高血壓病pp課件.ppt

,張水生,高血壓病,原發(fā)性高血壓 （primary hypertension),原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高 為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（systolic pressure ）140mmhg和/或 舒張壓（diastolic pressure) 90mmhg 高血壓的分級(jí)： 采用（who/ish，1999年血壓的定義和分類(lèi)，見(jiàn)表1）,表1 血壓的定義和分類(lèi) 類(lèi)別 收縮壓（mmhg) 舒張壓（mmhg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血壓 1級(jí)（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 或 9094 2級(jí)（中度） 160179 或 100109 3級(jí)（重度） 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué),發(fā)病率及患病率總體情況： 國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 種族差異：美國(guó)黑人白人 年齡差異：老年人最為常見(jiàn),我國(guó)的發(fā)病及患病情況： 總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1億人！,地區(qū)差異：北方南方 沿海農(nóng)村 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高 性別差異不大。,病 因,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食 攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群； 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)； 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)； 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高； 噪聲。 其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中 樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺 濃度升高,小動(dòng)脈阻力 增加,高血壓,各種病因,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過(guò)度 灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力 增加,高血壓,腎素血管緊張素醛固酮（raas）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ace,at1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)na+、ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,胰島素抵抗（insulin resisitance,ir),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。,病 理,小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。,心臟 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，心衰。 腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。 腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無(wú)明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。,體征 血壓升高； a2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmhg； 腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。,并發(fā)癥 高血壓危象（crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。,高血壓腦?。╤ypertensive brain disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層,其他心血管病危險(xiǎn)因素 男性55歲、女性65歲； 吸煙；血膽固醇 5.72mmol/l； 糖尿病； 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡 女65歲 男55歲）。,靶器官損害 左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）； 蛋白尿和或血肌酐輕度升高； 超聲或x線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊； 視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。,并發(fā)癥 心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）； 腦（卒中或tia）； 腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/l）; 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?； 視網(wǎng)膜病變級(jí)。,診斷和鑒別診斷,診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)： 血壓升高水平； 其他心血管病危險(xiǎn)因素； 靶器官損害情況； 并發(fā)癥。,臨床上血壓測(cè)量的方法和儀器,直接測(cè)量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺插進(jìn)動(dòng)脈血管，直接顯示血壓數(shù)值，適用于危重病人和大手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。需專(zhuān)用設(shè)備，具有一定創(chuàng)傷性。 間接測(cè)量法：即目前普遍采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量，在醫(yī)院、診所或家庭均可進(jìn)行。 血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)三種。其中以汞柱式最為常用，測(cè)得值較為準(zhǔn)確可靠。,無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量方法的原理 柯氏音法,1905年，korotkoff發(fā)現(xiàn)在正常狀態(tài)下完全壓迫動(dòng)脈后不產(chǎn)生任何聲音。由此他發(fā)明了通過(guò)袖帶加壓和聽(tīng)脈搏音來(lái)測(cè)量血壓，解決了無(wú)創(chuàng)測(cè)壓的方法，為了紀(jì)念korotkoff稱此法為柯氏音法。 將袖帶放置在上臂的中1/3，袖帶內(nèi)的壓力急速上升到使袖帶以遠(yuǎn)的肢體循環(huán)完全阻斷，然后逐漸放氣，水銀柱下降，同時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)袖帶下肱動(dòng)脈的聲音，開(kāi)始聽(tīng)不到聲音，隨著袖帶內(nèi)壓力的減小和血壓計(jì)水銀柱的下降，當(dāng)降到一定高度時(shí)，出現(xiàn)短促輕叩的聲音，表示袖帶下的脈搏搏動(dòng)部分通過(guò)，這時(shí)血壓計(jì)上的讀數(shù)代表了最大的壓力，即收縮壓。袖帶內(nèi)壓力繼續(xù)下降，直到聽(tīng)到的所有聲音消失。聲音消失表示脈搏波能自由地通過(guò)，此時(shí)動(dòng)脈內(nèi)最小的壓力也大于袖帶內(nèi)的壓力，壓力計(jì)上的數(shù)字與最小的血壓一致，代表了最低血壓，即舒張壓。,根據(jù)這些聲音來(lái)測(cè)定動(dòng)脈血壓就是korotkoff音，它共分為五個(gè)階段： 第一階段音:呈輕而清晰的敲擊聲，代表脈搏從袖帶下通過(guò)。 第二階段音:隨輕的敲擊音后出現(xiàn)一個(gè)吹氣樣的鈍濁音。 第三階段音:聲音變成響亮的敲擊音。 第四階段音:是一種低沉的聲音，可描繪成用手指尖在書(shū)面上擦過(guò)而出現(xiàn)的聲音。 第五階段音:所有聲音均消失。,柯氏音法的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)量簡(jiǎn)單，但也有缺點(diǎn)，就是不同的人可能測(cè)出不同的結(jié)果，有時(shí)差別較大。主要原因是： 1）醫(yī)生在聽(tīng)音時(shí)要不斷觀察水銀壓力計(jì)的變化，由于人的反應(yīng)不一樣， 在讀取血壓值時(shí)，有一定差距。2）不同人的聽(tīng)力、分辨力各異，對(duì)特征音的辨別上（即時(shí)間上）有差異。3）放氣的快慢對(duì)讀數(shù)有直接影響，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)放氣速度為每秒35mmhg。 但有的醫(yī)生往往放氣較快，影響測(cè)量的準(zhǔn)確度。4）由于聽(tīng)脈搏音沒(méi)有一種直觀的比較方法，很多方面與主觀因素,且與醫(yī)生的熟練程度和技術(shù)有關(guān)。 一般來(lái)說(shuō)，在人工測(cè)血壓時(shí)，不同的醫(yī)生對(duì)同一被測(cè)人不同時(shí)間的測(cè)量結(jié)果是有差別的。通常在515mmhg內(nèi)部認(rèn)為是正常差異。,電子柯氏音法：是在7080年代發(fā)展起來(lái)的一種電子測(cè)量血壓的方法。 基本原理：把人工柯氏音法用電子技術(shù)來(lái)完成，也就是對(duì)袖帶加氣、放氣用氣泵來(lái)完成。聽(tīng)脈搏音用電子拾音器來(lái)完成。 優(yōu)點(diǎn)：1）減輕了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度。2）一致性比較好，不存在不同醫(yī)生之間產(chǎn)生的差異。 缺點(diǎn)：1）人工柯氏音的主要缺點(diǎn)并沒(méi)有克服。（2）易受外界干擾，即外界的其他聲音振動(dòng)等都會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確度。3）不同人的脈搏強(qiáng)弱也對(duì)測(cè)量結(jié)果有一定影響。,振波法是 90年代發(fā)展起來(lái)的一種比較先進(jìn)的電子測(cè)量方法。 原理：首先把袖帶捆在手臂上，自動(dòng)對(duì)袖帶充氣，到一定壓力（一般為180 230 mmhg）開(kāi)始放氣，當(dāng)氣壓到一定程度，血流就能通過(guò)血管，且有一定的振蕩波，振蕩波通過(guò)導(dǎo)管傳播到機(jī)器里的壓力傳感器，壓力傳感能實(shí)時(shí)檢測(cè)到所測(cè)袖帶內(nèi)的壓力及波動(dòng)。逐漸放氣，振蕩波越來(lái)越大。再放氣由于袖帶與手臂的接觸越松，因此壓力傳感器所檢測(cè)的壓力及波動(dòng)越來(lái)越小。我們假設(shè)選擇波動(dòng)最大的時(shí)刻為參考點(diǎn)，以這點(diǎn)為基礎(chǔ)，向前尋找是峰值 045的波動(dòng)點(diǎn)，這一點(diǎn)為高壓（即收縮壓），向后尋找是峰值075的波動(dòng)點(diǎn)，這一點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的壓力為低壓（即舒張壓），而波動(dòng)最高的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的壓力為平均壓。,無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量方法的原理 振波法,優(yōu)點(diǎn)：1）與柯氏音法比較，省去了一個(gè)脈搏音部分，比較節(jié)省。2）不易受被測(cè)人的脈搏強(qiáng)的影響， 因?yàn)槠涮卣鼽c(diǎn)的識(shí)別是與最大脈搏波成一定比例的。3）重復(fù)性，一致性比較好。4）準(zhǔn)確性比較高。因其參數(shù)的設(shè)定是從臨床的結(jié)果中得出的，比較客觀。 缺點(diǎn)：1）易受外界振動(dòng)的影響，如人為的振動(dòng)袖帶、氣管的振動(dòng)、人的身體運(yùn)動(dòng)等。2）低壓測(cè)量易受放氣速度和血管的剛性度影響。,強(qiáng)調(diào)正確的測(cè)血壓的方法,高血壓的診斷主要根據(jù)血壓測(cè)定的結(jié)果，因此測(cè)量的誤差將直接導(dǎo)致誤判。 電子血壓表（不包括腕式）的應(yīng)用有逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，使用時(shí)應(yīng)注意選用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（bhs和aami）的。 汞柱血壓表應(yīng)定期進(jìn)行較正。 特別應(yīng)注意的是測(cè)量方法，多有不規(guī)范，應(yīng)共同努力促進(jìn)改善。,36,規(guī)范血壓測(cè)量的意義,利于血壓的準(zhǔn)確分類(lèi) 利于確定血壓相關(guān)的危險(xiǎn) 對(duì)指導(dǎo)治療非常重要,37,測(cè)血壓前的準(zhǔn)備,測(cè)壓前,患者應(yīng)舒適的坐著，背和手臂有支撐, 腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的水平. 被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。 血壓測(cè)量的錯(cuò)誤通常因袖帶太小或太 大,長(zhǎng)度和寬度應(yīng)各為手臂周?chē)L(zhǎng)度 的80%和40%。,38,測(cè)血壓前的準(zhǔn)備,選擇合適大小的袖帶,39,血壓測(cè)量,受試者手臂微曲，和 心臟在同一水平， 手臂肌肉應(yīng)放松。 袖帶下緣至少要在肘 窩之上2.5cm處， 聽(tīng)診器胸件的膜面頭 應(yīng)放在靠近或在袖帶 邊緣之下,40,血壓測(cè)量,袖帶快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmhg；然后以恒定速率緩慢放氣，不要快于3mmhg/s。 當(dāng)充氣后血壓袖帶逐漸放松，首先出現(xiàn)的響亮的拍擊音（korotkoff音第1期）代表sbp；當(dāng)肱動(dòng)脈的壓縮減輕，korotkoff音消失時(shí)代表dbp。 可坐著或躺著測(cè)血壓，坐位時(shí)舒張壓可高約5mmhg。 應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次 讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)相差5mmhg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。,41,血壓測(cè)量,分別采用柯氏音第i音和第v音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。 首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，因?yàn)橥庵苎懿】梢詫?dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽(tīng)診方法測(cè)量時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。 對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。 第二次測(cè)量坐位血壓時(shí)，應(yīng)觸診測(cè)量脈率（30秒）。,42,血壓的測(cè)量決定血壓標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性,為了解決血壓的準(zhǔn)確性，對(duì)于血壓測(cè)量，建議測(cè)遍，取其平均值。 指南修訂本特別提出，下述種情況時(shí)舒張壓讀數(shù)應(yīng)以柯氏音第時(shí)相（變音）為準(zhǔn)： 老年人（尤其是歲者）、 妊娠婦女、 兒童（歲）、 嚴(yán)重貧血、 主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者、 甲亢,2005 中國(guó)高血壓指南,43,引起血壓波動(dòng)的原因,同一受檢者在不同時(shí)間測(cè)得的血壓讀數(shù)不盡相同、甚至差異很大，這就是血壓的波動(dòng)性（變異性）。 生物變異：受檢者內(nèi)在的血壓自然變異或環(huán)境因素影響所致的血壓變異。如受檢者在測(cè)壓前1小時(shí)內(nèi)有過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)，受檢前靜坐時(shí)間小于5分鐘；受檢前15分鐘曾吸煙；膀胱未排空；精神未放松，候診時(shí)間過(guò)久，情緒焦急；飲用酒、濃茶或咖啡類(lèi)飲料；測(cè)壓環(huán)境太冷或悶熱（理想溫度為21左右）。,44,測(cè)壓變異：由測(cè)量血壓時(shí)誤差所造成的血壓讀數(shù)變異。如測(cè)壓者對(duì)測(cè)壓技術(shù)的掌握和熟練程度；血壓計(jì)的性能、袖帶的尺寸（普通人袖帶約12 x 23cm，成人大號(hào)約15 x 30cm，特大號(hào) 18 x 36cm）； 終點(diǎn)規(guī)則：在世界范圍內(nèi)舒張壓取柯氏第四音或第五音尚未完全一致，多數(shù)人主張采用第五音；血壓記錄應(yīng)取雙數(shù)，盡量避免尾數(shù)向零靠近的偏愛(ài)（如132/68 mmhg記錄為130/70mmhg）。,45,血壓測(cè)量讀數(shù)不準(zhǔn)確的常見(jiàn)原因,影響讀數(shù)偏高因素：袖帶下內(nèi)衣多或毛衣太厚，對(duì)肥胖者測(cè)量時(shí)袖帶太窄,袖帶充氣過(guò)高而放氣太慢，放氣中途或剛放完氣立即重新充氣等。 影響讀數(shù)偏低因素：上臂衣服袖口或內(nèi)衣緊壓上臂中部；對(duì)瘦弱者測(cè)壓時(shí)袖帶偏寬；聽(tīng)診時(shí)放氣過(guò)快，汞柱下落過(guò)速；聽(tīng)診器胸件按壓用力太強(qiáng)或聽(tīng)診器胸件放在袖帶下。 充氣時(shí)汞柱中含有氣泡或汞中斷（汞量不足、玻璃管或汞內(nèi)不干凈）；充氣球囊的閥門(mén)或皮管漏氣；坐姿不正確、上臂內(nèi)展、血壓計(jì)不與心臟同一水平；聽(tīng)診器的胸件（也包括電子血壓計(jì)的拾音器）沒(méi)有放在動(dòng)脈血管上，或上臂沒(méi)有伸直，肘部屈曲，因?yàn)槠つw松弛，聽(tīng)不到柯氏第一音，或是將柯氏第二音、第三音當(dāng)成第一音，會(huì)把高血壓測(cè)量為正?；虻脱獕?。 。,46,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)血壓測(cè)量的最新建議： 診室外血壓測(cè)量的意義,家庭測(cè)量讀數(shù)預(yù)測(cè)心血管事件并對(duì)監(jiān)測(cè)治療效果特別有用。 如發(fā)生診室外與診室測(cè)量不符，只要是可靠的記錄，醫(yī)生應(yīng)考慮診室外讀數(shù)。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)比起診室測(cè)量,更能預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)，并有助于診斷白大衣高血壓。 hypertions. 2005;45:2-21（ 2004,12,20 ）,血壓測(cè)量方法的 多中心對(duì)照研究,西安交通大學(xué)第一醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)組,本研究采用多中心（n=6）、前瞻性、大樣本（n=169）、對(duì)照的研究方法，通過(guò)袖帶加壓法與直接測(cè)壓法的同步比較，以獲得較為可靠的國(guó)人證據(jù)，向全國(guó)推廣準(zhǔn)確的血壓評(píng)估方法。,本研究對(duì)老年（65歲）與中青年的血壓測(cè)量對(duì)照結(jié)果顯示，老年人的血壓特點(diǎn)為收縮壓較高，舒張壓較低，即脈壓增大（p0.0001）。在中青年中袖帶加壓法測(cè)得的舒張壓korotkoff第五期與直接測(cè)得的主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓幾乎重合。,但是在老年人中就不同，korotkoff第五期的數(shù)據(jù)明顯低于主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓（p0.005），其準(zhǔn)確性欠佳，為動(dòng)脈壁硬化所致。因此，臨床上用袖帶加壓法評(píng)估老年人舒張壓時(shí)宜同時(shí)參考korotkoff第四期和第五期的讀數(shù)。,至于血壓讀數(shù)的記錄，本研究觀察了安靜狀態(tài)下（臥位10分鐘以上），每間隔1分鐘測(cè)量1次血壓，共5次袖帶加壓法和直接測(cè)量法的血壓值。結(jié)果顯示袖帶法無(wú)論是收縮壓還是舒張壓，korotkoff第四期還是第五期，在第一至第五次測(cè)量間均無(wú)明顯差異；然而直接法的測(cè)量值第一、第二次較高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即重復(fù)測(cè)量數(shù)次中的最低值更接近直接法測(cè)得的血壓值。,因此，建議血壓讀數(shù)記錄的方法統(tǒng)一為：測(cè)血壓時(shí)聽(tīng)到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收縮壓，水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，一般聲音消失時(shí)的讀數(shù)（第五期）為舒張壓。間歇1分鐘左右，以同樣的方法重復(fù)1次，如果兩次測(cè)量的收縮壓或舒張壓相差5mmhg, 2分鐘后再測(cè)，取最低值而不是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)或中國(guó)高血壓防治指南推薦的平均值為血壓值。,老年人、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或korotkoff音不消失者，變音與消失相差20mmhg，則以第四期定為舒張壓，同時(shí)記錄第一、四、五期3個(gè)讀數(shù)，如: 152/74/40mmhg。,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率 為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案 幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。 特殊檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓140/90mmhg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmhg; 老年人 sbp在140150mmhg，dbp 90mmhg，但不低于6570mmhg。,改善生活行為 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng)。,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,降壓藥物（5類(lèi)一線藥物） 1、利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與acei合用、腎功不全者禁用。,2、受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周?chē)膔aas；降低心排量。 分類(lèi)：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。,受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴l型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕a和受體的縮血管效應(yīng)。 分類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ace，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類(lèi)：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò) 3mg 者慎用。,5、血管緊張素受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 at1，充分阻斷血管緊張素；阻滯at1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活at2 ，能進(jìn)一步拮抗 at1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,降壓治療方案及原則 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類(lèi)的降壓藥物； 由效劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑 ;利尿劑 acei /arb ; 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 acei /arb 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用arb、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、acei或利尿劑； 單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用acei和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。 選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。,心力衰竭 和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用acei和受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始； 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取acei或arb、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平； acei或arb在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用； arb、acei、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇； acei和arb能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。,頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見(jiàn)原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。 藥物干擾降壓作用：非甾體類(lèi)抗炎藥物（nsaids）；擬交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。 繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（osa）、過(guò)多飲酒和重度吸煙,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmhg合（或）收縮壓200mmhg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則： 迅速降低血壓,控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmhg。 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。 避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。,降壓藥物選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。 硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。 地爾硫卓 拉貝洛爾,幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則 腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（200/130mmhg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmhg。 腦梗死：一般不做降壓處理。,急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和acei，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmhg。 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。,繼發(fā)性高血壓 （secondary hypertension),繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及raas激