新型農村合作醫(yī)療的社會保險性質探析

描述：通過對歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會保險制度，而新農合不 僅在學理上具備了社會保險基本特征，還具備了比較成熟的社會保險要素.摘要：通過對歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會保險制度，而新農合不 僅在學理上具備了社會保險基本特征，還具備了比較成熟的社會保險要素，即政府主導作用的發(fā)揮、社會保險參量的設計、大數(shù)法則的運用、權利與義務相結合的原 則以及實際上的強制性。明確新農合的社會保險性質，將有利于控制自愿參合帶來的“逆向選擇”，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，加快政府責任邊界的明 晰化。因此，應將新農合向帶有強制性的農村基本醫(yī)療保險制度發(fā)展，同時把政府定額財政補貼變?yōu)榘幢壤a貼。一、引言我國的新型農村合作醫(yī)療制度簡稱“新農合”，后文會根據(jù)需要使用“新農合”表示“新型農村合作醫(yī)療制度”，之后不再贅述。 自建立以來，運行一直保持良好，得到了廣大農民的肯定。目前及未來，新農合面臨著新的發(fā)展課題：一是在城鎮(zhèn)化不斷推進中，新農合如何與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險走向一致并最終“城鄉(xiāng)一體化”？二是以“三醫(yī)聯(lián)動”為基本特征的新醫(yī)改如火如荼，新農合怎樣在改革中發(fā)揮社會保險的第三方支付和監(jiān)督作 用？這兩個迫切需要研究和解決的重大問題，不僅關系到整個社會保障體系的持續(xù)構建，更關系到全體國民的福祉，因此，新農合制度的完善彌足重要。但是，“新 農合的性質”這一根本問題，并未因其快速發(fā)展而淡化。2003年衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見中指出，新型農村合作醫(yī)療 制度的性質是“農民醫(yī)療互助共濟制度”，并且“必須堅持農民自愿參加的原則”。意見以及之后制度的實際運行使學者們越來越肯定“社會醫(yī)療保險是新型農 村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向”。2008年，李珍在“第三屆中國社會保障論壇”明確提出這一觀點，提出類似觀點的還有學者洪光初、周傳章等。在多數(shù)支持此種 觀點的學者中也有不同的聲音，如王?。?006）華認為新農合是介于社會救助與社會保險之間的非營利的、以互助共濟為目的、政府主持的農民自愿參加并共同 籌資的社會保障制度。如今，新農合首先面臨的不再是自身如何建設的問題，而是應該以何種角色參與社會改革的問題。由于不能確定具有社會保險性質，新農合不能強制推 行，農民的醫(yī)療費用風險不能在更大范圍內分散，互助共濟作用不能有效發(fā)揮；由于被誤認為是傳統(tǒng)合作醫(yī)療的延續(xù)，政府、新農合經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、農民的角 色在“醫(yī)療保險規(guī)律”和“合作精神”之間徘徊，造成制度運行過度行政化、經(jīng)辦機構代表多方利益、醫(yī)療機構掌握話語權、農民在政策精神下是制度的主人而實際 上是被動消費者等問題。在此局面下談農民的醫(yī)療保障權益、基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化及“三醫(yī)聯(lián)動”都不是不切實際的。名不正則言不順此處使用“名不正則言不順”并無否認新農合制度本身價值的意思，而是由于當前新農合性質的含糊不清阻礙了其制度功能的充分發(fā)揮 和參與主體的角色定位。 ，只有明確新農合的社會保險性質，才能保證農村居民依法享受到與城鎮(zhèn)居民（含職工）相當水平的基本醫(yī)療保障，農村“三醫(yī)聯(lián)動”的改革才可能順利實施。因 此，本文從社會保險的基本內涵與特征入手，找出判定一項制度是否屬于社會保險的基本理論要素，然后審視新農合的社會保險性質，并通過對歷史資料的梳理和反 思對“合作”的內涵重新解讀，得出與已有研究成果類似的結論，即新型農村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的性質，其發(fā)展方向是強制性的農村基本醫(yī)療保險制度， 進而提出相關政策建議。二、社會保險的內涵與特征社會保險屬于現(xiàn)代保險的一種，因此，探索社會保險的內涵和特征不妨從保險的概念入手。國內比較有代表性的概念都是將保險看做一種經(jīng)濟保障。例 如，孫祁祥（2013）22認為，保險是一種以經(jīng)濟保障為基礎的金融制度安排，它通過對不確定事件發(fā)生的數(shù)理預測和收取保險費的方法，建立保險基金；以合 同的方式，由大多數(shù)人來分擔少數(shù)人的損失，實現(xiàn)保險購買者風險轉移和理財計劃的目標。張洪濤（2006）將保險定義為：集合同類危險聚資建立基金，對特定 危險的后果提供經(jīng)濟保障的一種危險財務轉移機制。伍鳳蘭（2009）42認為，保險是對集合原理的運用，是消除風險、降低風險的一種制度安排，通過保險可 以提高風險厭惡者的效用水平；從經(jīng)濟角度來看，保險主要是對災害事故損失進行分攤的一種經(jīng)濟補償機制和制度。肯尼斯J.阿羅（Kenneth J. Arrow，2005）更是將這一經(jīng)濟保障表述得更細致，他認為保險是一種服務性商品，不具有物質性形態(tài)，“不同于貨物與服務，涉及保險的交易是貨幣與貨 幣的交換而不是用貨幣直接換取能夠滿足需求的東西?！币虼?，保險最主要的特征體現(xiàn)為：它是一種經(jīng)濟行為，購買保險是個體或集體為預防和降低現(xiàn)實生活中可能 發(fā)生的危險損失而購買經(jīng)濟保障的行為。社會保險作為保險的一種形式，自然擁有保險的基本特征，它無疑也是以保障經(jīng)濟利益為本質目的。社會保險所要分擔的不同于一般商業(yè)保險，它面向 基本風險引致的損失，這些風險是非個人性的，或至少是個人所不能承擔的風險，會影響到很大一組人群，甚至整個社會。由于基本風險主要不在個人的控制之下， 因此，社會保險就有了必要性，進而社會保險有了一個中國學術界和政策層廣泛認可的定義，即：通過國家立法的形式，以勞動者為保障對象，以勞動者的年老、疾 病、傷殘、失業(yè)、死亡、生育等特殊事件為保障內容，以政府強制實施為特點的一種保障制度。侯文若和孫涇源（2008）指出，社 會保險具有勞動性與社會性相統(tǒng)一、國家性與強制性相統(tǒng)一、補償性與福利性相統(tǒng)一、公平與效率相統(tǒng)一、權利與義務相統(tǒng)一、互助互濟性與自我保障性相統(tǒng)一等固有特性。 因此，可以總結社會保險的必備特征為：第一，經(jīng)濟保障是社會保險的根本目的，社會保險的結果不是物質而是貨幣類的補償；第二，社會保險基于數(shù)理測算， 為了在社會范圍內分散風險，必須遵循大數(shù)法則；第三，社會保險需要特定的合同或法律契約予以規(guī)范，使社會保險關系法律化；第四，社會保險存在和發(fā)展的內在 動力是社會大多數(shù)人的基本需求，外在動力是以法律為基礎的國家強制力；第五，一個完整的社會保險制度有相應的參量設計（如起付線和封頂線）以防止道德風 險。本文認為，只有同時具備以上五點特征，一項制度才能被認為具有社會保險性質。醫(yī)療保險是社會保險的一個分支，它與醫(yī)療服務相輔相成，醫(yī)療服務為患者應對疾病提供技術支持，而醫(yī)療保險則為應對治療疾病的費用風險提供財務 保障。因此，社會醫(yī)療保險的作用體現(xiàn)在是在醫(yī)療服務提供方、醫(yī)療保險機構和參保人三者之間的互動中。所以，判定一項醫(yī)療制度是不是具有社會保險的性質，還 要看這項制度是否在三個主體間形成基本的治理關系（如圖1）：參保人將保險費交給醫(yī)保機構，簽訂保險協(xié)議；醫(yī)保機構代表參保人向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務，簽 訂醫(yī)療服務協(xié)議；醫(yī)療機構按照服務協(xié)議為參保人提供服務，醫(yī)保機構根據(jù)醫(yī)療機構的診療情況付費。三、合作醫(yī)療中“合作”內涵的歷史解讀要厘清新農合的性質，首先必須將其與傳統(tǒng)的農村合作醫(yī)療制度進行區(qū)分，前者是對后者的繼承與發(fā)展，然而兩者性質和意義已大不相同，關鍵點在于對“合作”內涵的解讀。“合作”是一種團結、互助、互利的理念，在中國農村早已有之，并被廣大農民付諸實踐。在舊中國，個體農民之間由于生產力低下，畜力和生產工具 缺乏，為了使生產不致中斷，維持其生活，歷來就存在著勞動互助的習慣。第二次國內革命戰(zhàn)爭時期和抗日戰(zhàn)爭時期的革命根據(jù)地內開展的農業(yè)互助合作運動，就是 根據(jù)毛澤東同志的指示，利用民間勞動互助的各種形式，綜合群眾的互助合作經(jīng)驗而發(fā)展起來的。農業(yè)合作化是中國共產黨一貫堅持的方針。早在第一次國內革命戰(zhàn)爭時期，就開始組織消費、販賣、信用合作社，以減少地主、高利貸者、奸商的剝削。廣東省農民協(xié)會第一次代表大會關于農村合作運動決議案（1925年5月）指出“合作運動就是改革目前農民生活狀況的一種有效方法。所謂合作運動， 應即是農民間基于互助精神而組織起來的一種合作事業(yè)，其作用在于抵制資本家、地主、奸商的壟斷和重利盤剝?！薄：鲜〉谝淮无r民代表大會關于農村合作社問題決議案（1926年12月）也指出“合作社，是互相扶助，互相救濟，以排除互相 的不利，而增進相互的利益的組織”。新中國成立后，農村的合作化成為走向社會主義的主要途徑。正如中國共產黨中央委員會關于發(fā)展農業(yè)生產合作社的決議（1953年12月）所 指出的，“農民在生產上逐步聯(lián)合起來的具體道路，就是經(jīng)過簡單的共同勞動的臨時互助組和在共同勞動的基礎上實行某些分工分業(yè)而有某些少量公共財產的常年互 助組，到實行土地入股、統(tǒng)一經(jīng)營而有較多公共財產的農業(yè)生產合作社，到實行完全的社會主義的集體農民公有制的更高級的農業(yè)生產合作社（即集體農莊）。這種 由具有社會主義萌芽到具有更多社會主義因素，到完全的社會主義的合作化的發(fā)展道路，就是我們黨所指出的對農業(yè)逐步實現(xiàn)社會主義改造的道路?！眰鹘y(tǒng)合作醫(yī)療產生于新中國成立后社會主義合作化的背景下，它以合作社為載體，是借助農業(yè)生產合作社“互助合作”“土地入股”“積累公積金和公 益金”的思想和制度安排而形成的一種醫(yī)療制度。1955年，農業(yè)合作化走向高潮，一些地區(qū)如山西、河南等出現(xiàn)了由群眾出“保健費”與生產合作社公益金補助 相結合集資舉辦的合作醫(yī)療，多數(shù)學者認為自此中國農村產生了“具有醫(yī)療保險性質的合作醫(yī)療”。然而，仔細分析20世紀80年代改革開放以前的合作醫(yī)療制度，其具有以下特點：第一，農業(yè)生產合作社是自愿成立的，后 來人民公社時期的入社原則也是“自愿原則”，在此基礎上建立的合作醫(yī)療也具有自愿性；第二，合作醫(yī)療僅限合作社內部社員參與和享受，最大的合作社以鄉(xiāng)為單 位，從社會保險要求來講不符合大數(shù)法則；第三，根據(jù)1955年11月全國人大常委會第二十四次會議通過的農業(yè)生產合作社示范章程，農業(yè)生產合作社“統(tǒng) 一地使用社員的土地、耕畜、農具等主要生產資料，并且逐步地把這些生產資料公有化；它組織社員進行共同的勞動，統(tǒng)一地分配社員的共同勞動的成果”，在公有 化下的保健站是合作社的一部分，實施合作醫(yī)療的目的不是降低高額醫(yī)療費用風險，而是創(chuàng)造醫(yī)療供給；第四，醫(yī)生和參合者之間是合作的關系，不存在直接的買賣 交易，更不存在醫(yī)患矛盾。20世紀80年代，在我國農村改革時期，合作醫(yī)療紛紛解體再一次證明了合作社對于合作醫(yī)療制度的重要性。改革開放后絕大部分“集體”不存在 了，三級保健網(wǎng)也隨之斷裂為醫(yī)療“點”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構雖仍是隸屬關系，但都獨立經(jīng)營、自負盈虧，彼此之間已沒有集體化時期的密切關系；赤腳醫(yī)生亦回 復到集體化之前的個體行醫(yī)狀態(tài)。整個農村衛(wèi)生工作因合作醫(yī)療的解體而陷入管理失控。當年合作醫(yī)療的親歷者如是說：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都歸自己了，沒有公分了，那時（政策）青黃不接，誰也不知道以后怎么辦，衛(wèi)生室都搬到自己家成個人的了。還怎么搞合作醫(yī)療？”因此，20世紀80年代改革開放以前，“合作”本身并不是合作醫(yī)療制度專有的詞匯，它帶有明顯的社會主義化色彩，是在當時集中精力發(fā)展生產、 支持工業(yè)化的背景下一系列措施中的一環(huán)，甚至是服務于農業(yè)生產而存在的在題為反右傾 鼓干勁 繼續(xù)組織農村衛(wèi)生工作的大躍進在全國農村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議上的報告中，當時的衛(wèi)生部副部長徐運北（1960）指出“衛(wèi)生工作必須從生產出 發(fā)，緊密地配合生產，更好地為生產服務?！薄靶l(wèi)生工作就是生產工作的一個組成部分?！薄皬臒o產階級的觀點看來，衛(wèi)生工作首先是一個發(fā)動群眾，依靠群眾大搞 群眾運動的問題。” 。合作醫(yī)療是醫(yī)療工作的一種方式，反映的是醫(yī)療供給和需求之間的關系，而不是用于分散風險的社會保險制度。 農村經(jīng)濟改革以后，中央政府提倡重建合作醫(yī)療制度，有些地區(qū)做了相應的制度試驗，稱之為“集資醫(yī)療保障制度試驗”，理由是各 地進行的制度試驗在籌資和管理方式上形態(tài)多樣、功能各異，與公社時代的合作醫(yī)療制度已大不相同。朱玲根據(jù)集資所得用途將當時主要的制度進行了分類：第一 類，如河北易縣牛崗鄉(xiāng)，實質上是資助鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構；第二類，如安徽省宣州市，是直接補貼患病人群；第三類，如浙江鄞縣和廣東中山市，是對醫(yī)療服務的 供求雙方都給予補貼。認為“這些制度試驗，無論何種形式，或多或少都有改善基本醫(yī)療保險服務可及性和可得性的作用，但若要論及分散風 險，則只有那些補貼患者的制度還有少許功能?！敝炝徇€介紹了位于珠江三角洲的順德市的制度試驗，認為其所提供的多樣檔次保險品種、由市立保險企業(yè)統(tǒng)一管 理、商業(yè)保險公司方式運作，并實行縣級統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險要優(yōu)于合作醫(yī)療保險。可見，改革以來，雖然各地都在探索恢復合作醫(yī)療，但是總體來講，多數(shù)地區(qū)并 沒有建立起社會保險性質的合作醫(yī)療。綜合以上分析，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中的“合作”原本是一個意義深遠的詞，它帶有明顯的意識形態(tài)色彩，它因誕生于社會主義建設特殊時期而使與之相 關的各個方面都帶上“合作”的意義。因此，通俗地講，“合作”指的是某一地域范圍內農民基于自愿進行的集體互助，以適應農業(yè)生產環(huán)境惡劣、生產力低下等客觀條件，醫(yī)療服務的供給與獲得是“合作”的一部分，于是有了“合作醫(yī)療”。新型農村合作醫(yī)療制度雖然仍采用了“合作”一詞，但由于時代的不同，該詞遠不具有如上深遠意義。新農合產生于當代社會，也反映了當代中國發(fā)展 的任務和核心理念。自1998年“十五屆三中全會”提出到2010年建設有中國特設社會主義新農村的奮斗目標以來，關于農民社會福利問題的探討一度成為熱 點，改善農民福利、縮小城鄉(xiāng)居民之間的保障差距也成為主要議題。在城鎮(zhèn)已經(jīng)建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況下，探索建立面向農村居民的醫(yī)療保險制度具有深遠 的社會、政治、經(jīng)濟的意義。由于傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生籌資的唯一范例”，為了保留這一榮譽，新建的農 村基本醫(yī)療保險選擇沿用“合作醫(yī)療”這一名稱，為有所區(qū)分，故稱為“新型農村合作醫(yī)療”。因此，新型農村合作醫(yī)療制度的“合作”本身并無特別含義，它與農 村的農業(yè)生產組織方式、土地所有制、農民的勞動組織方式都無直接的因果關系。如果硬要對新型農村合作醫(yī)療制度中的“合作”賦予什么意義的話，本文認為，新 農合的“合作”一方面是政府與農民在籌資、管理和監(jiān)督方面共同治理新農合，即“公民合辦”；另一方面則是農民在醫(yī)療費用風險共擔方面 的合作，即“風險互濟”。2003年，衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見（后文稱意見）指出，新農合“是由政府組織、引導、 支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度”。它的目標在于解決農民基本的醫(yī)療保障問題，以減少農民所面臨的 因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，制度最初將大病作為主要保障內容，實行大病統(tǒng)籌為主；強調政府在其中的主導責任，主要體現(xiàn)在中央政府和地方政府對農民籌資 的補貼上，即中央、地方出一些，農民自己出一些，所有籌資都用于將來農民看病可能的費用報銷上。同時，作為延續(xù)傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的一般做法，該制度強 調自愿原則，農民可以根據(jù)自身需要和條件自愿決定是否參合，當然這種自愿是有條件的，即“以家庭為單位”自愿參合。從治理結構上講，新農合已經(jīng)體現(xiàn)了基本 的三方關系目前，中國衛(wèi)生行政部門管理具有社會保險性質的新農合，引起各種爭議。這引起筆者一個思考：農業(yè)科技論文社會保險的治理結構是否具有一個特定的模式，在管理 上是否一定要有三個不同的主體介入管理？按照現(xiàn)代社會保險所具有的醫(yī)療供給方、醫(yī)療保險方和醫(yī)療需求方三者基本關系來講，新農合顯然具有社會保險的性質， 但是從三方所賴以存在的管理主體的角色分配角度講，我國衛(wèi)生行政部門管理新農合是否符合社會保險治理結構的本質要求？這些問題值得深入探討。 （圖2），除了制度文本上尚未明確其“強制性”之外，新型農村合作醫(yī)療具備了現(xiàn)代社會保險的一般特征?？梢姡罗r合本質上已經(jīng)是農村居民的社會醫(yī)療保險，有學者把它稱為“新型農村合作醫(yī)療保險制度”也具有合理性。四、新型農村合作醫(yī)療的社會保險要素從制度自身學理特點來講，新型農村合作醫(yī)療具備了社會保險性質。同樣，從社會保險要素上講，新農合也具有社會保險的基本要素，新農合中政府主 導作用的發(fā)揮、社會保險參量的設計、大數(shù)法則的運用、權利與義務相結合的原則以及實際上的強制性，都表明新農合已經(jīng)具備了社會保險的基本特征。1.政府的主導角色新型農村合作醫(yī)療制度是政府主導建立和實施的制度。政府的主導，一方面體現(xiàn)在制度建設上。2003年1月，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門制 定的意見，并以2002年關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定和全國農村衛(wèi)生工作會議精神為基礎，結合農村地區(qū)經(jīng)濟、社會特點，就新農合制度建立的 目標、原則、組織管理體系、籌資標準及基金管理方式方法、醫(yī)療服務管理要求等方面進行了詳細設計，從而建立起了從中央到地方由政府領導、衛(wèi)生部門主管、相 關部門配合、經(jīng)辦機構具體運作、醫(yī)療機構提供服務、農民群眾參與的管理運行機制。另一方面，政府的主導體現(xiàn)在財政支持上。新農合籌資采取政府補大頭、農民 出小頭的政策，2003年以來，政府補助標準逐年上升，預計到2015年，新農合的政府補助標準將提高到每人每年360元以上（中華人民共和國衛(wèi)生 部，2012）?？梢姡滦娃r村合作醫(yī)療制度中政府的主導作用是顯著的，而這與政府主導建立社會保險制度的理念正好一致。2.社會保險參量的設計新農合參量的設計與我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參量標準及框架十分相似。除了主管單位、經(jīng)辦機構不同之外，新農合籌資主體責任的劃分，住院 和門診補償起付線、共付比例、封頂線等的設置，以及個人賬戶和社會統(tǒng)籌的劃分新農合建立之初，設立了個人賬戶和社會統(tǒng)籌，農民繳費部分全部納入個人賬戶， 用于門診報銷，各級政府補助納入社會統(tǒng)籌，用于住院報銷。近年來，各地已經(jīng)取消個人賬戶，將門診和住院全部納入社會統(tǒng)籌。 等，都是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計思想而來；在后期醫(yī)療費用控制手段的選擇上，也與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的費用控制的思想同步。因此，如果說新 農合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有何不同的話，就是他們針對不同的參保對象，制定了不同的繳費和給付標準，而其中參量的設計則都采用了基本社會保險的原理。 3.大數(shù)法則的運用新型農村合作醫(yī)療以縣市為統(tǒng)籌單位，相比于傳統(tǒng)農合以村為統(tǒng)籌單位來說，其風險分散單位有了明顯的擴大，而且這種擴大了的統(tǒng)籌單位所達到的統(tǒng) 籌效果并不亞于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（原則上以市為統(tǒng)籌單位，多數(shù)地區(qū)還沒有達到這一水平）。因此，新農合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一樣以大數(shù)法則為基礎， 融入了風險管理的技術，對農民因疾病風險產生的醫(yī)療費用損失進行補償，是典型的醫(yī)療費用風險分散機制（李珍 等，2010）11。所以，從這一角度看，新農合也符合了保險的社會屬性，即多數(shù)單位或個人為了保障其經(jīng)濟生活的安定，在參與平均分擔少數(shù)成員因偶發(fā)的特 定危險事故所致?lián)p失的補償過程中，形成的互助共濟形式的分配關系（盧祖洵，2007）。4.權利與義務的結合新農合為農民帶來了醫(yī)療服務方面的福利，但絕不是單方面的福利供給。農民在參與新農合時需要繳納一定的費用，根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，中央允許各地設置不同的繳費水平，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不同的是，農民繳納保費不是按照收入的百分比，而是按照當?shù)匾?guī)定的統(tǒng)一金額繳納，這是農民應盡的義 務。相應的，各級政府按參合人頭給予固定金額的補助，農民患病時憑合作醫(yī)療卡（或證）去定點醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務，結算時享受相應的費用報銷，這是農民應 有的權利。而權利與義務相結合也正是社會保險制度的基本原則。5.實際上的強制性為了最大限度地分散風險，也為了防止逆向選擇，社會保險采取強制性原則。而意見規(guī)定新農合采取“自愿原則”，但同時規(guī)定“以家庭為單位” 參合。這一規(guī)定表面上看似乎與社會保險強制性原則相悖，但是，“以家庭為單位”的規(guī)定一定程度上發(fā)揮了減少逆向選擇、最大限度分散疾病風險的作用。而且， 由于行政力量的干預，在新農合實際運行中，多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)農民“被參合”的現(xiàn)象（高參合率并不完全是自愿參合的結果）。因此，筆者認為，新農合雖然名義上強 調自愿，實際上卻具有強制性。從這個意義上講，新農合實際上與社會醫(yī)療保險沒有根本的差異。五、新農合社會保險性質的確定既然新農合實際已經(jīng)是一種社會保險制度，那么在制度設計與實施中有必要將之發(fā)展為真正意義上的社會保險，這對于新農合自身發(fā)展以及我國整個社會保險制度體系的建設都具有深遠的意義。基于此，本文進一步闡明明確新農合社會保險性質的意義，并提出有關制度設計層面的建議。1.明確新農合社會保險性質的意義（1）控制自愿參合帶來的“逆向選擇”新農合的可持續(xù)發(fā)展，最基本的是比較穩(wěn)定的參合人群，然而，“逆向選擇”是影響這一進程的重要障礙。雖然總體來講，新農合目前的參合率非常 高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來某個時期或者某些地區(qū)不會發(fā)生“逆向選擇”。一定時期內對疾病風險的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許 農民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風險就會一直存在。所以，將新農合確定為社會保險的一部分，相當于給新農合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強制原則才能 從長期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。（2）促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接2007年中共“十七大”明確了實現(xiàn)建設小康社會奮斗目標的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”；2012年“十八大”進一步提出我國社 會保障的新方針為“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險性質的新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農村社會醫(yī)療保險，已成為社會發(fā)展的要求。然而，這只是中國社會保險發(fā)展的一個階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，既是社會發(fā)展的目標，也是社會保障制 度建設的題中之義。2012年社會保障“十二五”規(guī)劃綱要也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時在醫(yī)療保險改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險最高支付 限額和住院費用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接上所做出的 努力。有鑒于此，將新農合確立為社會保險，并發(fā)展為“農村居民基本醫(yī)療保險制度”，正是順應了社會改革的大趨勢，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接打下 基礎。（3）政府責任邊界的明晰化強調了新型農村合作醫(yī)療的社會保險性質，就明確了政府在建設農村基本醫(yī)療保險制度中的基本責任和強制權威。首先，新型農村合作醫(yī)療是政府的責 任，享受醫(yī)療健康權利是農民的基本權利，政府有責任將這項制度建設好并保證農民平等地享受醫(yī)療保障的權利。這種平等不僅指農民群體內部的權利平等，還指城 鄉(xiāng)居民之間的權利平等。其次，農民是否要參與新農合不是農民自愿選擇的結果，而是政府通過強制力量實施的結果。當然這種強制是以政府通過完善制度設計保護 農民權利、給農民最大實惠為前提的。最后，新型農村合作醫(yī)療社會保險性質的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責任邊界，明確在治理農村基本醫(yī)療保險制度 的過程中，政府與市場、政府與農村居民、政府與經(jīng)辦機構之間的關系，實現(xiàn)適宜的治理。2.明確新農合社會保險性質的建議（1）從“新農合”到“農村居民基本醫(yī)療保險”“十一五”期間，伴隨我國社會保障體系的突破性發(fā)展，新農合也獲得了普遍實施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架的形成做出了非常大的貢 獻。理論上講，我國社會保障體系分為社會保險、社會救助