護理程序的臨床運用.ppt

護理程序的臨床運用,護理程序的臨床運用,第一部分 護理程序概述,第二部分 護理程序的五大步驟,第一部分 概述,一、護理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。,2、護理程序,護理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng) 地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的 工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過 程。,第二部分、護理程序的步驟,護理程序五步之間的關系,評 估 收集資料 分析整理資料,診 斷 提出護理診斷,計 劃 排列優(yōu)先順序 制定目標 制定護理措施,評 價 目標實現(xiàn)與否 重審護理計劃,實 施 實施護理措施 繼續(xù)收集資料,nursing assessment,定義:指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進行分析及判斷的過程。 目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。,評估,收集資料,1、目的： -為作出正確的護理診斷提供依據(jù) -為制定護理計劃提供依據(jù) -為護理評價提供依據(jù) -為護理科研積累資料,2、資料的分類 主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。 客觀資料：是護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。,舉例,收集資料,我胸口悶 頭暈 解稀便每日2次 血壓120/80mmhg 我擔心病治不好 （請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？）,3、資料的來源 直接來源： 病人 間接來源： 病人的重要關系人 其他健康專業(yè)人員 住院的病歷記錄 實驗室檢查報告 醫(yī)療和護理的有關文獻,收集資料,4、資料的內容 一般資料：（床號、姓名、性別、住院號等） 現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點、病因、診療 過程、二便情況等） 既往健康狀況：（既往史、過敏史等） 護理體檢：（t、p、r、bp等客觀資料） 心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定） 社會狀況：（與同事、朋友關系如何？社會支持系統(tǒng)如何？）,收集資料,5、收集資料的方法 觀察法 交談法：正式交談 非正式交談 護理體檢 查閱有關資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等,收集資料,觀察法的方法： 視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等 聽：呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、痰鳴音等 觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等 嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味,正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。,非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。,整理與分析資料,分析與核實 記錄資料,是對有疑點的資料進行核實： 1）一些不清楚或有疑點的資料（如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料） 2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復查核實,1找出異常 2找出相關因素和危險因素,分析,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論 記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語 資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字,病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過” 病人劇烈疼痛（根據(jù)長海痛尺評分為8-9分） 病人訴“大便正?！?大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑 食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,護理診斷的定義 護理診斷的組成部分 護理診斷的正確陳述 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 醫(yī)護合作性問題,護理診斷,一、護理診斷的定義,是關于個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應作出的一種臨床判斷。 是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。,護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,護理診斷的分類,1、現(xiàn)存的護理診斷（書寫護理診斷時用pse公式） 2、潛在的/有危險的護理診斷（書寫診斷時用pe公式） 3、健康的護理診斷（書寫護理診斷時只有p） 注：p健康問題 s癥狀或體征 e原因,護理診斷的名稱分為：,現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼,有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。 如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險,護理診斷的名稱分為：,健康的：是對個人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水平的狀態(tài)。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強,護理診斷的名稱分為：,三部分陳述法,pes公式 （p+s+e） p：護理診斷的名稱(problem) e：相關因素(etiology) s：癥狀或體征(symptom) 多用于現(xiàn)存的護理診斷： 例：體溫過高：t 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關 例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關,二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(p+e) 例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關 例：有受傷的危險：與頭暈有關,一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(p) 例：母乳喂養(yǎng)有效,五、護理診斷陳述中應注意的問題,使用統(tǒng)一的護理診斷 一個診斷針對一個具體問題 要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護理診斷的相關因素 勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素 “知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識 應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的 避免引起法律糾紛,書寫護理診斷時的注意事項：,避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素 活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關 p（活動無耐力）：s（活動后心慌、氣短、呼吸困難）e（與心肌大面積梗死導致氧的供需不足有關）,六、醫(yī)護合作性問題,潛在的并發(fā)癥(pc) 例: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 注：合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。 注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,表4-1 護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例） 項目 護 理 診 斷 醫(yī)護合作性問題 決定治療者 護理人員 醫(yī)生與護士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 缺氧有關 pc 預期目標 需要為病人確定預期 不需要確定預期目標 目標，作為評價護理 因為不是護理職責范圍 效果的標準 內能單獨解決的問題 護理措施 減輕、消除、預防 預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,排列護理診斷的優(yōu)先順序,根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類： 首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題 首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題。可有幾個首優(yōu)問題同時存在。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題,護理診斷排列順序舉例,清理呼吸道無效（首優(yōu)） 體溫過高（首優(yōu)） 自理缺陷（中優(yōu)） 有皮膚完整性受損的危險（中優(yōu)） 營養(yǎng)失調：高于機體需要量（次優(yōu)）,護理診斷排序時的注意事項,1、按maslow需要層次論排序（從低到高） 2、排序時應考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要） 分析護理診斷之間的相互關系 3、 次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題，一切依據(jù)病人的病情而定） 4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關 5、可同時解決幾個問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上,制定護理計劃和護理目標,經過護理評估、得出護理診斷后，接下來就是制定護理計劃，確定護理目標 。 護理計劃各科室都有標準模板，這里不多講了。 下面主要談一下護理目標的制定。 護理目標分為：短期目標（一周內能達到） 長期目標（需較長時間，需通過若干個短期目標才能逐步實現(xiàn)。,如何制訂護理目標？,行為 知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標：病人能自我注射胰島素 功能 活動無耐力：與病后長期臥床有關 目標：病人行走100米不覺心悸、氣短,舉例（詳細說明）,一個護理診斷可存在多方面的目標 便秘：與痔瘡致排便疼痛有關 目標：病人能夠 1、說出導致便秘的相關因素 2、學會減輕排便時疼痛的方法 3、自訴在排便時疼痛減輕 4、保證每12天排便一次,1.針對性: 護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理 措施來實現(xiàn). 2.可行性: 具體明確可行,結合病人的身心狀態(tài),護理人員 的配備及專業(yè)技術水平和醫(yī)療科學依據(jù) 設備情況來制定. 3.安全性: 保證病人安全,使病人樂于接受 4.合作性: 有些措施需要與其他醫(yī)務人員及病人協(xié)商取得合作 5.差異性: 針對不同的護理對象,護理措施應因人而異 6.科學性: 應有科學依據(jù),制定護理措施時的注意事項,護理評價何時進行？,連續(xù)評價 定期評價 終末評價,一、評價的步驟,（一）收集資料,（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn),(三）重審護理計劃,1停止 2修訂 3刪