護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)防范.ppt

護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)防范 攸縣中醫(yī)院護(hù)理部謝智敏,行于至誠 止于至善,背景：,病人維權(quán)意識的提高 病人和家屬提出“專業(yè)化”問題 多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識途徑 護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識的反差 管理者的困惑與無奈,行于至誠 止于至善,明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在 掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律 提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力 有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 為病人提供安全的、有序的、滿意的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)理。,目的：,行于至誠 止于至善,概念：,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：是指可能會發(fā)生的護(hù)理危險(xiǎn)。所有醫(yī)療過程都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過程。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)中。（任何一個護(hù)理行為都有可能發(fā)生 ） 風(fēng)險(xiǎn)管理：是指對患者、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估，并采取正確決策，把風(fēng)險(xiǎn)降至最低的管理過程。（發(fā)現(xiàn)、教育和干預(yù)的過程）,行于至誠 止于至善,每天世界上有數(shù)以百萬計(jì)的病人，能安全、成功接受醫(yī)療服務(wù)，但亦有實(shí)證顯示，盡管醫(yī)療專業(yè)人士努力地工作，仍有醫(yī)療事故發(fā)生，病人仍有受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)既可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此遭受索賠的代價(jià)，甚至使醫(yī)院丟失市場份額。因此，可以把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如：醫(yī)療事故、醫(yī)療護(hù)理缺陷、醫(yī)療護(hù)理意外、并發(fā)癥以及由上述因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、訴訟等。,因此，風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)不斷完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，提高設(shè)別和處理風(fēng)險(xiǎn)的能力。 臨床較常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)如：藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用錯藥物、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等,一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法,按風(fēng)險(xiǎn)管理流程實(shí)施管理！ 1、識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（分析） 2、制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃 3、健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制 4、實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理措施 5、風(fēng)險(xiǎn)管理效果評價(jià) 6、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),博愛 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,第一步、識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（分析）,方法： 查詢文獻(xiàn)、報(bào)道，對照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 反思?xì)v年的質(zhì)量問題和差錯 收集院外護(hù)理糾紛的事件 收集病人不滿意的信息和建議 臨床巡查、工作流程 與護(hù)士溝通、詢問病人和家屬 考核護(hù)理人員能力 確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程 明確病人安全上存在的和潛在的危害,行于至誠 止于至善,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別,1.充分認(rèn)識護(hù)理行為的特殊性所致的風(fēng)險(xiǎn) 2.充分認(rèn)識護(hù)理行為侵襲性及系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)，任何一種護(hù)理行為都具有兩重性，它包含著有益性和有害性兩個方面。給患者做檢查、給藥、處置、治療等都包含著對患者的侵襲，如果這些行為符合要求，方法正確，對患者的康復(fù)將起促進(jìn)作用；,如果患者體質(zhì)異常，藥物本身發(fā)生毒副作用，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生過失，就可能給患者帶來危害。在醫(yī)院系統(tǒng)中，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行及醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐實(shí)際上是一個動態(tài)過程，所有人員、設(shè)備、服務(wù)都存在著風(fēng)險(xiǎn)。 例如：手術(shù)時(shí)使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統(tǒng)突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等。,3.充分認(rèn)識護(hù)理行為的局限性所致的風(fēng)險(xiǎn) 4.充分認(rèn)識護(hù)理行為具有試行錯誤的性質(zhì)所致的風(fēng)險(xiǎn) 5.充分認(rèn)識護(hù)理行為的道德要求所致的風(fēng)險(xiǎn) 6.充分認(rèn)識病人的就醫(yī)行為所致的風(fēng)險(xiǎn),必須有正確的風(fēng)險(xiǎn)意識,1. 正視醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與已無關(guān)的態(tài)度。 2. 正確認(rèn)識醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)既有客觀決定因素，又有可控制的方面，能夠靠發(fā)揮主觀能動性做到最大限度地控制和避免風(fēng)險(xiǎn)。,3. 學(xué)法懂法，依法處理醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在維護(hù)患者利益的同時(shí)，維護(hù)自身合法權(quán)益，消除對待醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的一切消極情緒。 4. 加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，改善服務(wù)意識與態(tài)度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。,5. 建立可行性研究的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，制訂醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范，有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 6. 一旦發(fā)生醫(yī)療不安全事件，要勇于承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，積極化解風(fēng)險(xiǎn)。從宏觀角度正確處理好風(fēng)險(xiǎn)管理與業(yè)務(wù)發(fā)展的關(guān)系，理性地支持業(yè)務(wù)發(fā)展，在業(yè)務(wù)發(fā)展的同時(shí)，充分考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)。,常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重原因,1、不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度 2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 3、藥品管理混亂 4、不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程 5、不嚴(yán)于職守 6、巡視病房不周，觀察病情不細(xì)。使病人病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤搶救時(shí)機(jī)。 7、不忠誠老實(shí),識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),密切關(guān)注護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)“三重點(diǎn)”： “三重點(diǎn)” ：重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間段的管理,行于至誠 止于至善,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估-病人,確定重點(diǎn)病人范圍：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計(jì)會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人 B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費(fèi)用過高的； C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產(chǎn)生糾紛隱患 的病人 D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等 E類：傳染?。最悺ARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）,行于至誠 止于至善,識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),重點(diǎn)病人管理： 交接班制度 24小時(shí)上報(bào)制度 三級查房制度 護(hù)士長的作用 護(hù)理部跟蹤隨訪,行于至誠 止于至善,重點(diǎn)病人登記上報(bào)表.doc,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估-操作,護(hù)理操作前的評估： 一般風(fēng)險(xiǎn)： 所有操作都將面臨的風(fēng)險(xiǎn)（無菌技術(shù)、查對制度等） 具體操作的風(fēng)險(xiǎn)： 全面評估操作可能引起的并發(fā)癥及預(yù)防措施，熟練應(yīng)急預(yù)案 針對具體患者的特殊風(fēng)險(xiǎn)： 是否準(zhǔn)確預(yù)測取決于護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力及對患者的健康狀況掌握程度,行于至誠 止于至善,第二步、制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃,建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織 明確風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)： 護(hù)理部分析護(hù)理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性 問題制定防范預(yù)案提出有針對性的防范措施。 護(hù)士長負(fù)責(zé)收集本科現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息及情況，識別 風(fēng)險(xiǎn)所在，制定本?？拼胧皶r(shí)上報(bào)。 護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時(shí)上報(bào)，做好記錄 從法律角度重新審視管理職責(zé),行于至誠 止于至善,第三步、建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制,（一）不斷完善修訂各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度 修訂各班護(hù)士工作職責(zé)、程序、重點(diǎn) 上班第一件事？首要工作？ 修訂護(hù)理規(guī)章制度可操作、有效性,行于至誠 止于至善,患者在使用呼吸機(jī)時(shí)遇停電的應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預(yù)案 預(yù)防患者化療藥物外滲的措施和預(yù)案 防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預(yù)案 預(yù)防患者燙傷的措施和管理預(yù)案 預(yù)防病人意外傷害發(fā)生的措施和預(yù)案 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理安全管理規(guī)定,（二）制定病人安全管理預(yù)案,行于至誠 止于至善,（三）制定病區(qū)安全管理預(yù)案,預(yù)防火災(zāi)發(fā)生管理預(yù)案 預(yù)防被盜預(yù)案及發(fā)生后處理程序 突然停電處理預(yù)案 陪護(hù)人員的管理規(guī)定 規(guī)范遇意外事件如何處理和上報(bào),行于至誠 止于至善,（四）規(guī)范關(guān)鍵過程管理,實(shí)施： 病人皮膚管理規(guī)定實(shí)施皮膚評估制、“褥瘡報(bào)告制”、“褥瘡預(yù)報(bào)制” 危重病人轉(zhuǎn)科交接登記表 急診手術(shù)病人交接登記 預(yù)防、處理輸血和輸液反應(yīng)的方案,行于至誠 止于至善,（五）規(guī)范護(hù)理物品、儀器的管理,實(shí)行科室急救物品交接、維護(hù)、保養(yǎng)記錄 制定各?？苾x器操作規(guī)程。 監(jiān)控設(shè)備管理,行于至誠 止于至善,（六）規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、安全用藥,制定安全用藥管理規(guī)定 規(guī)范高危藥品的存放不得與其他藥物混放 應(yīng)用特殊用藥的標(biāo)識 毒麻劇限藥,行于至誠 止于至善,（七）規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理,節(jié)假日 制定節(jié)假日護(hù)理安全管理規(guī)定 提示：護(hù)士長節(jié)假日前安全檢查的項(xiàng)目（病人、設(shè)備、物品、藥品、人員等）；節(jié)日期間護(hù)士長責(zé)任組長查房制 提醒：護(hù)士長須特別注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（關(guān)注重點(diǎn)病人、重點(diǎn)護(hù)理人員） 夜間、中午、交接班、工作繁忙或閑暇時(shí) 護(hù)士考試前,德高 技精 仁愛 守信,（八）規(guī)范教學(xué)安全管理,1、帶教教員資格的認(rèn)定、考核。 2、專人管理實(shí)習(xí)學(xué)員，建立實(shí)習(xí)學(xué)員個人檔案（教學(xué)護(hù)士） 3、實(shí)習(xí)學(xué)員出科調(diào)查 4、實(shí)習(xí)結(jié)束調(diào)查教員 評教評學(xué)會議（教學(xué)護(hù)士激勵機(jī)制）,德高 技精 仁愛 守信,（九）規(guī)范護(hù)理技術(shù)管理,新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制 列出護(hù)理技術(shù)操作常見問題（并發(fā)癥） 列出呼吸機(jī)常見問題及故障排除,德高 技精 仁愛 守信,（十）護(hù)理告知-痕跡管理,病人拒絕治療、護(hù)理 特殊護(hù)理操作前告知 新入院病人帶褥瘡 住院病人陪護(hù)告知 應(yīng)用保護(hù)性約束具的告知 各科根據(jù)本科特點(diǎn)補(bǔ)充本科 相關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容,德高 技精 仁愛 守信,（十一）規(guī)范護(hù)理記錄,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 具有法律意識 客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué) 與醫(yī)生記錄相符,德高 技精 仁愛 守信,（十二）培訓(xùn)提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識和能力,1、提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識 學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、法律法規(guī) 及時(shí)通報(bào)其它醫(yī)院有關(guān)安全的信息 學(xué)習(xí)護(hù)理缺陷（差錯）類別 組織護(hù)理糾紛的個案分析會法律層面 2、職業(yè)道德、職業(yè)精神 進(jìn)行護(hù)士素質(zhì)教育 幫助護(hù)士減輕壓力，專心工作（注意力分配的穩(wěn)定性）,德高 技精 仁愛 守信,3、考試、提問 護(hù)理規(guī)章制度 護(hù)理安全預(yù)案：情景模擬演練，考試 病區(qū)安全管理規(guī)定 病人安全管理預(yù)案 用藥安全管理規(guī)定 輸血反應(yīng)處理流程,博愛 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,第四步、評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的成效,1、建立多方位、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。 （三級質(zhì)控體系，患者滿意度調(diào)查，出院病人隨訪） 2、評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理效果：年護(hù)理缺陷、糾紛、投訴對比,博愛 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,3、實(shí)施專項(xiàng)安全檢查,檢查核心護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)。 二人核對到班到人，三查具體到班到人。 醫(yī)囑班班核對；臨時(shí)醫(yī)囑二人核對制。 病區(qū)安全管理預(yù)案。 病人安全管理預(yù)案。 評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性和可行性,博愛 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,4、病人安全概念性的思考,醫(yī)療錯誤事件是一連串的過失所造成的 多半的醫(yī)療不良事件并非因個人疏忽或缺乏訓(xùn)練 75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的錯誤 奶酪原理 墨菲定律這樣描述：凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯。,博愛 敬業(yè) 奉獻(xiàn) 創(chuàng)新,二、護(hù)理安全文化建設(shè),步道：愿景和價(jià)值觀 觀念：最佳狀態(tài)-不斷尋找最佳解決問題的方案 提升護(hù)士“誠信和責(zé)任感” 減壓-傾訴與關(guān)懷 強(qiáng)化安全意識 法律意識 舉證意識 自我保護(hù) 責(zé)任意識 風(fēng)險(xiǎn)防范 防患未然,患者信賴 員工自豪 同行尊重 社會滿意,行于至誠 止于至善,（一）*關(guān)鍵品格的培養(yǎng),如何自覺執(zhí)行規(guī)章制度？ 崗前培訓(xùn)、遇事教育 優(yōu)秀護(hù)士三大優(yōu)秀品質(zhì)： 忠誠：“忠于職守” 自律：自己管理自己約束行為、提升品格 奉獻(xiàn)：對社會的責(zé)任 護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃：目標(biāo)約束行為,行于至誠 止于至善,（二）*營造“非懲罰性”工作氛圍,安全文化的標(biāo)志：針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境 鼓勵科室主動報(bào)告護(hù)理不良事件 “懲罰性通報(bào)”事實(shí)上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤 懲罰性管理易造成隱瞞護(hù)理問題 不重罰！不責(zé)怪！ 目 的：取得科室護(hù)士信任！有問題敢于上報(bào)！ 鼓勵教育優(yōu)于懲罰！,行于至誠 止于至善,（三）創(chuàng)造安全討論的空間 共同面對問題,每月一次安全討論+隨機(jī)討論 分析原因：鼓勵科室自查找問題、分析原因 當(dāng)事人：責(zé)任、態(tài)度 應(yīng)做的沒做、做了不該做的 缺少知識、有知識不會用（不會判斷） 管理系統(tǒng)缺陷：制度、流程、規(guī)范 制定管理對策：管理者、護(hù)士、制度 管理方法、設(shè)計(jì)護(hù)理流程,行于至誠 止于至善,（四）法律提示、安全提示,違法： 不巡視病房 不據(jù)實(shí)記錄 不認(rèn)真查對 不履行職責(zé) 不落實(shí)常規(guī) 不遵守制度,行于至誠 止于至善,牢固樹立：守法、執(zhí)法,執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī) 就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé),行于至誠 止于至善,（五）護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,“十不查對、十不執(zhí)行”,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,護(hù)士交接班“十不交、十不接”,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,護(hù)理人員上崗“十時(shí)、十防止”,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,各項(xiàng)查對時(shí),防止主觀臆斷,行交接班時(shí),防止工作脫節(jié),單獨(dú)值班時(shí),防止精神倦怠,假日值班時(shí),防止思想渙散,業(yè)務(wù)生疏時(shí),防止隨意蠻干,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,多人值班時(shí),防止相互依賴,工作清閑時(shí),防止大意散漫,臨床帶教時(shí),防止放任自流,人員變更時(shí),防止情緒波動,工作繁忙時(shí),防止草率慌亂,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,（六）特殊環(huán)節(jié)的安全控制,特殊環(huán)節(jié)的安全控制,1.如何正確識別患者 2.藥品管理安全 3.輸血輸液安全管理 4.手術(shù)護(hù)理安全管理 5.醫(yī)囑管理處理,三查八對 三查：操作前、操作中、操作后查 八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、 用法、時(shí)間 、有效期,如何正確識別患者,藥品管理安全,1.藥品分類放置: 2.按失效期先后放置: 3.貴重藥、麻醉藥、劇毒藥專人負(fù)責(zé) 4.包裝相似的藥品: 5.藥瓶應(yīng)有明顯標(biāo)簽: 6.新藥組織學(xué)習(xí)后再用:,藥品管理安全,給藥原則: 是一切用藥的總則，在執(zhí)行藥療時(shí)必須嚴(yán)格遵守 具體要求： 1.按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥 2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 3.安全正確用藥 4.觀察用藥反應(yīng),藥品管理安全,輸血輸液安全管理,輸液安全管理 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度 2.合理安排輸液順序：合理分配藥物 3.長期輸液的患者，注意保護(hù)和合理使用靜脈 4.嚴(yán)防造成空氣栓塞 5.注意藥物的配伍禁忌 6.確認(rèn)針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再輸入 7.嚴(yán)格掌握輸液的速度，過程中要加強(qiáng)巡視 8.嚴(yán)格掌握靜脈留置針的留置時(shí)間,輸血安全管理 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度 ；兩名護(hù)士再次進(jìn)行查對 2.輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水 3.如輸注庫血，須認(rèn)真檢查庫血質(zhì)量；應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完 4.血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品 5.輸血過程中，一定要加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格掌握輸血速度 6.輸完的血袋送回輸血科保留24小時(shí) 7.樹立自我保護(hù)的意識,1.防止接錯病人 2.防止壓瘡和損傷 3.防止延誤手術(shù)時(shí)間 4.防止物品清點(diǎn)有誤（多物品 少物品都不行） 5.防止手術(shù)部位錯位 6.防止電灼傷 7.防止用藥 輸血錯誤 8.防止護(hù)理教學(xué)中的差錯,手術(shù)護(hù)理安全管理,醫(yī)囑管理處理,無醫(yī)囑不執(zhí)行，一般口頭醫(yī)囑不執(zhí)行。 長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上 臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi) 重整醫(yī)囑：醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑,醫(yī)囑管理處理,處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。 誰執(zhí)行誰簽名。 可拒絕執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。 新藥醫(yī)囑，不清不執(zhí)行。 英文字母看不清，不執(zhí)行。 病人提出疑問要核對清楚。 醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對2次,三、臨床較常見的護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案與程序,藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反宜、用藥錯誤，導(dǎo)管脫落、跌倒，壓瘡，燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針剌傷等12項(xiàng)常見預(yù)案的防范與應(yīng)急處理。, 一、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，巳知對某種藥物過敏的患者禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素，TAT 行脫敏注射除外)。 (2)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。,(3)過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師、并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。 (4)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。,(4)密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變 化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動。 (5)發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。 (6)做好患者和家屬的安撫工作。 (7)6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。,處理措施 (1)一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長。 (2)將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。 (3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。,應(yīng)急處理程序 發(fā)生過敏性休克立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管 痙攣、維持有效循環(huán)心博驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬告知患者今后避免使用該類藥物。,二、輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。 (2)合理用藥 一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。 (3)減少微粒 計(jì)劃配藥，選樣大小合適的注射然抽吸藥盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。,(4)環(huán)境適宜 配藥應(yīng)在治療室進(jìn)行，減少人員流動。 (5)操作規(guī)范 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。 (6)遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。,處理措施 發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速對癥處理盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。 (1)發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。減慢輸液速度、保暖。 2)對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對癥處理。,3)嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。 4)遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 5)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。,6)患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。 7)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。,(2)急性肺水腫 1)立即減慢或停止輸液。 2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 3)高濃度吸入經(jīng)過30一50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力減輕缺氧癥狀。4）遵醫(yī)囑給藥。 5)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。,應(yīng)急處理程序 （1)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)師、護(hù)上長遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保留輸液器和藥液必要時(shí)封存送檢報(bào)告相關(guān)部門： (1)急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減慢輸液協(xié)助患者取端坐位報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長一遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理監(jiān)測生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄；,三、輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1) 血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。 (2) 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共 同核對。 (3）進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前再次由 2人核對、確保輸血正確無誤。,(4)血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開始時(shí)間。切忌用非儲血冰箱存儲血液。 (5)對有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)使用抗過敏藥物。 (6)輸血速度適宜。開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。 (7)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細(xì)詢問和傾聽患者主訴。,處理措施 (1)發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止偷血，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。 1)發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理：畏寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī) 囑使用藥物治療。,1)溶血反應(yīng)：可疑溶血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給子吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少，尿閉者按急性腎衰竭處理必要時(shí)行透析療法。 (2)監(jiān)測生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。,(3)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染 管理科等職能部門。 ， (4)患者或家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血?進(jìn)行封存、送檢。 ： 應(yīng)急處理程序 可疑溶血反應(yīng)立即停止輸血更換輸血器輸注生理鹽 水報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長及科主任遵醫(yī)囑采取救治措施監(jiān)測生 命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保留血袋剩余血與采患 者血樣送檢填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡報(bào)告相關(guān)部門。,四、用藥錯誤防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜 （專屜)、分類。原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽)； 高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不 宜多。 (2)杜絕過期藥物 堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、 “需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。 (3)杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時(shí)識 別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。,(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑 做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑 量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。 (5)嚴(yán)格落實(shí)查對制度 堅(jiān)持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。 (6)用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無 誤，方可執(zhí)行。 (7)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平，,處理措施 ， 1)發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使 用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。 (1)發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物 質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、杭感染治療等。,（3)保存剩余藥物備查。 (4)密切觀察病情變化、監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒 完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動患者避免 正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。 (5)妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和或家屬進(jìn)行溝通，爭取 取得理解和配合。 6)如患者或家屬有異議在醫(yī)患雙方在場時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送撿。,7)當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。 應(yīng)急處理程序 用藥錯誤-停止用藥報(bào)告醫(yī)師、護(hù)土長積極采取補(bǔ)救措施觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”科室討論、提出整改意見向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。,五、導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)所有管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄其名稱、留置時(shí)間、部位、長度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。 (2)加強(qiáng)對高?；颊撸ㄈ缫庾R障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者)的觀察作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。 (9)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護(hù)能力。,(4)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。 (5)加強(qiáng)培訓(xùn)提高護(hù)土防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識。如PICC置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，避免將導(dǎo)管帶出體外。 處理措施 根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫管。,(1)傷口引流管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī) 師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情況，需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。 (2)胸腔閉式引流管脫落 引流管與引流瓶連接處脫落或引 流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。 (3) “T”管脫落 立即報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告 知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新插管：,(4)胃管脫落 觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情 需要，遵醫(yī)囑重新置管。 (5)導(dǎo)尿管脫落 觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿 急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評估患者膀胱充盈度，是否能自行排 尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。 (6)氣管導(dǎo)管脫落 對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予緊急處理。 (7)PICC置管深靜脈置管脫落 1)導(dǎo)管部分脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管。如導(dǎo)管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重 新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。,2)導(dǎo)管完全脫出：測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷 裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部 位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液 性狀、量；根據(jù)需要重新置管。 3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管。如 體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，立即?bào)告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖 端已漂移至心室，應(yīng)制動患者，協(xié)助醫(yī)師在x線透視下確定導(dǎo) 管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。,(8)自控鎮(zhèn)痛泵(PcA)導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。 應(yīng)急處理程序 發(fā)生脫管應(yīng)急處理并報(bào)告醫(yī)師協(xié)助醫(yī)師處理，必要時(shí)重新置管密切觀察病情變化查找原因做好圮錄及交接班防止再次脫管。,六、跌倒防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)定期檢查病房設(shè)施保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。 (2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。 (3)對住院患者進(jìn)行動態(tài)評估，識別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識。 (4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。,(5)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。 (6)對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)、應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。 (7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置對照顧者給予相 關(guān)指導(dǎo)。,處理措施 (1)患者突然跌倒，護(hù)土迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。 (2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和 傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行處理。 (3)患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。 (4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進(jìn)行檢查和治療。,(5)對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者行聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)矚注射破傷風(fēng)抗毒素等。 (6)孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。 (7)了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。 (8)填寫跌倒墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。 ,應(yīng)急處理程序 患者跌倒護(hù)士立即趕到現(xiàn)場，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定對癥處理嚴(yán)密觀察病情變化做好傷情及病情記錄詳細(xì)交班強(qiáng)化健康教育填寫跌倒墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù) 理部。,七、壓瘡防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1）對高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，采取針對性的預(yù)防措施。 (2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡)，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會診。,(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護(hù)理。 (4)對長期臥床者，定時(shí)更換體位，23小時(shí)翻身1次按摩骨隆突處或受壓部位。 (5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。 (6)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,處理措制 避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施： (1)第1期 皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。 處理措施：避免繼續(xù)受壓增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂脺p壓貼或賽膚潤等敷料。 (2)第期 表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。 臨床表現(xiàn)：疼痛，水皰或破皮。,處理措施：避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子。 (3)第1期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。 處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。,(4)第期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。 臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。 處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長，必要時(shí)手術(shù)治療。 處理程序 評估壓瘡高危患者采取防范措施根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理做好記錄及交接班。,八、燙傷防范與應(yīng)急處理 防范措施) (1)設(shè)立醒目的標(biāo)識(如熱水、開水等)。 (1)及時(shí)、準(zhǔn)確評估患者情況，對相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防燙傷的健康教育，強(qiáng)化對兒童和老人的安全宣教。 (3)保暖引起的燙傷 教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時(shí)用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看 熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60度，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50度。,(4)新生兒燙傷 嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫；新兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試慍，嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時(shí)只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進(jìn)行操作。 (5)電器灼傷 安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕 (汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法密切監(jiān)測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。,(6)指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施 調(diào)節(jié)水溫時(shí)先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，無關(guān)熱水丌關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。 處理措施 ()脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位306O分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。 (1)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。,1) 度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。 處理措施：冷敷可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。 2) 11度燙傷：淺11度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，包素沉著。深ll度燙傷傷及表皮下方的真皮層。 處即措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。 3)1lI度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織。皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯但卻是非常嚴(yán)重的燙傷,。 處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進(jìn)行清創(chuàng)處現(xiàn)、指導(dǎo)治療。 (3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。 應(yīng)急處理程序 發(fā)生燙傷立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30一60分鐘正確處理創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥尋找原因及時(shí)整改。,九、窒息防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手 術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。 (2)對相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育。 1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。 2)患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。,3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食 過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動。 (9)對可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施。 1)床旁備抽吸等急救裝置。 2)對意識、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。 3)不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。,處理措施 (1)患者發(fā)生窒息，護(hù)士立即采取解除窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師，查找窒息原因。 （2）針對導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施。 1）誤吸：意識尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突處頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次(注意勿傷及肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位，通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)使阻塞氣管的食物(或其他異物）上移并被驅(qū)出。如果無效，隔兒秒鐘后，可重復(fù)操作1次。,2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。 3)咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者山現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。,4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。 (3)保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。 (4)做好記錄并詳細(xì)交接班。 應(yīng)急處理程序 發(fā)生窒息立即清理呼吸道、保持呼吸通，吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行對癥處理監(jiān)測病情護(hù)理記錄交接病情。,十、患者自殺防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。 (2)及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬 24小時(shí)陪伴。 (3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品必要時(shí)對患者給予針對性約束。,處理措施 (1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地?fù)尵龋煌瑫r(shí)立即報(bào)告護(hù)士長、值班醫(yī)師、科主任。 (2)保護(hù)現(xiàn)場，清理無關(guān)人員，減少不良影響；保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。 (3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護(hù)土長保存。 (4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。,應(yīng)急處理程序 患者自殺就地?fù)尵?、逐級上?bào)協(xié)助取證清理死亡患者遺物一安撫家屬。 十一、患者走失防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)做好人院告知 對新人院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士長同意方可離開。,2)加強(qiáng)巡視和交接班，對有走失危險(xiǎn)的高?；颊?如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等)，及時(shí)與家屬溝通。 (3)及時(shí)了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。,處耶措施 ()發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找；了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件(留言、信件等)，尋找有幫助價(jià)值的線索。 (2)確認(rèn)患者走失 立即報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長及保衛(wèi)部(晚夜班報(bào)告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。 (3)分析患者走失原固，進(jìn)行相關(guān)處理。,應(yīng)急處理程序) 患者走失了解情況，聯(lián)系家屬確認(rèn)走失報(bào)告?zhèn)浒腹餐瑢ふ曳治鲎呤г蜻M(jìn)行相關(guān)處理。,十二、針刺傷(銳器傷)防范與應(yīng)急處理 防范措施 (1)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護(hù)用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)提高護(hù)士的自我防護(hù)意識與能力。,(2)改善工作環(huán)境，提供足量，有效的防護(hù)用品。 (9)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng) 醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報(bào)告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時(shí)采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。,處理措施 1)緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時(shí)，用流動水和或肥 皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠(yuǎn) 端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如： 0.5聚維酮碘或75乙醇消毒，包扎傷口，必要時(shí)行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。,(2)暴露程度評估 按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級 三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)。 (3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。,4)備HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)應(yīng)進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平基線檢查在24小時(shí)內(nèi)抽血查 HIv抗體，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進(jìn)行登記；根據(jù)暴露級別及病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。,(5)乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月；梅毒追蹤隨訪3個月；愛滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時(shí)間 點(diǎn)復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理。 應(yīng)急處理程序 血液、體液暴露立即沖洗、消毒處理傷口暴露程度評估針對暴露源進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查和預(yù)防用藥登記、上報(bào)追蹤隨訪。,四、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范缺陷案例,病例 1 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點(diǎn)沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。,病例 2 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位醫(yī)生交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。醫(yī)生說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，醫(yī)生說，那可不，吃多了就不行！那時(shí)是80年代中期，還沒有整體護(hù)理和健康教育的說法。結(jié)果，病人自殺了。,病例 3 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進(jìn)來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。 兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。 護(hù)士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。 不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！ 結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。,病例4 有個護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。,病例5 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。,家屬不能接受這一事實(shí)，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。,病例6 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看