產(chǎn)科工作制度.doc

_一、婦產(chǎn)科相關(guān)制度1. 產(chǎn)科工作制度2. 產(chǎn)房工作制度3. 母嬰同室護理工作制度4. 高危新生兒轉(zhuǎn)送制度5. 高危妊娠管理制度6. 產(chǎn)科待產(chǎn)室工作制度7. 產(chǎn)科分娩室工作制度8. 嬰兒沐浴室制度9. 產(chǎn)兒科醫(yī)師雙查房制度及兒科醫(yī)師進入產(chǎn)房手術(shù)室制度10. 孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒監(jiān)測管理報告制度11. 孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報告及評審制度12. 產(chǎn)房消毒隔離制度13. 產(chǎn)科安全管理制度14. 產(chǎn)科急救管理制度15. 終止妊娠管理制度16. 棄嬰處理制度17. 胎兒性別鑒定管理制度18. 新生兒搶救制度19. 新生兒安全制度20. 出生醫(yī)學(xué)證明管理制度21. 產(chǎn)后訪視工作制度22. 高危孕產(chǎn)婦篩查制度23. 高危孕產(chǎn)婦管理制度24 婦幼信息資料報告制度25. 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒死亡病例討論制度 首診負責(zé)制度一、首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。二、門診患者掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責(zé)的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。三、如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。四、首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。六、各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時限1、主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院1周內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。2、主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房。3、住院醫(yī)師查房 對所管患者要全面負責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權(quán)利。4、查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，不說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內(nèi)容要求1、科主任、主任醫(yī)師查房內(nèi)容 解決疑難病例的診斷和治療，審查對新入院、疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準備情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房內(nèi)容 要求對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房內(nèi)容 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記（特級以紅三角、一級以藍三角標記、二、三級不作標記）1.特級護理（1）適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（2）護理內(nèi)容：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥情況；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施護理安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。2.一級護理：（1）適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （2）護理內(nèi)容：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解病人反應(yīng)；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施護理安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級護理：（1）適用對象；病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）護理內(nèi)容：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化：根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和護理安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.三級護理：（1）適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者；（2）護理內(nèi)容：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥情況，觀察、了解患者反應(yīng)；正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。疑難病例討論制度 1疑難病例（入院2周仍診斷不明，或治療效果不佳的病人），由科主任或經(jīng)治醫(yī)生主持召開討論會，相關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參加。通過討論，盡早明確診斷，及時提出有效、合理的治療方案。 2疑難病例討論要有完整記錄，記錄在病歷和疑難病例討論記錄本中，整理后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括： 2.1 討論時間、地點，主持人、參加者姓名、職務(wù)（職稱）； 2.2 病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、討論目的； 2.3 參加人員發(fā)言記要； 2.4 主持人總結(jié)意見。 死亡病例討論制度一、死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進行，由該科主任主持，相關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參加。對于所有特殊及意外死亡病例，都要及時單獨討論并限24小時內(nèi)完成，同時報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論的目的是分析死亡原因，吸取診斷治療過程的經(jīng)驗教訓(xùn)。三、死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷（另立專頁，在頂行適中位置表明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中，整理后由經(jīng)治醫(yī)生、科主任簽字。內(nèi)容包括： 1、討論時間、地點，主持人、參加者姓名、職務(wù)（職稱）； 2、病人姓名、年齡、住院號、科別、入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷包括尸檢和病理診斷； 3、參加人員發(fā)言紀要； 4、主持人總結(jié)意見。危重病人搶救制度1.重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3.參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。 4.參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6.安排專門人員及時向病員家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。7.需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。 8.不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 10.各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。會診制度一、凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要他科協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請會診。二、申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，申請醫(yī)師應(yīng)在會診醫(yī)師到達前做好充分準備（病歷資料、所需檢查器械）。三、會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力的高年資醫(yī)師擔(dān)任。進修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)醫(yī)師不得獨自承擔(dān)會診任務(wù)。如遇會診醫(yī)師仍無法解決的疑難問題，會診醫(yī)師應(yīng)及時向本科上級醫(yī)師匯報，并邀請前往會診。四、會診種類與實施辦法（一）普通會診1 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任簽字同意后，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單送應(yīng)邀科室。2 院內(nèi)會診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專業(yè)較多時可申請院內(nèi)會診。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時間并在會診單上簽字后送有關(guān)科室，同時報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時報告分管院長并視情況派人參加。3 門診會診：由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出會診申請并與會診科室聯(lián)系。病員到相應(yīng)門診科室就診時，應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重，病員無法行動時，首診科室可用電話通知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會診，不得推諉。4 院外會診（1）請外院會診：經(jīng)院內(nèi)會診后無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請?？漆t(yī)院會診的病例可申請外院會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組負責(zé)人簽字后上報醫(yī)務(wù)科。經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會診專家和時間后通知申請科室。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時間與院總值班）電話聯(lián)系，再補辦會診手續(xù)。（2）外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主任以上醫(yī)師前往，任何人不得私自外出會診。點名會診時盡可能安排受邀醫(yī)師前往，如遇特殊情況（如受邀者出差、生病等）無法前去時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情另行指派并向邀請醫(yī)院解釋說明。 （二）急會診1 科間急會診：在治療或搶救急、危、重癥病人時，遇必須立即經(jīng)會診解決的緊急、疑難問題時可申請。應(yīng)在會診單上方注明“急”字樣，送單同時電話通知受邀科室。2 全院急會診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救需要多科會診時可用電話通知相關(guān)科室主任，受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或派主治以上醫(yī)師迅速前往。申請科室還應(yīng)根據(jù)實際情況報告醫(yī)務(wù)科、院總值班等上級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮工作。五. 會診時限普通科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成；急會診應(yīng)小于10分鐘到場；醫(yī)務(wù)科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)科安排時間為準。六. 會診記錄（含會診意見）書寫規(guī)定會診記錄包括申請會診記錄（會診申請單）和會診意見記錄。（一）申請會診記錄（會診申請單）1 應(yīng)寫明患者病情和診療情況（簡要病史、體征、有關(guān)實驗室和器械檢查資料、擬診疾?。?、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名等。科間會診應(yīng)簡明扼要，院外會診應(yīng)詳細記錄。2 緊急會診應(yīng)在會診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。3 申請會診記錄（會診申請單）由住院醫(yī)師負責(zé)填寫，也可由實習(xí)醫(yī)師填寫。上級醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。（二）會診意見記錄1 由會診醫(yī)師負責(zé)書寫。集體會診由參加會診醫(yī)師分別書寫并簽名，主管醫(yī)師負責(zé)匯總會診意見，上級醫(yī)師簽審。2 會診意見記錄應(yīng)包含會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。3 會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。附件一： 關(guān)于會診制度的補充規(guī)定 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令，現(xiàn)將醫(yī)師外出會診的相關(guān)規(guī)定重申如下：一、任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，不得擅自外出會診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請院外專家來院會診、手術(shù)。二、會診工作班內(nèi)時間由醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)系；班外時間及節(jié)假日由院總值班負責(zé)聯(lián)系，值班人員應(yīng)于班內(nèi)時間將會診情況盡快報醫(yī)務(wù)科。三、請省內(nèi)專家會診：經(jīng)治科需向患者及家屬說明會診的目的、費用，征得其同意并簽字后（在病程記錄中注明），由主管醫(yī)師認真填寫會診申請單，經(jīng)專業(yè)組主任（副主任）簽字同意后，送住院處記帳后交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)系。四、請省外專家會診：應(yīng)認真填寫會診申請單和危重、搶救、疑難手術(shù)病報告表，經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)系。五、會診后需請外院專家在會診單上記錄并簽字。六、外出會診：1、外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可外出會診。2、外出會診的醫(yī)師必須在2個工作日內(nèi)，將外出會診的有關(guān)情況報告科室主任及醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)因各種原因難以勝任會診工作的，應(yīng)及時如實告知邀請醫(yī)院并中斷會診。4、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5、醫(yī)師外出會診違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定的，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條處理。附件二：四川省衛(wèi)生廳關(guān)于加強病人轉(zhuǎn)院工作管理的通知各市（州）衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位： 為進一步規(guī)范病人轉(zhuǎn)院工作，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)對加強病人轉(zhuǎn)院工作管理提出如下意見，請遵照執(zhí)行。 一、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強對病人轉(zhuǎn)院工作的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度，建立健全病人轉(zhuǎn)院工作的規(guī)章制度，進一步規(guī)范轉(zhuǎn)院工作，確保轉(zhuǎn)院工作的順利實施。 二、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷。 三、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)出醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作；轉(zhuǎn)入醫(yī)院不得拒收、拒治病人。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。 四、醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如實記入各自病歷。 五、病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實記入病歷。 六、各級衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管，將醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院工作情況作為“醫(yī)療質(zhì)量管理年”一項重要內(nèi)容加強督察、評估。對違反衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和本“通知”要求違規(guī)轉(zhuǎn)院，但未造成后果的，要責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)限期改正，并予以通報批評；造成后果的或以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人的，要依法依紀予以嚴肅處理，并按醫(yī)療機構(gòu)評審辦法規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)摘牌整改，追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員責(zé)任。二OO五年七月六日精品資料手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 3、丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 4、丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 具體各類手術(shù)的分類標準見“醫(yī)院手術(shù)分級目錄”。 二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師 (取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè)后工作三年內(nèi)、專科工作五年內(nèi)) 。2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘為主治醫(yī)師 （低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上）。3、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格并被聘為副主任醫(yī)師 （低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位3年以上）。4、主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格并被聘為主任醫(yī)師。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展丙類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。8、科主任有權(quán)限制各級醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴大各級醫(yī)生的手術(shù)范圍。 四、手術(shù)審批權(quán)限 1、常規(guī)手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)的副科主任或主任（副主任）醫(yī)師審批。2、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。3、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報分管院長。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞等特殊人士； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，大中手術(shù)（甲類、乙類手術(shù)）、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 2、術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，邀請麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、病區(qū)護士及相關(guān)人員參加。新開展手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負責(zé)人參加，各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。3術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準備、麻醉方式、術(shù)后觀察事項、護理要點等。 4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。、5、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任或主持者制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于術(shù)前討論記錄本及病歷中（包括主持人、參加討論者的姓名、職務(wù)、職稱、討論日期、記錄者簽名等）。 查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一名人員工作時要重做1次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、供應(yīng)室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫規(guī)范和管理制度病歷書寫制度 一、總則 1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。 2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴肅對待，認真書寫。 3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。4、病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準確以及完整的原則5、本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。 二、病歷書寫基本要求 1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、四川省住院病歷質(zhì)量評分標準中有關(guān)質(zhì)量要求進行書寫。 2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆，嚴禁用鉛筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 3、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴格按照校對符號及其用法國家標準中的要求進行修改，并簽署全名。 4、病歷內(nèi)容規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。 5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。 6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號。 8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按ICD一10和1CD一9一CM3手術(shù)分類的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個別尚無正式譯名者除外)。 9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時刻(X時X分)。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認；實習(xí)或進修醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。 10、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 11、同一事件時間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致)。 三、門診病歷書寫要求 l、門診病歷由病員填寫好一般項目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。 2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參考。如患者拒絕作必要檢查時，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。 3、舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。 4、舊病復(fù)診時，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。 5、門診患者需要住院進一步診治時，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。 四、急診病歷書寫要求 1、急診患者由首診醫(yī)師負責(zé)書寫急診病歷。 2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護送人的姓名及單位。 3、請他科會診時，應(yīng)記錄請他科會診的時間，會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時間和提出的診治意見。 4、病歷記錄包括： 1)急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。 2)向家屬交待病情及家屬的意見。 3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。 5、搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷6、急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。 7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時患者的情況和時間。 8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。 9、急診科需妥善保存急診病歷。 五、住院病歷書寫要求 (一)書寫時間和審閱要求 1、新入院患者由進修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷書寫。 2、對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。 3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。 5、見習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病房無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責(zé)修改、補充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師(畢業(yè)工作兩年內(nèi))書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。 6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責(zé)審閱。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時完成接收記錄。9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在ICU治療24小時以上患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。 (二)病程記錄書寫要求 1、凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。 2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。 3、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括： 1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。 3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。 4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。 5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。 7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。 8)患者以及其委托人(法定代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(法定代理人)的簽字。 9)患者死亡后，其委托人(法定代理人)拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 10)與患者委托人(法定代理人)交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。 13)自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。 4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。 5、上級醫(yī)師查房后24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。 6、凡實習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字。 7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 8、大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。 9、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。 10、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。 11、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。 (四)護理記錄書寫要求 護理記錄按四川省護理文件書寫書寫規(guī)范要求進行書寫(五)檢驗和檢查報告單書寫要求 1、各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。 2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。 3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參考值。 4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。 5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。 7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。 8、進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。 9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。 、病歷管理制度 (一)病歷保管管理 1、患者住院期間，病歷由病房負責(zé)保管。 2、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管。 3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負責(zé)保管。 4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負責(zé)保管。 5、病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。 6、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴密保護措施，嚴防病案丟失。 7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告?zhèn)浒浮?、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。 (二)病歷歸檔管理 1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。 2、病案室收集人員到病房收集歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認真清理核對后當(dāng)面簽收。 4、各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。 5、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。 (三)病歷查閱管理 1、病歷查閱按“病案借閱制度”執(zhí)行。(四)病歷復(fù)印管理 病歷復(fù)印應(yīng)嚴格按照病歷復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行。 (五)病歷質(zhì)量管理 1、病歷質(zhì)量必須符合四川省住院病歷質(zhì)量評分標準、四川省急診觀察記錄質(zhì)量評分標準、四川省急診病歷質(zhì)量評分標準、四川省門診病歷質(zhì)量評分標準中有關(guān)的質(zhì)量要求。 2、醫(yī)院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進行全面質(zhì)量控制管理工作。 3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)療質(zhì)量考核辦法”相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (六)法律責(zé)任 出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任： 1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。 2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。 3、搶奪病歷者。 4、遺失病歷者。關(guān)于我們| 法律聲明| 網(wǎng)站動態(tài)| 網(wǎng)友建議| 網(wǎng)站導(dǎo)航| 網(wǎng)站幫助| 網(wǎng)站評論匯編| 網(wǎng)站留言匯編| 政府網(wǎng)站簡報| 數(shù)據(jù)統(tǒng)計| 附： 病歷書寫基本規(guī)范（2010）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果