等級醫(yī)院評審26個 檔 案盒內(nèi)容細條目.doc

二級醫(yī)院等級評審各科必備檔案盒內(nèi)容詳細條目（供各科參考）1、科室簡介1）科室簡介2）科室運行構(gòu)架3）科室醫(yī)護人員基本情況4）科室基本人員的流動情況記錄5）科室專家簡介及專家門診時間6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表7）科室開展的社會公益活動登記表8）科室獲得的榮譽和獎勵2、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表5）醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）3、培訓(xùn)考核記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄4、臨床討論記錄檔案1）術(shù)前討論記錄檔案（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄本2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者科室討論記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄3）死亡討論記錄檔案（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄（5）科室的持續(xù)改進記錄5、會診記錄檔案1)院外會診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（1）本科醫(yī)師外出會診 外出會診登記表 （2）院外專家來院會診A、來院會診登記表B、會診記錄本 （3）職能部門的監(jiān)管記錄 （4）科室的持續(xù)改進記錄2）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案（同一時間三個以上?？仆瑫r會診） （1）會診登記本 （2）會診小結(jié)（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)5）科主任質(zhì)控手冊6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄7、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進記錄8、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進記錄9、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）緊急情況下人員替代方案4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程5）科室高風(fēng)險患者管理記錄本6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）7）科室的持續(xù)改進記錄10、交接班管理檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4）科室交班記錄本5）護士交班記錄本6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄11、科研管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）可持續(xù)性的科研發(fā)展 （1）科室有明確的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯隊 （3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 （4）各項在研項目中期評估表 （5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估 （6）科室人才培養(yǎng)記錄 （7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄4）近3年各級科研立項登記表5）近3年獲獎科研項目登記表6）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表7）科教科對科室的督察記錄8）科室的持續(xù)改進記錄12：臨床教學(xué)管理檔案目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核實習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)13、藥品管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）抗生素的管理記錄 （1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé) （2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 （3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄 （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起） A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 （6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄14、單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案1）單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進記錄2）臨床路徑管理記錄（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄15、感染管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄4）消毒劑使用登記本5）消毒物品及紫外線燈使用登記本6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8）多重耐藥菌管理資料9）手衛(wèi)生項目推進管理資料10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料13）科室特色管理資料14）職能部門的監(jiān)管記錄15）科室的持續(xù)改進記錄16：傳染病管理檔案目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件傳染病記錄本，無漏報17、“危急值”管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄4）科室常見的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登記本6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄18、非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）非計劃再次手術(shù)患者登記本4）非計劃重返住院患者登記本5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄19、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室投訴管理4）高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者5）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施6）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄20、出院病人管理記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本5）出院便民服務(wù)措施流程6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表7）職能部門的監(jiān)管記錄8）科室的持續(xù)改進記錄21、患者健康教育記錄檔案1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）住院期間開展的健康教育記錄4）出院后開展的健康教育記錄5）科室提供給患者的健康教育資料6）職能部門的監(jiān)管記錄7）科室的持續(xù)改進記錄22、會議記錄檔案1）目錄2）中層會記錄本3）科務(wù)會記錄本4）科室重大事件討論記錄本5）職能部門的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進記錄23、臨床診療指南及操作規(guī)范檔案1）目錄2）指南和操作