中醫(yī)痹癥診斷與治療.doc

痹癥診療 痹證是指肢體經(jīng)絡(luò)為風(fēng)、寒、濕、熱之邪所閉塞，導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰等邪氣滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈痹阻，不通則痛是其基本病機(jī)，因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉(zhuǎn)化。素體陽(yáng)氣偏盛者，易從陽(yáng)化熱，成為風(fēng)、濕熱痹；陽(yáng)氣虛衰者，多從陰化寒，成為風(fēng)寒濕痹。痰濁、瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)、血脈，流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形。痹證日久，耗傷氣血，可損及臟腑。本病證相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。1 診斷與鑒別診斷1.1 診斷要點(diǎn) 突然或緩慢地自覺(jué)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為痹證的癥狀學(xué)特征。行痹以痛處游走不定為特征；痛痹以肢體關(guān)節(jié)冷痛、或疼痛劇烈、痛如刀割、痛處不移為特點(diǎn)；著痹則以肢體關(guān)節(jié)酸痛、沉重、腫脹或頑麻為特征，遇陰雨天氣癥狀加重，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈；肢節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒，或伴全身發(fā)熱汗出、煩躁不安、口渴等癥者為熱痹；以小關(guān)節(jié)為主的對(duì)稱性腫脹疼痛、變形，伴有晨僵、活動(dòng)不利者為旌痹。病變發(fā)展至晚期可有關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形，肌肉萎縮，也有綿綿而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。1.2 鑒別診斷1.2.1 痿病 痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動(dòng)困難，漸見(jiàn)痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無(wú)力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無(wú)疼痛，而痹證卻以疼痛突出。臨床上也有肢體肌肉萎縮無(wú)力，又伴有肌肉關(guān)節(jié)疼痛者，是為痿痹并病，可按病因病機(jī)特點(diǎn)，辨別孰輕孰重進(jìn)行論治。1.2.2 其他 如膝眼風(fēng)、痛風(fēng)等病證，雖也可見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，但疼痛部位、性質(zhì)和伴發(fā)癥狀，有各自的證候特點(diǎn)。2 辨證論治 痹證是一種以正氣虧虛、肝腎不足為本，風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，久則化痰成瘀、傷筋蝕骨為標(biāo)的慢性反復(fù)發(fā)作性疾病。正虛邪實(shí)，相互作用，且影響病情的進(jìn)退。辨證的要點(diǎn)在于掌握體虛與邪實(shí)的孰輕孰重，臟腑氣血陰陽(yáng)的虧耗，風(fēng)寒濕（熱）痰瘀之偏勝，而隨證施以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒、化濕清熱、化痰和瘀、通絡(luò)止痛等法。2.1 行痹 證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，多見(jiàn)于上肢關(guān)節(jié)，初起可見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)等表證，舌苔薄白，脈浮或浮滑。病機(jī)：風(fēng)兼寒濕，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。治法：祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)。方藥：防風(fēng)湯加減。防風(fēng) 15g，麻黃 9g，桂枝 15g，葛根 30g，當(dāng)歸12g，茯苓 15g，生姜 6g，大棗 9g，甘草 6g。加減：腰背酸痛者，加杜仲 15g，續(xù)斷 15g，桑寄生 15g，淫羊藿15g，巴戟天 15g 以溫腎陽(yáng)風(fēng)濕。關(guān)節(jié)腫大、苔薄黃者，有化熱之象，以桂枝芍藥知母湯加減。2.2 痛痹 證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，遇寒則劇，得熱痛減，關(guān)節(jié)拘緊，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。病機(jī)：寒兼風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯加減。制川烏（先煎）3g，麻黃 9g，白芍 15g，甘草 9g，黃芪15g。加減：關(guān)節(jié)冷痛劇烈、拘急難伸，加附子（先煎）12g，細(xì)辛 3g，干姜 9g，當(dāng)歸 12g 以溫經(jīng)散寒止痛。2.3 著痹 證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，重著麻木，腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，多見(jiàn)于下肢關(guān)節(jié)，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機(jī)：濕兼風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥：薏苡仁湯加減。薏苡仁 30g，蒼術(shù) 15g，甘草 6g，羌活 15g，獨(dú)活 15g，防風(fēng) 9g，麻黃 9g，桂枝 15g，制川烏（先煎）3g，當(dāng)歸9g，川芎 6g。加減：關(guān)節(jié)腫脹明顯，加革薛 15g 以祛風(fēng)除濕；肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草各 15g 以祛風(fēng)通痹；小便不利，浮腫，加車前子（先煎）15g，澤瀉9g，茯苓 15g 以利尿滲濕；痰濕盛，加法半夏 9g，膽南星 6g 以燥濕化痰。2.4 風(fēng)濕熱痹 證候：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛呈游走性，痛處灼熱紅腫，痛不可觸，得冷稍舒，可見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常見(jiàn)有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。病機(jī)：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血痹阻不痛。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。石膏（先煎）30g，知母 9g，黃柏 9g，連翹 15g，桂枝 15g，防己 9g，杏仁 9g，滑石15g，赤小豆 9g，蠶砂（先煎）9g，甘草 6g。加減：咽痛，加荊芥 6g，薄荷（后下）3g，牛蒡子 9g，桔梗 6g以疏風(fēng)利咽；皮膚紅斑，加赤芍 15g，牡丹皮 10g，生地黃 15g，紫草 9g 以涼血消斑；熱盛傷陰，口渴心煩，加生地黃 15g，玄參 15g，麥冬 15g 以滋陰清熱除煩。熱毒熾盛，化火傷津，見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫、觸之灼熱、痛如刀割、筋脈拘急抽掣、入夜尤甚、壯熱煩渴、舌紅少津、脈弦滑而數(shù)者，用五味消毒飲合犀黃丸加減。2.5 痰瘀痹阻證 證候：痹證日久，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛如刺，固定不移，或關(guān)節(jié)紫暗、腫脹，肌膚頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬，有硬結(jié)、瘀斑，面色暗黑，眼瞼浮腫，或胸悶多痰，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。病機(jī)：痰瘀互結(jié)，留滯關(guān)節(jié)，閉塞經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：雙合湯加減。桃仁 9g，紅花 9g，當(dāng)歸 9g，川芎 6g，赤芍 15g，茯苓 15g，法半夏 9g，陳皮 6g，白芥子 9g，姜汁（沖服）9g。加減：皮下結(jié)節(jié)，加膽南星 6g，天竺黃6g，白芥子 9g 以化痰；瘀血明顯，加莪術(shù) 6g，三七（沖服）3g，土鱉蟲(chóng) 6g 以加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)；痰瘀交結(jié)，疼痛不已，加白花蛇 3g，全蝎 3g，蜈蚣 3g，地龍 9g 以搜風(fēng)通絡(luò)；有化熱之象，加黃柏、牡丹皮各 9g 以清熱。2.6 肝腎兩虛證 證候：白久不愈，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或變形，形體消瘦，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽(yáng)痿遺精或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。病機(jī)：肝腎不足，關(guān)節(jié)、筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋活絡(luò)。方藥：補(bǔ)血榮筋丸加減。熟地黃 15g，肉蓯蓉 15g，骨碎補(bǔ) 30g，補(bǔ)骨脂 12g，鹿銜草 20g，菟絲子 15g，牛膝 15g，杜仲 21g，桑寄生 15g，續(xù)斷 15g，天麻 15g，木瓜 30g，當(dāng)歸 9g，白芍 15g，炙甘草 6g。加減：腰膝酸軟較甚，乏力明顯，加鹿角霜 15g，狗脊 30g 以壯腰膝，強(qiáng)筋骨；畏寒肢冷明顯，關(guān)節(jié)拘急，加附子（先煎）9g，干姜 9g，巴戟天 15g 以溫經(jīng)散寒止痛；低熱心煩或午后潮熱，加龜甲（先煎）9g，生地黃 15g，女貞子 15g 以清虛熱。若痹證遷延日久，氣血不足，肝腎虧損致面色蒼白、少氣懶言、自汗疲乏、肌肉萎縮、腰腿酸軟無(wú)力、頭暈耳鳴，可用獨(dú)活寄生湯加減。 其他治法1 針刺 局部取穴并根據(jù)部位循經(jīng)選穴。主穴：肩部，取穴肩齲、肩謬、牖俞；肘部，取穴曲池、天井、尺澤、少海、小海；腕部，取穴陽(yáng)池、外關(guān)、陽(yáng)溪、腕骨；脊背，取穴大椎、身柱、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊；髀部，取穴環(huán)跳、居謬、秩邊；股部，取穴伏兔、殷門(mén)、承扶、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉；膝部，取穴膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)；踝部，取穴申脈、照海、昆侖、丘墟。行痹，加膈俞、血海；痛痹，加腎俞、關(guān)元；著痹，加陰陵泉、足三里；熱痹，加大椎、曲池。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。行痹、痛痹、著痹可加灸。 .2 外敷 風(fēng)痛散：桂枝、細(xì)辛、白芷等藥按一定比例研細(xì)末，納入鐵砂，透膜包裹，外敷，1 日 1 次。 .3 熏洗 川烏 15g，草烏 15g，生附子（先煎）15g，半夏 15g，洋金花 36g，冰片 6g。煎湯熏洗，1 次 3060min，1 日 2 次?；蜓心螯S酒或醋調(diào)成薄餅，外敷腫痛關(guān)節(jié)處，1 日 1 次。治療痹證寒濕偏勝者。半夏 30g，天南星 30g，丁香 9g，乳香、沒(méi)藥各 6g，肉桂10g，冰片 6g。煎湯熏洗，1 次 3040min，1 日 2 次?；蜓心?，水或黃酒或醋調(diào)成薄餅，外敷腫痛關(guān)節(jié)處，1 日 1次。治療痹證痰瘀互結(jié)者。 .4 穴位注射 用木瓜注射液或紅花注射液，或復(fù)方當(dāng)歸注射液，在病痛部位選穴每穴注入 0.50.8ml，以舒經(jīng)通絡(luò)止痛。注意勿注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每隔 13 日注射 1 次。 .5 直流電離子導(dǎo)入 多用中藥的浸出液，常用蒸餾水制成 50%乙醇溶液或 5的白酒浸泡中草藥。 調(diào)攝與預(yù)防 本病與氣候和生活環(huán)境有關(guān)，平素應(yīng)注意避風(fēng)、防寒、防潮，不可久居濕地。特別是氣候驟變或天氣寒冷時(shí)，更應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒侵襲。勞作汗出之后，切勿當(dāng)風(fēng)貪涼，或汗出入水。平