本抗心絞痛藥.ppt

1,第二十二章,抗心絞痛藥,2,前瞻思考？,遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么辦？,3,3,講授內(nèi)容：概述抗心絞痛藥的作用方式與分類(lèi)常用的抗心絞痛藥,【內(nèi)容提要】,4,了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機(jī)制。,掌握硝酸酯類(lèi)、受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、臨床運(yùn)用和不良反應(yīng)（重點(diǎn)）,掌握各類(lèi)抗心絞痛藥物合用的理論依據(jù)（難點(diǎn)）,【學(xué)習(xí)要點(diǎn)】,5,第一節(jié),概述,6,冠心病分型(WHO1979)一、無(wú)癥狀性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停),7,【冠心病的生理變化】,冠狀動(dòng)脈：,-粥樣硬化、狹窄或部分閉塞、引起供血障礙。,血液：,-凝血功能增強(qiáng)，血栓形成。,8,9,【發(fā)病率和死亡率】部分國(guó)家冠心病的發(fā)病率和死亡率,死亡率41.231.529.632.351,發(fā)病率95.163.554.265.9106,國(guó)家英國(guó)美國(guó)加拿大澳大利亞中國(guó),10,【心絞痛-臨床特征】疼痛性狀：陣發(fā)性、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，并向心前區(qū)或左上肢放射。持續(xù)時(shí)間：大多持續(xù)23分鐘，15min者少見(jiàn)。,11,第一節(jié)概述,心肌收縮力,心率,心室壁張力,耗氧,動(dòng)靜脈血氧分壓差,血液粘滯度,冠脈血流量,心室內(nèi)壓,心室容積,心動(dòng)周期,灌注壓,冠脈口徑,供氧,【心絞痛發(fā)病機(jī)制】,12,心肌供氧與心肌耗氧平衡失調(diào)心肌暫時(shí)性缺血缺氧代謝產(chǎn)物聚積刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢引起疼痛,【心絞痛發(fā)病機(jī)制】,13,世界衛(wèi)生組織的分型（1979）：1.勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）,【心絞痛分型】,穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）初發(fā)型心絞痛（recentonsetanginapectoris）惡化型心絞痛（acceleratedanginapectoris）,2.自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）,臥位型心絞痛（anginadecubitus）變異型心絞痛（variantanginapectoris）梗死后心絞痛（postinfarctionanginapectoris）中間綜合癥（intermediatesyndrome）,3.混合型心絞痛,14,1、勞累型心絞痛特點(diǎn)：勞累、激動(dòng)誘發(fā)；心率，收縮力，心肌耗氧；休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。,15,2、自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛休息或熟睡時(shí)發(fā)生；硝酯甘油不易緩解。變異型心絞痛冠脈痙攣所致；硝酯甘油不易緩解。,16,3.混合型心絞痛特點(diǎn)：休息、稍費(fèi)力時(shí)均可發(fā)生。胸痛劇烈、持久、可轉(zhuǎn)為心肌梗死。是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)。,17,現(xiàn)臨床使用的分型(Brauwald分型)：1.穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapecroris)2.不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris)3.變異型心絞痛(variantanginapectoris),18,定義誘因特點(diǎn)：,在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而誘發(fā)的心絞痛。,體力活動(dòng)（最直接的原因）、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等。,陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類(lèi)藥物后消失。,1.穩(wěn)定型心絞痛,19,穩(wěn)定型心絞痛,20,定義誘因特點(diǎn)：,冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變。(如：斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠脈痙攣),可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不緩解。,疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛)。在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見(jiàn)。,2.不穩(wěn)定型心絞痛,21,不穩(wěn)定型心絞痛,22,定義誘因特點(diǎn)：,主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小。其發(fā)生與心肌需氧量增加無(wú)關(guān)。,無(wú)明確的誘發(fā)因素。,在安靜時(shí)發(fā)作，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類(lèi)型。能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。,3.變異型心絞痛,23,變異型心絞痛,24,冠狀動(dòng)脈痙攣處,25,【心絞痛的治療】,1.飲食治療2.藥物治療3.介入治療4.手術(shù)治療,26,冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù),27,28,主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),29,30,31,抗心絞痛藥作用方式,舒張動(dòng)、靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，心率耗氧,抗血小板，抗血栓形成。,第二節(jié)抗心絞痛藥的作用方式與分類(lèi),32,抗心絞痛藥物分類(lèi)：,1.硝酸酯類(lèi)：,硝酸甘油（nitroglycerin）,2.-受體阻斷藥：,普萘洛爾（propranolol）,3.鈣通道阻滯藥：,硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verepamil）地爾硫卓（diltiazem）,33,第三節(jié)常用的抗心絞痛藥,硝酸甘油,硝酸異山梨酯（消心痛）,硝酸戊四醇酯,一、硝酸酯類(lèi),34,諾貝爾,1864年合成，為炸藥成分，1879年首次報(bào)道硝酸甘油可用于心絞痛的治療。,35,舌下含服極易由口腔粘膜吸收，生物利用度達(dá)80%。,硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過(guò)程】吸收口服因受“首關(guān)效應(yīng)”的影響，生物利用度僅8%。,該藥因脂溶性強(qiáng)，也可經(jīng)皮膚吸收，慢且持久。,36,【藥理作用】,基本作用：松弛各種平滑肌。對(duì)血管平滑肌最為明顯，能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，尤其是靜脈。對(duì)胃腸道、膽道、支氣管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。沒(méi)有治療價(jià)值。,37,37,硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制？,?,38,擴(kuò)張靜脈(容量血管),心室壁壓力心室容積回心血量,前負(fù)荷,擴(kuò)張小動(dòng)脈(阻力血管),心室壁張力心肌射血阻力外周阻力,后負(fù)荷,耗氧,1.舒張外周血管，降低心肌耗氧量,39,選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管和輸送血管而對(duì)阻力血管的舒張作用較弱；,開(kāi)放側(cè)支循環(huán)；,阻力差，增加缺血區(qū)血供。,2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血流量,Why？,40,非缺血區(qū),缺血區(qū),心肌局部缺血時(shí),給硝酸甘油后,非缺血區(qū),缺血區(qū),輸送血管,阻力血管,41,原因：擴(kuò)張靜脈血管，回心血量，心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，室壁張力；降低左心室充盈壓促使血流從心外膜流向心內(nèi)膜。,3.降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血,42,4.保護(hù)缺血心肌，減輕缺血損傷原因：NO內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽增加，直接保護(hù)心肌。注意：治療矛盾。,43,(治療矛盾),【治療矛盾】,硝酸甘油-缺點(diǎn)：心率，心肌收縮力,44,血管舒張因子,硝酸酯類(lèi)藥物,GC,GTP三磷酸鳥(niǎo)苷,CGMP,激動(dòng)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,NO,舒張血管,【舒張血管作用機(jī)制】,激活蛋白激酶PKG,Ca2+,45,1.心絞痛用于各型心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定型心絞痛及預(yù)防發(fā)作（首選），與受體阻斷藥合用能提高療效。,2.急性心肌梗塞及早小劑量、短時(shí)間靜脈注射給藥。,3.心功能不全降低心臟前、后負(fù)荷。要配合強(qiáng)心苷和利尿藥。,【臨床應(yīng)用】,46,【不良反應(yīng)及耐受性】,1.血管舒張反應(yīng),搏動(dòng)性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率加快（加重病情）。,注：不能立位給藥；不宜臥位給藥；宜坐位或半臥位給藥；,47,2.高鐵血紅蛋白癥,硝酸酯類(lèi)是氧化劑，超大劑量時(shí)Hb(Fe2+Fe3+)攜帶O2的能力病人出現(xiàn)紫紺、嘔吐；,必要時(shí)給予亞甲藍(lán)（美藍(lán)）靜脈注射。,48,3.快速耐受性連續(xù)用藥1-2周左右可產(chǎn)生，但停藥1-2周后耐受性可消失。機(jī)制：可能與體內(nèi)-SH耗竭有關(guān)。,49,4.其他：,硝酸甘油須避光、密閉保存，一般保存時(shí)間3-6個(gè)月。如在含服時(shí)舌下無(wú)燒灼感，頭不發(fā)脹，可能藥物已失效，應(yīng)予更換。,50,【口訣】,舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。,硝酸甘油,51,硝酸異山梨酯（消心痛）,與硝酸甘油機(jī)制和作用相似，但作用較弱、較慢、較持久。,其代謝產(chǎn)物仍具有擴(kuò)張血管和抗心絞痛作用。個(gè)體差異大。,主要用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗塞后心衰的長(zhǎng)期治療。,52,二、受體阻斷藥,代表藥物：普萘洛爾噻嗎洛爾美托洛爾醋丁洛爾吲哚洛爾阿替洛爾,53,抑制心肌收縮力,射血時(shí)間,耗氧量,綜合來(lái)看，心肌耗氧是減少。,阻斷心肌受體，心率，心肌收縮力，耗氧量。,心室容積,1.降低心肌耗氧量,【藥理作用】,受體阻斷藥-缺點(diǎn)：心室容積，射血時(shí)間,54,2.改善缺血區(qū)供血,阻斷受體，心率，舒張期，冠脈灌注時(shí)間，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜。,開(kāi)放側(cè)支循環(huán)；,阻力差，增加缺血區(qū)血供。,55,3.改善心肌代謝,抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸含量；,促進(jìn)氧從血紅蛋白上解離下來(lái)，而增加全身組織包括心肌的供氧。,56,【臨床應(yīng)用】適用于對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)伴有高血壓或心律失常患者尤為適用。,變異型心絞痛不宜應(yīng)用。？治療心梗（慎用）。,（阻斷后，占優(yōu)，冠脈收縮。）,57,【應(yīng)用注意】,普萘洛爾個(gè)體差異較大，宜從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量；,停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,突然停藥可致心絞痛，加劇和誘發(fā)心肌梗死；,對(duì)心功能不全、支氣管哮喘及心動(dòng)過(guò)緩者不宜應(yīng)用。長(zhǎng)期使用可使血脂升高，血脂異?；颊呓谩?58,58,受體阻斷藥與硝酸酯類(lèi)是否能合用？,?,59,受體阻斷藥與硝酸酯類(lèi)合用,優(yōu)點(diǎn)：,協(xié)同降低耗氧量，提高療效協(xié)同作用。,受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類(lèi)的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。,硝酸酯類(lèi)縮小受體阻斷藥引起的心室容積增大、射血時(shí)間延長(zhǎng)。,60,【小結(jié)】,61,硝苯地平、維拉帕米地爾硫卓、氨氯地平【藥理作用及機(jī)制】1.降低心肌耗氧量：通過(guò)阻滯鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，心肌收縮力，耗氧量。通過(guò)阻滯慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)的4相Ca2+內(nèi)流自律性心率使心肌耗氧量。,三、鈣通道阻滯藥,62,2.舒張冠狀血管：,擴(kuò)張輸送血管，顯著解除痙攣的作用，從而增加缺血區(qū)的血液灌注。,增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。,63,3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：,心肌缺血時(shí)：,胞內(nèi)Ca2+積聚，特別是線粒體內(nèi)Ca2+超負(fù)荷從而失去氧化磷酸化的能力促使細(xì)胞死亡；,鈣通道阻滯藥：,通過(guò)阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2+超負(fù)荷從而保護(hù)心肌細(xì)胞，避免壞死。,64,4.抑制血小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和聚集、冠狀動(dòng)脈血流減少。阻滯Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板聚集。,65,【臨床應(yīng)用】,變異型心絞痛（首選）。缺血伴支氣管哮喘患者（松弛支氣管平滑肌）,合用受體阻斷藥，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)；,66,【常用抗心絞痛藥的比較】,硝酸酯類(lèi)受體阻斷藥鈣拮抗藥血壓下降下降下降心肌收縮力增加降低降低心率加快減慢減慢（有反射性反應(yīng)）心臟體積縮小增大()心室內(nèi)壓力降低增加降低心內(nèi)膜下供血增加增加增加灌注時(shí)間縮短增加增加射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)()總血管阻力降低增加降低側(cè)支血流增加增加增加,67,67,受體阻斷藥與硝苯地平是否能合用？,?,68,受體阻斷藥與硝苯地平合用,優(yōu)點(diǎn)：,協(xié)同降低耗氧量，提高療效協(xié)同作用,受體阻斷藥可對(duì)抗鈣通道阻滯藥引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。,硝苯地平可抵消受體阻斷藥的收縮血管作用。,69,【心絞痛的用藥原則】,1、迅速救治急性發(fā)作，防止心肌梗死。2、長(zhǎng)期用藥防治：硝酸甘油：各型心絞痛硝苯地平：各型心絞痛，變異型療效好普萘洛爾：主要用于穩(wěn)定型，禁用于變異型3、合理配伍，提高療效硝酸酯類(lèi)(硝酸甘油)受體阻斷藥(普萘洛爾)受體阻斷藥(普萘洛爾)鈣通道阻滯藥(氨氯地平),70,【思考題?】,1.抗心絞痛藥分為哪幾類(lèi)?各類(lèi)舉一個(gè)代表藥物并說(shuō)明其作用機(jī)制,2.簡(jiǎn)述硝酸酯類(lèi)與普萘落爾聯(lián)合應(yīng)用抗心絞痛的作用基礎(chǔ)？,3.簡(jiǎn)述受體阻斷藥抗心絞痛的機(jī)制及不利因素?,71,【習(xí)題】,1.下列硝酸甘油擴(kuò)張血管最弱的是：A小動(dòng)脈B小靜脈C冠狀動(dòng)脈的輸送血管D冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血管E冠狀動(dòng)脈的阻力血管2.不用于變異型心絞痛的藥物是：A硝酸甘油B硝苯地平C普萘洛爾D維拉帕米E硝酸異山梨酯,72,3.下列不屬于硝酸甘油的不良反應(yīng)項(xiàng)是：A心率加快B搏動(dòng)性頭疼C體位性低血壓D升高眼內(nèi)壓E支氣管哮喘4.常用于防治心絞痛急性發(fā)作的藥物是：A硝酸甘油B普萘洛爾C美托洛爾D硝普鈉E硝苯地平,73,5.穩(wěn)定型心絞痛的首選治療藥是A受體阻