（醫(yī)學(xué)課件）庫(kù)欣綜合征的診斷.ppt

庫(kù)欣綜合征的診斷與 鑒別診斷進(jìn)展,1,定 義,內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥是指由于長(zhǎng)期，不恰當(dāng)暴露于過(guò)量的內(nèi)源性皮質(zhì)醇中導(dǎo)致的一些臨床狀 特點(diǎn)為游離皮質(zhì)醉增多，下丘腦-垂體。腎上腺軸正常反饋消失，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失,2,3,臨床表現(xiàn),體重增加，乏力，月經(jīng)失調(diào)，多毛，性欲低下，抑郁，痤瘡，紫紋，以及色素沉著等。也可伴有糖尿病及高血壓 皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn)是多種多樣的,4,生化特點(diǎn),內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多，下丘腦垂體腎上腺軸正常反饋消失，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失 尿游離皮質(zhì)醇為非侵入性檢查，已廣泛用于篩查 尿游離皮質(zhì)醇的測(cè)定比17羥皮質(zhì)類固醇更有價(jià)值,5,尿游離皮質(zhì)醇的診斷價(jià)值(1),在一個(gè)評(píng)價(jià)17羥皮質(zhì)類固醇用于診斷皮質(zhì)醇增多癥的薈萃分析指出，在315個(gè)皮質(zhì)醇增多癥中假陰性為11，在173個(gè)肥胖病人中假陰性為27 與之相比，尿游離皮質(zhì)醇的診斷價(jià)值更大。在479個(gè)肥胖個(gè)體中假陰性為56，假陽(yáng)性為33,6,尿游離皮質(zhì)醇的診斷價(jià)值(2),在60個(gè)抑郁病人中有40尿游離皮質(zhì)醇增多，在45個(gè)多囊卵巢中50尿游離皮質(zhì)醇增高，因而在庫(kù)欣綜合征與類庫(kù)欣鑒別中，尿游離皮質(zhì)醇可有完全的重疊 總之，尿游離皮質(zhì)醇對(duì)診斷庫(kù)欣綜合征有很高的敏感性，但相對(duì)低的特異性,7,小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1),小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，由Liddle在l960首次描述，48小時(shí)2毫克/天法目前仍有很大的診斷價(jià)值，是一個(gè)篩選試驗(yàn) 血皮質(zhì)醇的抑制界點(diǎn)從36ug/dl-72ug/dl 最近的研究提出服用地塞米松后血皮質(zhì)醇的抑制在18ug/dl以下可以排除皮質(zhì)醇增多癥,8,小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2),在150個(gè)已經(jīng)明確為皮質(zhì)醇增多癥的病人中，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)測(cè)定血皮質(zhì)醇，并將皮質(zhì)醇的抑制界點(diǎn)定為18ug/dl 結(jié)果診斷的敏感性為98，其中行僅有3人血皮質(zhì)醉抑制后小于18ug/dl。,9,1毫克地塞米松午夜一次法(1),與48小時(shí)2毫克天的抑制實(shí)驗(yàn)特異性97-100相比，1mg地塞米松午夜一次法的特異性為87.5，前者比后者有更高的特異性，盡管臂敏感性相同 診斷要依據(jù)血皮質(zhì)醇，不是尿皮質(zhì)醇 在一個(gè)39名皮質(zhì)醇增多癥與19名類皮質(zhì)醇增多癥的比較中，血皮質(zhì)醇定為14ug/dl，診斷的特異性為100，敏感性為90，而尿皮質(zhì)醇的敏感性為僅50-60,10,1毫克地塞米松午夜一次法(2),在實(shí)驗(yàn)中為了減少假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)該同時(shí)測(cè)定血皮質(zhì)醇和地塞米松 分析時(shí)要注意藥物的影響，例如雌激素及避孕藥，尤其是避孕藥可導(dǎo)致50的假陽(yáng)性,11,皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(1),皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律在早晨3時(shí)-4時(shí)開(kāi)始上升，晨7時(shí)-9時(shí)為一天的高峰 1960年Doe報(bào)導(dǎo)，在皮質(zhì)醇增多癥病人中9時(shí)的血皮質(zhì)醇與正常人有重疊，在16時(shí)。21時(shí)這種重疊明顯減少，只有17的病人重疊在正常人中，而在23時(shí)降低到34,12,皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律(2),150個(gè)皮質(zhì)醇增多癥病人中午夜血皮質(zhì)醇大于1.8ug/dl，在對(duì)照組均小于18ug/dl 晝夜節(jié)律消失可見(jiàn)于抑郁的病人，在診斷皮質(zhì)醇增多癥中午夜血皮質(zhì)醇升高有100的敏感性，但是很難評(píng)定其特異性,13,ACTH的診斷價(jià)值(1),一旦皮質(zhì)醇增多癥診斷確定后，需要進(jìn)一步做病因診斷 首先是測(cè)定血ACTH，如果不能測(cè)出，可以考慮ACTH非依賴性皮質(zhì)醇增多癥 下一步是腎上腺的影像檢查,14,ACTH的診斷價(jià)值(2),在腎上腺腺瘤中ACTH的水平小于10pgml，垂體性皮質(zhì)醇增多癥的ACTH很少低于10pgml，應(yīng)該多采幾次血。 異位ACTH綜合征中ACTH可以正常，因?yàn)榇罅康腁CTH前體不能用IRMA方法檢測(cè)出。,15,大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(1),大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，在30年前已用于鑒別。收集24小時(shí)尿測(cè)定皮質(zhì)醇，多種抑制標(biāo)準(zhǔn)用于鑒別，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制50或更多要考慮垂體皮質(zhì)醇增多癥 118個(gè)外科手術(shù)證明的庫(kù)欣綜合征，其中有94人為庫(kù)欣病，14人為腎上腺性，10人為異位ACTH 尿游離皮質(zhì)醇抑制90，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制64在診斷庫(kù)欣病中有100特異性，83敏感性,16,大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(2),2年后，進(jìn)一步的報(bào)導(dǎo)指出，尿17羥皮質(zhì)類固醇抑制69，特異性可達(dá)100。敏感性降低到79 最近強(qiáng)調(diào)血皮質(zhì)醇的測(cè)定,17,大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(3),8mg午夜一次法地塞米松抑制試驗(yàn)的敏感性為57-92，特異性為57-100。 最近一個(gè)包括7個(gè)異位ACTH，血皮質(zhì)醇的抑制50為診斷標(biāo)準(zhǔn)可以達(dá)到的敏感性是88，特異性是57在血皮質(zhì)醇抑制率增加到68后，敏感性變?yōu)?1，特異性升高到100。 有一些學(xué)者提出大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)在臨床上很難鑒別ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥。,18,大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(4),最近的研究中，應(yīng)用2天法大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和午夜一次法同雙側(cè)巖下靜脈竇采血測(cè)定ACTH相比，50大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)抑制率認(rèn)為同診斷一致 在112個(gè)病人中，結(jié)果是該試驗(yàn)的特異性為6，敏感性為81,19,影像學(xué),影像學(xué)檢查：ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，垂體的影像學(xué)檢查用于定位垂體微腺瘤，以指導(dǎo)外科手術(shù) 在一個(gè)278個(gè)庫(kù)欣病人中CT的敏感性只有47。特異性74。應(yīng)用MRI后，敏感性提高到50-60,20,總結(jié),從以上的討論中發(fā)現(xiàn)，診斷和鑒別診斷皮質(zhì)醇增多癥中，沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)是完美無(wú)缺的，需要結(jié)合多種試驗(yàn)甚至是侵入性檢查 生化方面確定皮質(zhì)醇增多癥可以通過(guò)測(cè)定午夜血皮質(zhì)醇，尿皮質(zhì)醇，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),21,異位ACTH綜合征,垂體外腫痛異常分泌ACTH，刺激雙側(cè)腎上腺增生并過(guò)度分泌皮質(zhì)醇，從而引起皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn) 病因主要為肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲狀腺髓樣癌及類癌等 低度惡性腫瘤及類癌引起的異位ACTH綜合征從臨床表現(xiàn)上與庫(kù)欣綜合征類似，在臨床上易與依賴垂體ACTH的庫(kù)欣病相混淆，應(yīng)加以鑒別,22,鑒 別,在庫(kù)欣病中，因ACTH分泌對(duì)糖皮質(zhì)激素的反饋抑制雖然相對(duì)不敏感，但仍然存在，因而大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可以被抑制 異位ACTH綜合征通常不被大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)抑制，然而也有不超過(guò)3的異位ACTH綜合征可被抑制，多數(shù)為支氣管及胸腺類癌 如果庫(kù)欣病皮質(zhì)醇分泌特別高時(shí)，其大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可不被明顯抑制,23,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)狀增生,主要的特點(diǎn)是腎上腺皮質(zhì)呈黑褐色的小結(jié)節(jié)狀增生，并分泌過(guò)量的皮質(zhì)醇，不依賴ACTH 臨床表現(xiàn)與其他病因所致的皮質(zhì)醇增多癥大致相同，程度上可輕重不一 部分患者可表現(xiàn)為亞臨床皮質(zhì)醇增多癥，即僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，無(wú)明顯的臨床癥狀與突出的陽(yáng)性體癥。大約20-30患者伴有Carney征候群,24,考慮診斷,發(fā)病年齡輕，部分病人有陽(yáng)性家族史 有皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇升高，ACTH不易測(cè)出，或降低 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)幾乎100病例不被抑制 螺旋CT或超薄層CT檢查的陽(yáng)性率為50-70,25,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)狀增生(1),大結(jié)節(jié)樣腎上腺增生(MAH)，是一類病理上不均一的疾病 有以下情況可以考慮診斷；CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，一個(gè)或多個(gè)，直徑為大于04厘米 皮質(zhì)醇分泌增多為部分或完全自主分泌，病人切除垂體瘤后，腎上腺無(wú)明顯萎縮，皮質(zhì)醇增多癥改善不明顯,26,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)狀增生(2),此病在皮質(zhì)醇增多癥占10，并不少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)與其他皮質(zhì)醇增多癥相似，病程一般較長(zhǎng)，年齡較大，男性多見(jiàn) 約75的