病歷借閱制度.doc

。病歷借閱制度1、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。2、律師需借閱或復(fù)印病歷，必須要出具本人身份證明及所要復(fù)印病歷患者本人的委托書，由醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)后方能借閱和按規(guī)定復(fù)印。3、患者本人或死者配偶需借閱或復(fù)印病歷，必須出具有效身份證明，并寫申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方可按規(guī)定復(fù)印或借閱。4、病歷借閱者對所借病歷應(yīng)妥善保管和管護(hù)，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁和丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。5、病歷借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。6、臨床診斷治療需要的單份病歷可隨時借閱。因科研、教學(xué)需借出數(shù)量較多的病歷時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時提供，借出時間一般不超過二周。7、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時通知調(diào)回。8、對違反本規(guī)定的各種要求及借口，病案管理人員可給予拒絕。 病歷復(fù)印制度一、 可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu)： 1、患者本人及其代理人； 2、死亡患者近親屬及其代理人； 3、保險機(jī)構(gòu)。 二、 申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料： 1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明； 2、申請人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料； 3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料； 4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； 5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同身份印件，經(jīng)辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規(guī)定除外）。 三、 以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：（必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。） 1、患者轉(zhuǎn)科的； 2、長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的； 3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動終結(jié)的； 4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時； 5、患者死亡的； 6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形 四、 以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。 五、 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。 六、 病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請人核對無誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。七、 病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請人充分查對病歷復(fù)印件，核對無誤后，必須簽字留檔。 八、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。九、 復(fù)印或復(fù)制病歷資料，可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費(fèi)。 十、 申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。搶救工作制度 一、目的：及時、迅速、有效搶救病人的生命，提高搶救成功率。二、適用范圍：急、危重病人的搶救。三、要求1、搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。2、如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。3、當(dāng)搶救病人時醫(yī)生尚未到達(dá)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)師及時補(bǔ)開醫(yī)囑。5、護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。6、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，每班清點(diǎn)并簽名，啟用后必須及時補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查。每月至少清查1-2次。7、做好搶救登記及搶救后的處置工作。交接班制度 一、目的：保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。 二、交接班要求 1、交班者在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。2、交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)需用的物品，為下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。3、交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人（如危重、手術(shù)、新病人等）的病情記錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5、接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。6、特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。三、交班方式：1、書面交班2、口頭交班3、床邊交班。四、交班內(nèi)容：病人動態(tài)，包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。病人病情，包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液余量內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。物品，包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。護(hù)理差錯、事故登記報告制度1各科室建立差錯、事故登記本。 2發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。 3當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、科護(hù)上長及護(hù)理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。 4發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 5差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。 6