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危重新生兒監(jiān)護(hù) 八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病區(qū),危重新生兒監(jiān)護(hù)概論 危重新生兒管理與監(jiān)護(hù),O2,小兒危重病學(xué)的定義,新生兒危重病學(xué)是小兒危重病醫(yī)學(xué)（Pediatric critical care medicaine，PCCM）的一部分。 PCCM是專門研究從胎兒到青春期小兒各年齡階段危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床理論和實(shí)踐方法，以進(jìn)行及時(shí)有效地救治的兒科醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科。,按照年齡劃分（縱向） 新生兒危重病 兒童危重病,小兒危重病學(xué)的定義,主要實(shí)踐基地為重癥監(jiān)護(hù)治療病房（PICU/NICU） 是醫(yī)院中危重病兒集中管理的單位，它注重疾病演變的過程和診療的整體性，應(yīng)用先進(jìn)的診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的觀察，通過有效地干預(yù)措施，對(duì)小兒危重病進(jìn)行積極的治療。,目的和任務(wù),PCCM的任務(wù)是研究小兒時(shí)期危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床的理論與實(shí)踐的醫(yī)學(xué)科學(xué)。 目的是救治危及小兒生命的危險(xiǎn)和重大疾病，爭(zhēng)取最大限度的降低小兒危重病的發(fā)生率、死亡率和致殘率。,目的和任務(wù),小兒危重病醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展是現(xiàn)代兒科學(xué)發(fā)展的需要。 小兒各三級(jí)?？疲I(yè)）都有機(jī)會(huì)面對(duì)危重病兒，其來源一部分可能是入院時(shí)病情就屬危重者，另一部分則可能是入院時(shí)病情屬一般，在診治過程中發(fā)展為病情危重者。,目的和任務(wù),雖然他們的原發(fā)病并不一定相同，但進(jìn)入病情危重階段時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)心、肺、肝、腎、腦、胃腸道、造血和凝血等重要臟器或功能單個(gè)或多個(gè)同時(shí)損害，以及免疫、代謝和內(nèi)分泌等系統(tǒng)機(jī)能紊亂，從而對(duì)患兒生命構(gòu)成威脅。 也就是說，不同原發(fā)病的患兒在此階段的病理生理變化往往是相同的，其治療的原則和方法往往相通或一致。,新生兒危重病醫(yī)學(xué)的組成,現(xiàn)場(chǎng)急救 危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn) NICU,現(xiàn)場(chǎng)急救,也稱轉(zhuǎn)運(yùn)前急救，必須充分評(píng)價(jià)患兒病情。 清理呼吸道和留置胃管，必要時(shí)行氣管插管； 氧療； 建立靜脈通路； 監(jiān)護(hù)生命體征，對(duì)低血糖、驚厥及休克等情況要給予相應(yīng)的處理，盡可能的使病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。,危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn),新生兒醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié) 由于不同醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)力量的不同，在處理新生兒危重病得水平上有很大差別。 所以高危新生兒常面臨轉(zhuǎn)運(yùn)問題。 條件差的NICU轉(zhuǎn)至條件好的NICU。 科間轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)科NICU,危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn),陸路-救護(hù)車,航空轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中,將患兒置于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中保暖，鎖定轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱的箱輪，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響； 注意體位，防止嘔吐或誤吸； 接通監(jiān)護(hù)儀，如已氣管插管，需機(jī)械通氣，應(yīng)注意防止脫管和氣胸等并發(fā)癥等。,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,NICU是危重新生兒救治體系的最后環(huán)節(jié) NICU的最低要求 具備一定人力和設(shè)備并能夠?yàn)樾律鷥禾峁┏掷m(xù)機(jī)械通氣支持的醫(yī)療單位。 2001年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP) 界定為“由新生兒醫(yī)師提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。 共分為三級(jí)六等。,級(jí)NICU 有產(chǎn)科的醫(yī)院設(shè)新生兒室，可進(jìn)行簡(jiǎn)單疾病的處置治療。 級(jí)NICU特殊醫(yī)療護(hù)理 根據(jù)是否能進(jìn)行持續(xù)正壓通氣分為兩個(gè)亞類：,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,a 將危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)機(jī)構(gòu)前，具備復(fù)蘇和穩(wěn)定病情的能力 能為胎齡32周及體重1500g的新生兒提供監(jiān)護(hù) 能為因嚴(yán)重疾病在級(jí)NICU治療后處于恢復(fù)期的嬰兒提供監(jiān)護(hù)。 b 除能提供a水平的醫(yī)療服務(wù)外，并能提供短期機(jī)械通氣（24小時(shí)）。,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,級(jí)-NICU：分成三個(gè)亞類 a 能對(duì)胎齡28周及體重1000g的早產(chǎn)兒提供全面服務(wù)。 常規(guī)機(jī)械通氣的生命支持 能進(jìn)行中央靜脈置管 腹股溝疝修復(fù)等基本手術(shù),b 能對(duì)超低體重兒（胎齡28周，體重1000g）提供全面醫(yī)療服務(wù) 高頻通氣，NO治療 CT、MRI及超聲心動(dòng)等高級(jí)影像學(xué)檢查及快速讀片。 重大手術(shù)：PDA結(jié)扎，NEC伴腸穿孔、食管閉鎖等,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,NICU分級(jí)及準(zhǔn)入制度,c 具備b能力的單位 能使用體外膜肺（ECMO) 能在體外循環(huán)支持下，對(duì)復(fù)雜先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)。,我國(guó)NICU發(fā)展?fàn)顩r,技術(shù)層面，與美國(guó)及歐洲國(guó)家差別不大。 甚至完全達(dá)到與美國(guó)同類的先進(jìn)水平。如iNO、高頻通氣、床旁超聲與心臟B超的應(yīng)用、ROP篩查甚至ECMO等等都開展得很好。 但在分類管理，NICU建制、危重患兒的分級(jí)轉(zhuǎn)診方面不夠細(xì)化。 就北京及周邊地區(qū)而言，幾乎就我們一家醫(yī)院為各級(jí)醫(yī)院提供新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。 NICU的分級(jí)及資源分配更是空白。,我國(guó)NICU發(fā)展?fàn)顩r,以AAP推薦的新生兒醫(yī)療護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)衡量，目前我國(guó)達(dá)到c水平的NICU很少，主要集中在大城市學(xué)術(shù)醫(yī)療中心。 存在管理不完善、設(shè)施不規(guī)范、設(shè)備不足、專業(yè)人員配備不全等問題。 缺乏統(tǒng)一的NICU分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，各地NICU提供的醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜程度水平不一，難以進(jìn)行比較、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)。,高危新生兒范疇,高危妊娠孕婦分娩的新生兒 異常分娩的新生兒，如各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)。 出生時(shí)或生后發(fā)生不正?，F(xiàn)象，如低Apgar評(píng)分等 兄妹中在新生兒期有因嚴(yán)重畸形或其他疾病死亡者。 胎齡不足37周或大于42周 出生體重在2500g以下 SGA或LGA 有疾病的新生兒,高危妊娠,指孕婦在妊娠期有某種并發(fā)癥或其他致病因素足以危害母嬰或?qū)е码y產(chǎn)者，包括： 年齡小于18或大于35 有異常妊娠病史，如死胎、死產(chǎn)等 孕期出血：胎盤早剝 妊娠期高血壓疾病 妊娠期合并內(nèi)科疾?。禾悄虿　⒓卓?、腎炎等 胎盤功能不全 過期妊娠 羊水過多、過少,危重新生兒管理與監(jiān)護(hù),基本監(jiān)護(hù),體溫管理 出生時(shí)即用塑料薄膜袋從頸部以下將患兒包裹，頭戴絨線帽，運(yùn)用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱送至NICU，入住暖箱后，取下塑料薄膜，但不脫帽。 血糖監(jiān)測(cè) 低血糖為新生兒常見問題之一。早產(chǎn)兒、SGA及糖尿病母親新生兒更易發(fā)生低血糖。 持久低血糖可導(dǎo)致腦損傷。 檢測(cè)方法：實(shí)驗(yàn)室和床旁快速紙片法。 治療閾值2.5mmol/L，目標(biāo)值2.8mmol/L以上。,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),呼吸窘迫 氣體交換不能滿足新生兒代謝的需要 CO2的排出不足。 O2的攝取和運(yùn)輸功能受損 呼吸增快或呼吸暫停（肺） 心率增快（心臟） 膚色異常：青紫/發(fā)紺 表現(xiàn)異常：呻吟、鼻煽、三凹征,呼吸增快以增加通氣量，心率增快以增加心輸出量。 青紫：血液中還原型血紅蛋白增加，一般5g/dl。 警惕心臟病。,表現(xiàn)異常,三凹征：膈肌牽拉及肋間肌收縮 呻吟：呼氣時(shí)聲帶關(guān)閉以增加PEEP。 鼻煽：減少鼻腔的阻力。,心肺和氧合狀態(tài)監(jiān)護(hù),心肺監(jiān)護(hù)儀可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率和呼吸暫停的發(fā)生。 氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè) 經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2） 經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2） 經(jīng)皮氧分壓（ TcPO2 ） 呼氣末二氧化碳分壓（etPCO2）,血?dú)夥治?通常采用動(dòng)脈血?dú)?可獲得血氧分壓和二氧化碳分壓值，判斷是否存在通氣和換氣異常 酸堿平衡情況 電解質(zhì)平衡情況,胸片檢查（CXR）,可了解心肺情況 判斷氣管插管的位置 機(jī)械通氣并發(fā)癥 通常床旁攝片,肺部疾病,PS缺乏性疾病：RDS 吸入綜合征 感染：肺炎、支氣管炎 濕肺（TTN） 間質(zhì)性肺氣腫(氣漏）,肺發(fā)育因素,先天性膈疝 肺發(fā)育不全 肺動(dòng)脈高壓 水腫或胸腔積液 先天性肺葉氣腫 先天性囊性腺瘤樣畸形（CCAM）,RDS,肺炎,GBS感染,TTN,MAS,先天性膈疝,先天性囊性腺瘤樣畸形,呼吸支持,氧療 肺表面活性物質(zhì)（PS） 機(jī)械通氣 CPAP（無創(chuàng)） 常頻通氣 高頻通氣 NO治療 體外膜肺（ECMO）,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),臨床觀察：呼吸、心率、心律、聽診、青紫、肝臟大小、CRT等 心電監(jiān)護(hù)：24h實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。 血壓監(jiān)測(cè)：無創(chuàng)或有創(chuàng) 胸片 超聲心動(dòng)：PDA是否開放，布洛芬。,肺動(dòng)脈瓣閉鎖,主動(dòng)脈弓縮窄合并VSD,右膈神經(jīng)麻痹,RL分流,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),臨床觀察 窒息復(fù)蘇史 哭聲、意識(shí)狀態(tài) 瞳孔、前囟、頭圍 肌張力 反射,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),床旁頭顱B超 是早產(chǎn)兒IVH首選的篩查手段 對(duì)腦室周圍白質(zhì)損傷均能明確顯示 對(duì)腦中線部位的病變有特異性診斷價(jià)值 無創(chuàng)、便捷，可床旁操作 可動(dòng)態(tài)隨訪 CT/MRI 腦電圖,Grade I IVH 生發(fā)基質(zhì),Grade IVH,Grade III IVH,Grade IV IVH,PVL,胎齡30W，體重1200g，無窒息，頻繁呼吸暫停。生后25天，腦實(shí)質(zhì)彌漫性大小不等的囊腔形成,消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù),臨床觀察：腹壁顏色、嘔吐、腹脹、胃儲(chǔ)留（顏色、性質(zhì)）、大便情況（顏色、性質(zhì)）、腸鳴音等。 肝臟功能檢查 膽紅素監(jiān)測(cè) 血氨監(jiān)測(cè)： 遺傳代謝病。 影像學(xué)檢查：特別是懷疑存在外科問題時(shí)。 早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)警惕NEC。,NEC時(shí)腹部表現(xiàn),十二指腸閉鎖,先天性巨結(jié)腸,血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù),臨床觀察：膚色、出血點(diǎn)、肝脾大等 血常規(guī)：貧血、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少等。 必要時(shí)骨穿。 凝血功能檢查。,腎功能監(jiān)測(cè),臨床觀察：有無水腫、24h尿量等。 正常新生兒尿量：1.5-3ml/kg.h 少尿1ml/kg.h，無尿0.5ml/kg.h，提示可能存在腎功能不全。 腎性或腎前性。 對(duì)高危新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮。,感染管理和監(jiān)控,早產(chǎn)兒入院時(shí)常規(guī)取血培養(yǎng)，同時(shí)使用抗生素抗感染，用藥3天后如血常規(guī)和CRP正常、血培養(yǎng)陰性則停藥。 停用抗生素后，每3-5天監(jiān)測(cè)血常規(guī)和CRP，如繼發(fā)院內(nèi)感染則依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果用藥。 對(duì)母親產(chǎn)前胎膜早破、有發(fā)熱或血常規(guī)異常者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。,NICU預(yù)防院內(nèi)感染的主要策略,NICU環(huán)境管理 規(guī)范的診療護(hù)理操作 預(yù)防性使用藥物,NICU環(huán)境管理,NICU應(yīng)設(shè)在環(huán)境清潔、相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，建筑材料與手術(shù)室相似，便于清掃、消毒。 為了保證手的清洗和消毒，洗手的設(shè)備尤為重要，是保證洗手后不再污染的重要因素，洗手池必須數(shù)量充足，位置合理，便于使用。最好備有擦手紙。 新生兒監(jiān)護(hù)病房應(yīng)空氣新鮮，室溫控制在24-26，相對(duì)濕度55%-65%。,NICU環(huán)境管理-手,正確的手的清潔衛(wèi)生包括手的消毒，保持皮膚的完好以及指甲的情況，禁忌穿戴人工指甲和珠寶首飾。 能遵從手的清潔衛(wèi)生規(guī)定的人很少。真正按照手的清潔衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行的不到總?cè)藬?shù)的一半。,世界衛(wèi)生組織要求：,檢查病人前 操作前 檢查病人后 操作后 接觸病人物品前后,診療護(hù)理操作,減少氣管插管天數(shù) 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的維護(hù) 吸痰特別是氣管插管內(nèi)吸痰的規(guī)范 重視基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防性藥物的使用益生菌,新生兒腸道菌群定植是一個(gè)復(fù)雜的過程，是營(yíng)養(yǎng)因素、免疫因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。 研究證實(shí)應(yīng)用益生菌能改善新生兒腸道免疫系統(tǒng)，可以減少發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。 加強(qiáng)腸道穩(wěn)定性，減輕腸道炎癥反應(yīng)，可以明顯減少敗血癥的發(fā)生率 。 仍需要進(jìn)更進(jìn)一步的研究驗(yàn)證，對(duì)益生菌菌種的安全性做出合理評(píng)估。,乳鐵蛋白（Lactoferrin ）是一種糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量豐富。是先天性免疫的一部分?？梢詺⑺兰?xì)菌、病毒、真菌及原蟲，具有抗生素樣活性。,預(yù)防性藥物的使用乳鐵蛋白,機(jī)械通氣監(jiān)護(hù),膚色是否紅潤(rùn)、有無呼吸窘迫 胸廓運(yùn)動(dòng)情況 兩肺送氣音是否一致