基于移動護理系統(tǒng)護理評估單的簡化與應用.doc

基于移動護理系統(tǒng)護理評估單的簡化與應用 摘要目的探討簡化版護理評估單在臨床的應用效果。方法成立護理評估單簡化小組，設計、修訂新版護理評估單，在試點科室運行，而后在全院范圍內(nèi)推行，評價其應用效果。結(jié)果應用新版護理評估單后，護理人員用于護理文書的書寫時間縮短（t=37.71，P=0.000），護理文書的書寫質(zhì)量明顯提升（t=34.30，P=0.000），高?；颊撸ǖ?墜床、壓瘡、導管滑脫）的識別率提高，護理人員對護理文書書寫的滿意度提升，差異有統(tǒng)計學意義（2=56.215，P=0.000）。結(jié)論基于移動護理系統(tǒng)的新版護理評估單設計合理，使用方便，可以提高護理文書的記錄質(zhì)量，保證患者的護理質(zhì)量及護理安全，減少不良事件的發(fā)生，同時有利于提高護理人員對護理記錄的滿意度，值得臨床推廣應用。 關(guān)鍵詞移動護理系統(tǒng)；護理評估單；護理文書；簡化 R471A2095-0616（xx）07-148-04 護理評估單是護理文書的重要組成部分，是護理人員制定護理計劃，實施護理措施的重要依據(jù)，其客觀性和真實性對患者入院后能否得到及時、有效、全面的護理服務起到至關(guān)重要的作用1。護理評估單的書寫結(jié)果反映了護理人員的專業(yè)水平，也影響著護理安全和質(zhì)量，在醫(yī)療爭議時有著重要的舉證作用2-3。本院于xx年開始使用移動護理系統(tǒng)，在運行過程中發(fā)現(xiàn)存在各類評估單重復記錄、內(nèi)容缺乏實用性、評估分值手工計算等問題，浪費護理人員大量時間。為規(guī)范護理文書記錄，保證患者安全，減少護理人員用于護理文書記錄的時間，提高護理人員對護理文書記錄的滿意度，本院自xx年6月成立“護理評估單簡化小組”，對院 內(nèi)各項評估單進行重新設計，經(jīng)臨床1年的使用，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 以xx年1012月期間在試點病房住院時間3d的住院患者1789例作為觀察組，其中男1048例，女741例，年齡1195歲，平均（49.912.5）歲，觀察組應用新版護理評估單進行護理評估與記錄。以xx年79月期間在試點病房住院時間3d的住院患者1725例作為對照組，其中男1046例，女679例，年齡1096歲，平均（49.916.4）歲，對照組使用舊版護理評估單進行評估與記錄。本研究應用新版護理評估系統(tǒng)前后為同一組醫(yī)護人員，兩組患者在診斷、病情的嚴重程度、年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1成立“護理評估單簡化小組”護理部成立“護理評估單簡化小組”，深入臨床一線，采用問卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方法對進行現(xiàn)場調(diào)查，收集現(xiàn)存問題，并廣泛征求臨床科室對簡化護理評估單的意見和建議。 1.2.2設計新版護理評估單護理評估單簡化小組依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、Gordon功能性健康型態(tài)評估、約翰普金斯跌倒風險評估量表、Braden壓瘡風險評估量表、Barthel（BI）指數(shù)等設計新版護理評估單，去除重復和不必要填寫的項目，并根據(jù)本院實際情況制定導管滑脫高風險評估單，將醫(yī)用導管分為、類進行風險評估。新版的護理評估單包括：入院評估單、護理分級評估單、壓瘡高風險評估單、跌倒/墜床高風險評估單、導管滑脫高風險評估單。 1.2.3運行新版護理評估系統(tǒng)將新版護理評估單維護至移動護理系統(tǒng)，實現(xiàn)護理評估單的電子化，同時修訂各類護理評估單填寫規(guī)范及質(zhì)控標準，對護理人員進行培訓后，選擇試點病區(qū)運行3個月。在試運行期間收集反饋意見，不斷完善。運行正常后，進行全員培訓，全院上線運行。 1.3效果評價 對比分析應用新版護理評估單前后護理記錄時間、護理評估單記錄質(zhì)量、護理人員對護理記錄的滿意度；統(tǒng)計使用新版護理評估系統(tǒng)前后高?；颊叩淖R別率及其護理措施的落實率。 1.3.1護理評估及記錄時間新版護理評估單使用前后派實習生一對一跟蹤記錄護理人員用于護理評估的時間，應用前后各對300人次進行記錄。 1.3.2護理文書書寫質(zhì)量抽取試點病房應用新版護理評估單前后病歷各200例，護理部派專人根據(jù)醫(yī)院護理文書質(zhì)量檢查考核標準對護理文書的書寫情況進行質(zhì)量評價，滿分為100分。 1.3.3高?；颊叩淖R別率及護理措施的落實率統(tǒng)計xx年79月、1012月期間6個試點病房壓瘡、跌倒/墜床、導管滑脫等高?；颊叩淖R別率及相應護理措施的落實率。 1.3.4護理人員滿意度自制護理人員護理文書書寫滿意度調(diào)查問卷，對護理評估單的記錄方式、內(nèi)容實用性、書寫頻次與時長、書寫壓力、總體滿意度等方面進行評價，于新版護理評估單應用前及應用6個月后由護理評估單簡化小組負責發(fā)放問卷，所有問卷均現(xiàn)場填寫，當場收回。各發(fā)放問卷300份，均有效收回。 1.4統(tǒng)計學方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用描述性分析，計量資料組間比較采取t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2結(jié)果 2.1護理人員用于護理評估的時間比較 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應用新版護理評估單護理人員每班次用于評估患者病情的時間為（21.826.35）min，應用舊版護理評估單護理人員每班次用于評估的時間為（45.207.46）min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表1。 2.2護理文書的書寫質(zhì)量比較 經(jīng)護理部質(zhì)量考核發(fā)現(xiàn)，應用新版護理評估單后護理文書的書寫質(zhì)量明顯提升，從應用前的（89.361.03）分提高到（96.282.66）分，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。 2.3高?；颊咦R別率及護理措施落實率比較 研究發(fā)現(xiàn)，應用新版護理評估單后，高?；颊叩淖R別率提高，壓瘡、跌倒/墜床的護理措施落實率提高，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表34。 2.4護理人員對護理文書書寫的滿意度 滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，應用新版護理評估單后護理人員對護理評估的總體滿意度及各單項滿意度均提升，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表5。 3討論 3.1應用新版護理評估單有利于縮短護理文書記錄時間 國家衛(wèi)計委相關(guān)文件指出，要使護士從繁重的非護理工作中解脫出來，鼓勵醫(yī)院簡化護理文書書寫，臨床護士每天書寫文書時間原則上不超過半小時4-6。表1顯示，新版護理評估單填寫時間明顯少于舊版護理評估單（P0.01）。新版護理評估單多為客觀選項，需文字書寫的內(nèi)容減少，既能準確反映患者的整體情況，又能減輕護理人員的書寫負擔6。同時，運行新版護理評估單，實現(xiàn)了相關(guān)數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計，去除了手工計算分值的麻煩，減少了護