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直腸肛管疾病 Rectal & Anal Disease 黃學(xué)鋒 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肛腸外科 2015.11.19,P574604,肛管anal canal 長約4cm，上續(xù)直腸，向后下繞尾骨尖至肛緣。 內(nèi)面觀： 肛管內(nèi)有610條縱向的粘膜皺襞，稱肛柱anal columns。平肛柱上端的環(huán)形線，即肛直腸線。相鄰肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，稱肛瓣anal valves。肛瓣與相鄰肛柱下端圍成的小隱窩，稱肛竇anal sinuses。 通過肛柱下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線dentate line或肛皮線anocutaneous line。此線上、下覆蓋的上皮、血液供應(yīng)、淋巴引流以及神經(jīng)分布不同，臨床上有實(shí)用意義。,齒狀線的臨床意義,肛 門 括 約 肌,肛門括約肌 肛門內(nèi)括約肌sphincter ani internus：為直腸壁的環(huán)行肌層在肛管處明顯增厚形成，屬于不隨意肌。 肛門外括約肌sphincter ani externus:為環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌周圍的橫紋肌，按其纖維所在位置，又可分為皮下部、淺部及深部。 皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈環(huán)形，前方附著于會陰中心腱，后方附著于肛門下端皮下肛尾韌帶。手術(shù)損傷或需要切斷此部時，不致引起大便失禁。 淺部：位于皮下部深面，肌束圍成橢圓形，前方附著會陰中心腱，后方附著于尾骨下部及肛尾韌帶。 深部：位于淺部上方，環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌與直腸壁縱行肌層的外面。其深部的肌纖維與恥骨直腸肌相融合，形成較厚的環(huán)行肌束，前方有許多肌纖維互相交織，并與會陰淺橫肌相接，在女性更為顯著。后方的肌纖維多附著于肛尾韌帶。,肛提肌levator ani 扁而薄，左、右聯(lián)合成漏斗狀，按其纖維起止及排列不同，又可分為四部分： (1) 恥骨陰道?。行詾榍傲邢偬峒。壕觾?nèi)側(cè)部，起自恥骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纖維沿尿道及陰道兩側(cè)排列，并與尿道壁和陰道壁的肌層交織，然后同對側(cè)的肌纖維構(gòu)成“U”形袢圍繞陰道，在男性，此肌纖維經(jīng)前列腺尖的兩側(cè)，向后止于會陰中心腱，其作用是懸吊固定前列腺，故又稱前列腺提肌 （2）恥骨直腸?。壕又虚g部，起自恥骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纖維向后止于肛管側(cè)壁、后壁及會陰中心腱。在直腸肛管移行處，兩側(cè)束構(gòu)成“U”形袢，是肛直腸環(huán)的主要組成部分。 （3）恥尾?。壕油鈧?cè)部，起自恥骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨側(cè)緣及肛尾韌帶。 （4）髂尾?。壕雍笸鈧?cè)部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨側(cè)緣及肛尾韌帶,肛直腸環(huán)（肛腸環(huán)） 由肛門外括約肌的淺、深部，恥骨直腸肌，肛門內(nèi)括約肌以及直腸壁縱行肌層的下部等，在肛管與直腸移行處的外圍，共同構(gòu)成的強(qiáng)大肌環(huán)，稱肛直腸環(huán) anorectal ring。,肛門周圍間隙（肛提肌以下間隙、肛提肌以上間隙） 坐骨直腸窩 （ischiorectal fossa） 位于肛管兩側(cè)，略似尖朝上方，底向下的錐形腔隙。 1）內(nèi)側(cè)壁的下部為肛門外括約肌，上部為肛提肌、尾骨肌及覆蓋它們的盆膈下筋膜； 2）外側(cè)壁的下部為坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面，上部為閉孔內(nèi)肌、閉孔筋膜及深會陰筋膜 3）前壁為會陰淺橫肌及尿生殖膈； 4）后壁為臀大肌下緣及共筋膜和深部的骶結(jié)節(jié)韌帶。 窩尖由盆膈下筋膜與閉孔筋膜匯合而成，窩底為肛門兩則的淺筋膜及皮膚。坐骨直腸窩向前延伸至肛的是肌與尿生殖膈之間，形成前隱窩；向后延伸至臀大肌、骶結(jié)節(jié)韌帶及與尾骨肌之間，形成后隱窩。 坐骨直腸窩內(nèi)除血管、淋巴管、淋巴結(jié)及神經(jīng)外，尚有大量的脂肪組織，稱坐骨直腸窩脂體。排便時利于肛管擴(kuò)張，并具有彈性墊的作用。窩內(nèi)脂肪的血供欠佳，又鄰直腸和肛管，是污染較多的部位，感染時容易形成膿腫或瘺管,肛門周圍皮下間隙：肛門周圍皮下 肛提肌以下間隙 骨盆直腸隙pelvirectal space：位于盆底腹膜與盆膈之間，在直腸周圍，借直腸側(cè)韌帶分為前外側(cè)部與后部。此隙寬大并充滿結(jié)締組織。直腸指栓可捫及直腸壺腹下份的兩側(cè)，即相當(dāng)于此隙。 直腸后隙retrorectal space：位于直腸筋膜與骶前筋膜之間，向上與腹膜后隙相通，兩側(cè)借直腸側(cè)韌帶與骨盆直腸隙相隔。間隙內(nèi)若發(fā)生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注氣造影，即經(jīng)尾骨旁進(jìn)針至骶骨前方，氣體可沿直腸后隙上升，達(dá)腎周圍的脂肪囊外。 肛提肌以上間隙,肛門直腸周間隙及臨床意義,直 腸 與 肛 管 的 血 液 供 應(yīng),膀胱上動脈 膀胱下動脈 子宮動脈 直腸下動脈 陰部內(nèi)動脈,直腸與肛管 淋巴引流 ： 1）向上方 2）側(cè)方 3）向下方,盆部的內(nèi)臟神經(jīng) 1）骶交感干sacral sympathetic trunk 2）盆內(nèi)臟神經(jīng)pelvic splanchnic nerve 又名盆神經(jīng) 3）上腹下叢superior hypogastric plexus 又名骶前神經(jīng) 4）腹下神經(jīng) 5）下腹下叢inferior hypogastric plexus,又稱盆叢pelvic plexus,神經(jīng)平面引導(dǎo)的結(jié)直腸解剖切除手術(shù),直腸肛管疾病的檢查： 1）體位：左側(cè)臥位 2）局部檢查 指檢及注意點(diǎn) 肛門鏡 穿刺等 3）輔助檢查 B超 腸鏡,肛門常見疾病及現(xiàn)代概念 1. 痔 2. 肛裂 3. 膿腫與肛瘺 4. 直腸脫垂 5. 肛門瘙癢癥 6. 藏毛竇,痔 hemorrhoid ？ 庤病 hemorrhoid disease 痔的應(yīng)用解剖 1）肛墊 人類肛管內(nèi)齒線上方有一寬約1.52.0cm的環(huán)狀組織帶，既往稱為痔區(qū)。該區(qū)厚而柔軟，1975年Thomson命名為“肛墊”。肛門鏡觀，可見肛墊借“Y”形溝分割為右前、右后及左側(cè)3塊，3個肛墊宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合。 肛墊系胎生時就存在的解剖學(xué)實(shí)體，它的主要結(jié)構(gòu)成分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及彈性結(jié)締組織纖維。 2）粘膜上皮 痔區(qū)粘膜上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮之間的移行上皮帶（Zone)。上皮內(nèi)有嗜銀細(xì)胞即EC細(xì)胞和分泌IgA的細(xì)胞，前者與粘膜神經(jīng)叢相連，參與發(fā)起有關(guān)肛門閉鎖的傳入興奮，后者與肛管區(qū)的局部免疫有關(guān)。上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢器極為豐富，其神經(jīng)分布形式不同于皮膚，而與口唇的神經(jīng)支配有明顯相似之處。其功能不僅可產(chǎn)生便意，而且對直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細(xì)的辨別能力，故痔區(qū)感受器的面積雖小，但對大便臨近肛門時能起到警報作用，具有某種保護(hù)功能。,3）門-體靜脈交通 痔區(qū)粘膜下，屬門靜脈的直腸上靜脈與屬體靜脈的直腸下靜脈及肛門靜脈可自由吻合，但痔區(qū)靜脈是由于靜脈瓣的作用，只允許痔靜脈叢的血液流向前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而體循環(huán)血液則不能流向門靜脈系。Thomson將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令期擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)這些擴(kuò)張靜脈不是3具肛墊模式，而是像一串葡萄似的排列肛管一周，因而證實(shí)直腸上靜脈和肛墊并無直接的解剖關(guān)系，門靜脈高壓導(dǎo)致痔靜脈淤血成痔的傳統(tǒng)概念，現(xiàn)在已被否定。 4）Treitz肌 指部分聯(lián)合縱肌纖維穿內(nèi)括約肌進(jìn)入肛墊 的平滑肌纖維。此種纖維在肛墊內(nèi)的分布方式， 主要是呈網(wǎng)狀纏繞痔靜脈叢。部分纖維與穿越 內(nèi)括約肌下端的“U”形逆行纖維，連合呈弓狀 結(jié)構(gòu)。排便時，弓狀纖維近側(cè)收縮上提肛墊； 由于內(nèi)括約肌遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張，此弓狀纖維對痔靜脈 有壓縮作用。隨著年齡增長，Treitz肌退行變性， 肛墊有凸出于肛管腔的趨勢，可能是無癥狀的肛 墊脫垂。,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組對痔的定義為（2006年）： “痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部腫塊?！?痔的分類 內(nèi)痔：肛墊移位及病理性肥大。包括血管叢擴(kuò)張、纖維支持結(jié)構(gòu)松弛、斷裂。 外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管叢擴(kuò)張，表現(xiàn)為隆起的軟團(tuán)塊。 結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔； 混合痔：內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔融合。,內(nèi)痔 的臨床表現(xiàn)及分期： （Goligher痔分度） I期：便時帶血、滴血或噴射狀出血，無內(nèi)痔脫出，便后出血可自行停止。 II期：便時帶血、滴血或噴射狀出血，伴內(nèi)痔脫出，便后可自行還納。 III期：便時帶血、滴血，伴內(nèi)痔脫出或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時內(nèi)痔脫出，需用手還納。 IV期：內(nèi)痔脫出，不能還納。內(nèi)痔可伴發(fā)絞窄、嵌頓。, 關(guān)于痔的診斷中必須強(qiáng)調(diào)： 依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛門直腸指檢和肛門鏡檢查，參照痔的分類和內(nèi)痔分度作出診斷，如有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外結(jié)、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。, 便血的鑒別診斷,痔的治療： 首先應(yīng)明確的是無癥狀的痔是無須治療的。痔治療的目的是消除癥狀，準(zhǔn)確的說痔是不可能根治的。 1）保守治療： 2）局部治療：注射、套扎； 3）手術(shù)治療：PPH、超聲引導(dǎo)庤動脈結(jié)扎手術(shù)、超聲刀庤切除手術(shù)、Ligasure庤切除手術(shù)等；,Ronald Bleday, Elizabeth Breen.Treatment of hemorrhoids. www.UpToD. Oct, 2014.,混合痔術(shù)前,術(shù)后,肛裂 anal fissure 肛管后中線齒線以下的梭形或橢圓型皮膚潰瘍，與某些特異性潰瘍?nèi)缃Y(jié)核性潰瘍、Crohn病肛門部深裂有本質(zhì)區(qū)別。,肛裂的病因及應(yīng)用解剖 1）肛瓣 肛瓣是直腸柱下端之間的半月形皺襞，612個，其游離緣向上。早在1908年Ball設(shè)想：肛裂是肛瓣被干硬糞塊撕裂后向下延伸而成的線樣創(chuàng)口。但是肛裂通常在齒線以下，距肛瓣尚遠(yuǎn)，并未見肛瓣被撕傷的痕跡，故這一說法不能成立。 2）Minor三角 外括約肌淺部肌束在肛門后方呈“Y”形分叉，與皮下部肌束構(gòu)成Minor三角，該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一薄弱區(qū)。1937年Blaisdell根據(jù)外括約肌的解剖學(xué)排列指出：皮下部橫位于三角的前方，猶如柵狀，當(dāng)干硬糞塊跨越其前面或肛門過度擴(kuò)張時，易于后方裂傷形成肛裂，此即Blaisdell柵門學(xué)說。但是，組織學(xué)證實(shí)，肛裂的基底部不是外括約肌皮下部，而是內(nèi)括約肌，外括約肌并非肛裂的病因。,3）櫛膜與櫛膜帶 櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮而言，是肛管的正常結(jié)構(gòu)?！皺蹦А保╬ecten band）是1919年Miles作為肛裂的病因病理學(xué)說而提出來的名詞，目前在我國有關(guān)肛裂的文獻(xiàn)上仍廣為引用，其實(shí)早在上個世紀(jì)50年代就已查明，櫛膜帶就是內(nèi)括約肌，如Miles所描述的櫛膜下纖維組織增生而成的“櫛膜帶”是不存的。他所倡導(dǎo)的櫛膜切斷術(shù)，事實(shí)上就是內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 4）肛門動脈 1989年Klosterhalfen等通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進(jìn)入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。Lund（1999）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。,綜上所述，根據(jù)肛管血供的局部解剖學(xué)研究，證實(shí)并支持了肛裂的血管病因?qū)W說，即肛裂是缺血性潰瘍。,臨床表現(xiàn) 1.疼痛 2.便血 診斷 肛裂三聯(lián)征： 前哨庤、肛裂、肛乳頭肥大 治療 1.保守治療：藥物治療 2.手術(shù)：切除、內(nèi)括約肌切開手術(shù)；,Herand Abcarian. A Sensible Approach to Anal Fissure. 23rd Annual International Colorectal Disease Symposium, Florida, USA, February 14-19, 2012.,肛周膿腫與肛瘺 perianorectal abscess & anal fistula 1）肛周膿腫：急性感染 2）肛瘺：慢性感染，是指肛管或直腸與會陰部皮膚相通的慢性感染性管道； 肛瘺的簡單形式是在肛門外皮膚上有一個外口，在肛管齒線附近有一個內(nèi)口，中間是一條纖維組織形成的肉芽組織管道。, 肛瘺可分為四種類型： 1. 括約肌間 2. 經(jīng)括約肌 3. 括約肌上 4. 括約肌外型 肛瘺也可以簡單的分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺。 前者包括低位括約肌間肛瘺和跨過外括約肌30%的經(jīng)括約肌肛瘺; 后者包括高位經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺以及其他疾病相關(guān)的肛瘺（包括炎癥性腸病、放療、惡性腫瘤、原先存在的肛門失禁或慢性腹瀉）。,膿腫與肛瘺的病因及應(yīng)用解剖 肛腺感染 310個，多數(shù)位于粘膜下層（80%），內(nèi)括約肌內(nèi)（8%）、內(nèi)括約肌縱肌面（2%），進(jìn)入聯(lián)合縱肌層者20%。肛腺管通常開口于肛隱窩，故又稱隱窩腺。 1880年法國解剖學(xué)家Herman和Desfoses發(fā)現(xiàn)肛腺以來，隱窩腺感染一直為人們公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說，許多學(xué)者對肛腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)、組化特性及分布范圍等曾作過詳盡觀察。里川彰夫（1986）將肛腺分肛瘺組和非肛瘺組，前者肛腺類型絕大多數(shù)為導(dǎo)管直型（85.3%）；后者肛腺多數(shù)為導(dǎo)管彎曲型（37.9%)，其次是導(dǎo)管和腺房各占一半的混合型（2.6%)。Lassmann（1983）發(fā)現(xiàn)肛瘺病人的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5%，而無肛瘺者為28%。肛腺上皮的扁平上皮化生可導(dǎo)致肛腺產(chǎn)生粘液能力的下降。