《外科學(xué)》脊柱、脊髓損傷ppt課件.ppt

外科學(xué),脊柱、脊髓損傷,蔣電明 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,目的和要求,1.掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則 2.熟悉脊柱骨折的治療原則 3.了解胸腰椎骨折的分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,重點(diǎn)和難點(diǎn),1.重點(diǎn)： 胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則 2.難點(diǎn)： 脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷,第45章 脊柱、脊髓損傷,第一節(jié) 脊柱骨折 Spine Fracture,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常見，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。,第45章 脊柱、脊髓損傷,三柱學(xué)說（three column） Louis(1977) Denis(1983),第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折分類,頸椎骨折分類,胸腰椎骨折分類,一,二,第45章 脊柱、脊髓損傷,1.屈曲型損傷 (1) 壓縮型骨折：較為多見 (2) 骨折-脫位,（一） 頸椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.垂直壓縮型損傷 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折 (2)爆裂型骨折四肢癱瘓發(fā)生率可高達(dá)80%,（一） 頸椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,（一） 頸椎骨折分類,3.過伸損傷 (1)無骨折-脫位的過伸損傷 (2)樞椎椎弓骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,4. 齒狀突骨折,型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折 型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突， 一側(cè)或?yàn)殡p側(cè),第45章 脊柱、脊髓損傷,（一） 頸椎骨折分類,1.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為： (1) 穩(wěn)定性骨折 stable fractures (2) 不穩(wěn)定性骨折 unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,穩(wěn)定性骨折,不穩(wěn)定性骨折,輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。 單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折,三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體 后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；累及前、 中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (1)壓縮骨折椎體前方受壓縮楔形變,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (2)爆裂骨折椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四 周移位,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (3)Chance骨折,（二）胸腰椎骨折分類,Chance骨折示意圖,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (4)骨折-脫位,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,1、病史 （1）嚴(yán)重外傷病史 （2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別） （3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷,脊柱骨折臨床表現(xiàn),第45章 脊柱、脊髓損傷,2、體征（物理檢查）,脊柱骨折臨床表現(xiàn),壓痛,畸形,肌力,體位,反射,感覺,能否站立行走、是強(qiáng)迫體位或是自由體位,必須用手指從上至下逐個(gè)按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位 的局部腫脹和明 顯的局部壓痛， 提示后柱已有 損傷,胸腰段脊柱骨折常 可看見或捫到 后凸畸形,第45章 脊柱、脊髓損傷,2、體征（物理檢查）,壓痛,畸形,肌力,體位,反射,感覺,分為6級(jí)，即05級(jí),認(rèn)真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是 “正常、減退、 消失或過敏” 注意會(huì)陰部感覺,膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射,第45章 脊柱、脊髓損傷,影像學(xué)檢查,X線片,CT,MRI,其他,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,診斷,脊柱骨折診斷,1.詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢(shì)及傷后有無 感覺、運(yùn)動(dòng)障礙 2.注意多發(fā)傷 3.檢查應(yīng)全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時(shí)照斜位、CT檢查、MRI,第45章 脊柱、脊髓損傷,平板法 搬運(yùn)手法 滾動(dòng)法 平托法,急救搬運(yùn),第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折不正確搬運(yùn)法,X,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折治療,頸椎損傷,胸腰椎損傷,一,二,第45章 脊柱、脊髓損傷,頸椎損傷的治療 A B C D E,（一）頸椎損傷,Breathing,Circulation,Disability,Exposure,Airway,第45章 脊柱、脊髓損傷,頸椎損傷的治療,保護(hù)頭頸,輕微牽引,緩慢移動(dòng),暫時(shí)固定,第45章 脊柱、脊髓損傷,穩(wěn)定性 方先之法 手術(shù)臺(tái)法 高低桌法 Danis懸吊復(fù)位法 Watson-Jones三桌法,（二）胸腰椎損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,不穩(wěn)定性 過伸訓(xùn)練 （2W后）,第45章 脊柱、脊髓損傷,不穩(wěn)定性 節(jié)段性脊柱固定（Segmental spinal fixation）,后路,前路,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 脊髓損傷 spinal cord injury,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊髓損傷(spinal cord injury) 是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,截癱,四肢癱瘓,胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙,頸段脊髓損傷后，雙上肢神經(jīng)功能障礙,第45章 脊柱、脊髓損傷,病理生理,1.脊髓震蕩,3.完全性脊髓損傷,2.不完全性脊髓損傷,臨床表現(xiàn),第45章 脊柱、脊髓損傷,臨床表現(xiàn),1）前脊髓綜合征 2）后脊髓綜合征 3）脊髓中央管周 圍綜合征 4）脊髓半切綜合征,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊髓損傷程度評(píng)估,國(guó)際Frankel分級(jí),第45章 脊柱、脊髓損傷,美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA) 脊髓損傷殘損分級(jí),第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,影像學(xué)檢查,為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位,能觀察到脊髓損害變化,第45章 脊柱、脊髓損傷,電生理檢查,體感誘發(fā)電位檢查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能狀況,第45章 脊柱、脊髓損傷,呼吸衰竭 與呼吸道感染,體溫失調(diào),壓 瘡,泌尿生殖道 感染和結(jié)石,脊髓損傷并發(fā)癥,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊髓損傷治療原則,局部治療,及時(shí)清除神經(jīng)傳遞毒性物質(zhì),及時(shí)解除脊髓壓迫,及時(shí)恢復(fù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性,第45章 脊柱、脊髓損傷,支持 營(yíng)養(yǎng),神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、 改善微循環(huán) 脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴(kuò)張藥,全身治療,抗感染治療,第45章 脊柱、脊髓損傷,傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期,1.非手術(shù)治療,甲潑尼龍沖擊療法 自由基清除劑 改善微循環(huán)藥物 興奮性氨基酸受體阻滯劑 ,局部降溫 電、磁場(chǎng)治療 脊髓吻合 ,第45章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)的指征是： 脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 脊柱骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意， 或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者 影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者 陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、 神經(jīng)損害可能時(shí),2.手術(shù)治療,第45章 脊柱、脊髓損傷,預(yù)防和治療并發(fā)癥,防止褥瘡 防止泌尿道感染和結(jié)石 防止呼吸道感染 便秘的處理 體溫失調(diào)的處理,第45章 脊柱、脊髓損傷,思考題,1. 胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？ 2. 頸椎骨折的治療原則 3. 搬運(yùn)脊柱骨折患者，有哪些要點(diǎn)？ 4. 如何評(píng)估脊髓損傷程度？ 5. 急性脊髓損傷的治療原則是什么？ 6. 脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？,第45章 脊柱、脊髓損傷,目的和要求,1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則 2、熟悉骨盆骨折的分類 3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則,第45章 脊柱、脊髓損傷,第一節(jié) 骨盆骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán) 骨盆上方通過腰骶 關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方 兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆為一個(gè)完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位,Description of the contents,骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng)等,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折分類,(一)按骨折位置分：,撕脫性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷,多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯， 可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),骨盆環(huán)骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯,骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為 高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見,第45章 脊柱、脊髓損傷,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷） B1：翻書樣損傷（外旋） B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋） B2-1:同側(cè)前或后方損傷 B2-2：對(duì)側(cè)（桶柄狀）損傷 B3：雙側(cè)損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1:單側(cè)損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型 C3:雙側(cè),第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型,41%,10%,5%,18%,側(cè)方擠壓損傷 LC骨折，常見,混合暴力損傷 CM骨折,垂直剪力損傷 VS骨折 ，通常為高處墜落傷,前后擠壓損傷 APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷 APCIII需要的補(bǔ)液量最大,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折臨床表現(xiàn),多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落 常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克 如合并開放 性損傷，病情 更為嚴(yán)重， 死亡率高達(dá) 40-70%,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆分離試驗(yàn) 與擠壓試驗(yàn) 陽性,影像學(xué)檢查,肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱 是恥骨和坐骨骨 折的特有體征,體 征,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰 CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達(dá)5005000ml）,腹膜后血腫 與大出血,膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導(dǎo)致直腸周圍感染,主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷 骶神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙,盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá)35%50%,盆腔內(nèi)臟器 損傷,神經(jīng)損傷,脂肪栓塞與 靜脈栓塞,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方) 體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折,失血性休克,生命體征平穩(wěn),補(bǔ)血補(bǔ)液、糾正休克,相關(guān)科室會(huì)診除外腹、盆腔臟器損傷,平穩(wěn),X線、CT等檢查,診斷性腹穿、彩超、CT,剖腹探查術(shù),骨折分型,保守治療,手術(shù)治療,移位骨折,穩(wěn)定骨折,臥床 骨盆固定帶,閉合復(fù)位、外支架固定術(shù),切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù),第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),1.監(jiān)測(cè)血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快 2.快速建立輸血補(bǔ)液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管） 3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查， 并檢查有無其他合并損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂 5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺 6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法,第45章 脊柱、脊髓損傷,治療措施,1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫 2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會(huì)陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命 3.骨盆骨折本身的處理(1)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 髖臼骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170175。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成,第45章 脊柱、脊髓損傷,倒Y形的兩個(gè)柱 支撐髖臼關(guān)節(jié)面 內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支 在坐骨大切跡上方連結(jié) 到骶骨,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,第45章 脊柱、脊髓損傷,前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合,后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部,髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折（fracture of the acetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的 常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折分型,Letournel-Judet 分型 主要是從解剖結(jié)構(gòu) 的改變來分,第45章 脊柱、脊髓損傷,（2）復(fù)合骨折： 至少由2個(gè)單一骨折組合，包括T形骨折； 后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折； 前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類,（1）單一骨折： 累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類,Letournel-Judet分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,治療原則,（1） 高能損傷 挽救生命 ! （2） 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 （3） 恢復(fù)頭