地再次手術(shù)切除腎臟。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,腎盂淋巴管返流,有假說提出腎盂淋巴管返流可保護(hù)腎功能。腎盂尿通過淋巴管重吸收可代替腎小球的濾過功能。單獨(dú)結(jié)扎淋巴管，腎小管不會(huì)出現(xiàn)壞死，但如果同時(shí)結(jié)扎淋巴管和輸尿管，腎就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的損害甚至壞死，而且在幾天而不是幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)發(fā)生。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,輸尿管和腎盂的順應(yīng)性,如果輸尿管腎盂順應(yīng)性良好，可減緩壓力，保護(hù)腎功能。如果輸尿管腎盂順應(yīng)性較差，特別是腎內(nèi)型腎盂，腎盞明顯擴(kuò)張，腎皮質(zhì)萎縮。,影響腎功能恢復(fù)的因素,梗阻持續(xù)的時(shí)間對側(cè)腎的功能年齡腎盂淋巴返流輸尿管和腎盂的順應(yīng)性其它因素,其它因素,感染藥物或腎毒性的物質(zhì)兒童腎發(fā)育不良,預(yù)測腎功能恢復(fù)能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術(shù)探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實(shí)質(zhì)體積測定腎功能儲(chǔ)備,IVU和B超,IVU不能用于判斷腎功能的恢復(fù)能力，不論成人或兒童許多IVU不顯影的腎臟在解除梗阻后腎功能恢復(fù)良好。B超通過測量腎實(shí)質(zhì)的厚度可很好地評估腎損害的程度。B超可診斷腎實(shí)質(zhì)的病變。B超對于兒童可估計(jì)腎功能恢復(fù)的潛能，能明確顯示腎停止發(fā)育或發(fā)育減緩。,預(yù)測腎功能恢復(fù)能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術(shù)探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實(shí)質(zhì)體積測定腎功能儲(chǔ)備,腎核素顯像（1）,常用的包括99mTc-DTPA、131I-OIH和99mTc-DMSA。它們被腎不同的部位吸收，反映不同的功能。99mTc-DTPA腎小球?yàn)V過GFR131I-OIH腎小球?yàn)V過和腎小管分泌反映腎的血流優(yōu)于GFR99mTc-DMSA聚集于近端小管的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)腎皮質(zhì)的功能,腎核素顯像（2）,梗阻早期，腎小管功能變化較少，131I-OIH和99mTc-DMSA可反映腎功能減低的情況。梗阻進(jìn)展期，腎小管功能受損嚴(yán)重，99mTc-DTPA可反映腎功能的情況。在IVU、131I-OIH和99mTc-DMSA都不顯影的情況下，99mTc-DTPA可反映剩余的腎功能。99mTc-MAG3代替131I-OIH，更準(zhǔn)確的評估腎功能的恢復(fù)能力。,腎核素顯像（3）,GFR或腎血流10，腎功能恢復(fù)的可能性較大。但對于兒童腎核素顯像往往出現(xiàn)錯(cuò)誤的判斷，需要進(jìn)一步的研究。,預(yù)測腎功能恢復(fù)能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術(shù)探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實(shí)質(zhì)體積測定腎功能儲(chǔ)備,腎造瘺（1）,術(shù)前腎造瘺可提供腎功能恢復(fù)能力的信息。Ransleyetal：患PUJ狹窄的新生兒，腎功能均較差，行腎造瘺后3周，99mTc-DTPA10%腎盂成型術(shù)切除13的病人腎功能有相當(dāng)?shù)幕謴?fù)。作者推薦如果沒有引流就不能切除腎臟。此后作者又改變了觀點(diǎn)：99mTc-MAG310即可腎切除。,腎造瘺（2）,Cronan：腎造瘺后腎功能充分恢復(fù)到新的基線需要8周的時(shí)間。對于腎功能較差的新生兒不推薦造瘺，因?yàn)椴僮骼щy、容易感染、腎盂的退縮、腎臟的損害、增加腎盂成型術(shù)的難度和并發(fā)癥。,預(yù)測腎功能恢復(fù)能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術(shù)探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實(shí)質(zhì)體積測定腎功能儲(chǔ)備,手術(shù)探查,Bassiouny：10例患PUJ狹窄99mTc-DTPA1cm被認(rèn)為是腎功能恢復(fù)良好的指標(biāo)。但積水腎的皮質(zhì)厚度是不規(guī)則的，測量一點(diǎn)或多點(diǎn)不能反映真實(shí)情況。應(yīng)用超聲、CT、MR測量整個(gè)腎實(shí)質(zhì)的體積更準(zhǔn)確。手術(shù)前的腎穿刺活檢和腎實(shí)質(zhì)體積測量，即能定性又能定量預(yù)測腎功能的恢復(fù)能力。,預(yù)測腎功能恢復(fù)能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術(shù)探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實(shí)質(zhì)體積測定腎功能儲(chǔ)備,腎功能儲(chǔ)備,通過利尿藥、多巴胺或氨基酸測量腎功能的儲(chǔ)備。但與腎功能恢復(fù)能力的關(guān)系尚不能確定。,結(jié)論,IVU不能反映腎功能的恢復(fù)能力。一般認(rèn)為99mTc-DTP