（醫(yī)學(xué)課件）急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理.ppt

急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理,第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護理,1,教學(xué)目標：,掌握： 急性腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)及護理措施； 熟悉： 病因病理；治療要點及反應(yīng)； 了解： 解剖生理,2,概述：,急性腹膜炎是由化膿性細菌感染、或受化學(xué)刺激、物理損傷等引起的腹膜急性滲出性炎癥。,3,腹膜的解剖生理,1.解剖 腹膜是一層很薄的漿膜。腹膜包覆大部分腹腔內(nèi)的器官，能分泌黏液濕潤臟器的表面，減輕臟器間的摩擦。分臟層和壁層。 臟層復(fù)蓋內(nèi)贓表面，受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配。對疼痛不敏感、定位差，對牽拉膨脹敏感。 壁層復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面。受軀體神經(jīng)(周圍N)支配，對疼痛敏感、定位準確。,4,5,6,腹腔 大腹腔壁層和臟層腹膜之間腔隙 小腹腔胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙。經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通。 網(wǎng)膜：覆蓋在大腸表面的脂肪質(zhì)的薄膜 大網(wǎng)膜連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前，又稱胃結(jié)腸韌帶。 小網(wǎng)膜連接肝胃十二指腸的腹膜。,7,8,網(wǎng)膜,9,腹膜陷凹,腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之間，形成的凹陷。在男性主要有直腸膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹。,10,2.生理功能,分泌功能每日約分泌150 ml液體潤滑內(nèi)臟。當受刺激時分泌增多。 吸收功能有強大的吸收作用可吸收積液、血液、空氣。上腹大于下腹。 防御功能滲出液中含大量吞噬細胞吞噬侵入的細菌異物。下腹大于上腹。 修復(fù)功能當腹膜受損時，纖維蛋白滲出沉積形成粘連，防止感染擴散并修復(fù)受損組織。但廣泛粘連易引起腸梗阻。,11,腹膜炎的分類：,按發(fā)病機制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎。 按病因分：細菌性（化膿性）腹膜炎、非細菌性腹膜炎。 按臨床過程分：急性腹膜炎、亞急性腹膜炎、慢性腹膜炎。 按病變累及范圍分：彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。,12,急性化膿性腹膜炎病因,繼發(fā)性腹膜炎：最常見，占98%。主要致病菌為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌等，大多為混合感染。 腹內(nèi)臟器穿孔或破裂：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎穿孔、急性壞疽性膽囊炎穿孔，腹部損傷引起的內(nèi)臟破裂等。 腹內(nèi)臟器炎癥擴散：急性化膿性闌尾炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴散。 腹腔手術(shù)污染：胃腸吻合口瘺、腹腔污染等。,13,原發(fā)性腹膜炎：少見，指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。 經(jīng)血行感染常見于嬰兒與兒童 經(jīng)女性生殖道上行感染 經(jīng)泌尿系統(tǒng)直接擴散感染 透壁性感染如肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等,14,15,病理生理：,分泌增加： 消化液、糞便、細菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液體腹膜充血、水腫，失去光澤； 滲出液中的白細胞與壞死組織、細菌等發(fā)生炎性反應(yīng)產(chǎn)生膿液； 腹膜受刺激大量滲出液體(同時伴反射性嘔吐) 導(dǎo)致失水及電解質(zhì)紊亂，有效循環(huán)血量銳減低血容量性休克，甚至死亡。,16,吸收影響： 腹膜吸收腹腔液時，細菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克。如不及時處理可導(dǎo)致病人死亡。 大量膿液浸泡腹腔內(nèi)臟器，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腸管高度膨脹可壓迫膈肌，影響心肺功能，加重休克。 病變較輕者，網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成局限性腹膜炎，經(jīng)吸收、炎癥消散后痊愈；若膿液積聚于膈下、盆腔等，可形成腹腔膿腫。,17,【護理評估】,（一）健康史 既往相關(guān)病史：胃、十二指腸潰瘍，闌尾炎，膽道感染，胰腺炎，腹腔手術(shù)史等； 不良生活習(xí)慣：酗酒等； 近期有無腹部外傷史； 發(fā)病前有無飽食、劇烈運動等誘因； 女性是否存在生殖器官感染史。,18,（二）身體狀況,腹痛：最主要的癥狀，為持續(xù)性、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯。 惡心、嘔吐：早期為反射性（腹膜受刺激）嘔吐,嘔吐物多為胃內(nèi)容物；后期為麻痹性腸梗阻所致，嘔吐物常呈糞樣腸內(nèi)容物。 感染、中毒癥狀：高熱、呼吸脈搏增快,常伴等滲性缺水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒；嚴重者可出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克表現(xiàn)。,19,腹部體征：,視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失 觸診：壓痛、反跳痛，腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征，程度與病因和病人全身情況有關(guān)。 叩診：胃腸脹氣時呈鼓音；胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時可有移動性濁音。 聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。 直腸指檢：若直腸前壁隆起、觸痛，存在盆腔感染或形成盆腔膿腫。,20,常見并發(fā)癥： 腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫，以膈下、盆腔、腸間膿腫最多見。 粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。,21,22,（三）心理-社會狀況,病情重，病人常有焦慮、煩躁、甚至精神癥狀； 需手術(shù)時，易產(chǎn)生恐懼、不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)； 非手術(shù)治療或診斷未明確前，因不允許用止痛劑，部分病人及其家屬可能有不理解的情緒或言行。,23,（四）輔助檢查,實驗室檢查： 血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高； 血生化：水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 影像學(xué)檢查： 腹部x線：腸脹氣或多個液氣平面的腸麻痹征象，胃穿孔時可見膈下游離氣體； B超、CT：對腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變有診斷價值，并能明確膿腫位置及大小。,24,液氣平面 膈下游離氣體,25,診斷性腹腔穿刺：,操作方法： 讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。 根據(jù)抽出液的性狀等信息判斷病變，明確病因。,26,27,診斷性腹腔穿刺：,結(jié)核性腹膜炎：草綠色透明腹水。 胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，含膽汁，混濁，堿性，無臭味，可帶食物殘渣。 急性化膿性闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味。 腸絞窄壞死：血性膿液，常有腥臭味。 出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）。 肝脾破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固。,28,腹腔穿刺術(shù),29,腹腔灌洗：,適用于難以明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者。,30,陽性表現(xiàn)： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液； 顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100109/L或白細胞計數(shù)超過0.5109/L； 淀粉酶超過100單位； 涂片發(fā)現(xiàn)細菌。,31,（五）治療要點及反應(yīng),治療原則：積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。 非手術(shù)治療：病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎者，或作為手術(shù)前的準備。 措施：禁食、胃腸減壓、補液、輸血、合理應(yīng)用抗生素、對癥處理等。,32,手術(shù)治療： 適應(yīng)證： 經(jīng)非手術(shù)治療68小時后（一般不超過12小時），病情不緩解反而加重者； 腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴重者； 出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者； 腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。,33,手術(shù)方式：剖腹探查 手術(shù)原則：正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時安置腹腔引流。 手術(shù)指征： 壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除； 預(yù)防胃腸修補術(shù)后發(fā)生滲漏； 手術(shù)部位有較多滲液、滲血； 已形成局限性膿腫。,34,【護理診斷及合作性問題】,急性疼痛與腹膜受刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 焦慮與擔心疾病預(yù)后有關(guān) 體溫過高與腹腔感染、毒素吸收有關(guān) 體液不足與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關(guān) 潛在并發(fā)癥感染性休克，腹腔膿腫，粘連性腸梗阻,35,【護理措施】,（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理 一般護理： 體位：半臥位（無休克），有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。 禁食、胃腸減壓： 禁食可減少胃腸蠕動，防止加重病情； 胃腸道穿孔或腸梗阻等病人行胃腸減壓，可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔。,36,輸液或輸血：維持有效循環(huán)血量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。 病情觀察： 生命體征 液體出入量 腹部癥狀和體征變化 關(guān)注輔助檢查 并發(fā)癥的觀察,37,治療配合： 輸液或輸血：維持水電解質(zhì)平衡及有效循環(huán)血量。 抗感染：合理應(yīng)用抗生素； 疼痛護理：未明確診斷者慎用或禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情； 其他：高熱、口腔、生活護理。 心理護理： 關(guān)心、體貼病人，做好解釋工作，清除或減輕病人焦慮情緒，讓病人能夠積極配合醫(yī)療和護理工作。,38,（二）手術(shù)后護理,一般護理： 體位：血壓平穩(wěn)后取半臥位。 飲食：術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓；23日后，待腸蠕動恢復(fù)、拔出胃管后，可進流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸改為半流質(zhì)或普食；行胃腸吻合術(shù)者須嚴格控制進食時間及性質(zhì)。 活動：早翻身、下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。,39,病情觀察： 生命體征變化； 注意腹部癥狀和體征； 觀察手術(shù)傷口的情況； 注意腹腔引流管引流液量、色和性質(zhì)。 注意有無腹腔內(nèi)活動性出血、傷口感染、腹腔殘余膿腫及粘連性腸梗阻的可能性，及時報告醫(yī)生并配合處理。,40,治療配合： 用藥護理： 術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)維持，必要時輸全血或血漿，以補充機體代謝的需要； 遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛； 術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染。,41,腹腔引流護理： 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳膠管或雙腔引流管等。 護理時應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，及時接通并妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。 準確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。 當病人體溫及血細胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。,42,43,44,傷口護理： 預(yù)防傷口污染或感染。 觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時更換； 觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象 對腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。,45,健康指導(dǎo)： 向病人提供疾病的護理治療知識。 有消化系統(tǒng)疾病者及時治療。 指導(dǎo)病人早期進行適當活動，防止腸粘連。 進食易消化食物，少食多餐，避免進食過涼、過硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。 如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。,46,第二節(jié) 腹部損傷病人的護理,47,教學(xué)目標：,掌握： 腹部損傷病人處理原則、護理評估的主要內(nèi)容、主要護理診斷、護理措施； 熟悉： 腹部損傷病人的分類; 實質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)； 了解： 常見的實驗室檢查。,48,什么是腹部損傷？,腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。,49,腹部損傷的特點：,發(fā)生率高:交通事故、戰(zhàn)傷工傷、自然災(zāi)害 涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織； 傷情復(fù)雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷 危險性大:大出血和感染是死亡的主因,50,分類：,按腹壁是否破損分類: 開放性損傷 穿透傷 非穿透傷 閉合性損傷 腹部臟器傷 腹壁傷,51,根據(jù)損傷深度分： 單純腹壁損傷 腹腔內(nèi)臟器損傷 根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類： 空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱損傷。內(nèi)容物溢出易感染。 實質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷。 血管破裂：腸系膜血管、腹膜后血管、腹主動脈、髂動脈等。失血致失血性休克。,52,【護理評估】,（一）健康史 了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等； 了解受傷前是否進食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、嘔吐、血尿、血便等異常表現(xiàn)； 注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何； 了解既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好； 有意識障礙者，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。,53,（二）身體狀況,注意評估損傷的種類： 單純腹壁損傷 / 腹腔內(nèi)臟器損傷； 實質(zhì)性臟器損傷 / 空腔臟器損傷； 是否合并其他部位損傷。,54,1、單純性腹壁損傷,局限性腹壁疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑； 全身癥狀輕，一般情況好； 實驗室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常。,55,2、腹腔內(nèi)臟器損傷,病情急重，須及時準確評估。 早期出現(xiàn)休克； 持續(xù)性腹痛進行性加重； 有腹膜炎刺激征且范圍呈擴散趨勢； 有氣腹征或移動性濁音； 有嘔血，便血或血尿等； 直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。,56,（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）和大血管損傷： 癥狀： 腹痛及腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。 內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)，甚至休克；量多時可有腹脹和移動性濁音。,57,脾破裂,腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，約占4050%。主要危險為大出血，單純傷10死亡率。,脾臟長約1274cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。,58,分型： 中央型破裂（脾實質(zhì)深部破裂） 被膜下破裂（被膜下實質(zhì)部分破裂） 真性破裂(實質(zhì)和被膜均破裂，最為常見),被膜下破裂,中央型破裂,真性破裂,59,特點： 中央型及被膜下型由于被膜完整，損傷后出血量受到限制，可形成血腫而被吸收； 若血腫較大，被膜可被微弱外力破損而引起腹腔內(nèi)大出血。 臨床約85%為真性破裂，病情嚴重，易發(fā)生失血性休克，甚至死亡。,60,肝破裂,損傷特點：體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷；血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。 約占腹部損傷的 1520%。,61,（2）空腔器官損傷(腸、胃、膽囊、膀胱) 癥狀： 急性、彌漫性腹膜炎癥狀劇烈腹痛，惡心、嘔吐； 全身中毒癥狀高熱、脈快、氣促，甚至休克 體征： 腹膜刺激征壓痛、反跳痛，腹肌緊張 肝濁音界縮小胃腸穿孔 腸鳴音減弱或消失腸麻痹,62,（3）多發(fā)性損傷： 除腹部損傷外還伴有其他部位的損傷，如顱腦、胸部、四肢等。 病情復(fù)雜，須系統(tǒng)全面評估。,63,（三）心理-社會狀況,發(fā)生意外時可出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理狀態(tài)，同時伴有擔憂治療及預(yù)后的心態(tài)。,64,（四）輔助檢查,實驗室檢查： 實質(zhì)性臟器破裂：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容進行性下降； 空腔臟器破裂：白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高； 胰腺損傷：血、尿淀粉酶值增高； 泌尿系損傷：血尿,65,影像學(xué)檢查：協(xié)助診斷實質(zhì)性臟器損傷。 腹腔穿刺和腹腔灌洗：簡便、快捷、安全、診斷率較高。 腹腔鏡檢查：可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度。,66,（五）治療要點及反應(yīng),單純腹壁損傷：處理原則同一般軟組織損傷。 生命體征較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。 對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準備，盡早手術(shù)， 手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。,67,實質(zhì)性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥； 空腔臟器損傷可行修補術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。 手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理。,68,【護理診斷及合作性問題】,急性疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān) 恐懼與創(chuàng)傷的意外刺激，傷口、出血及內(nèi)臟拖脫出的視覺刺激等有關(guān) 潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫，多器官功能障礙綜合征，消化道瘺等,69,【護理措施】,（一）急救護理: 分清主次和輕重緩急。 首先處理危及病人生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。 迅速建立靜脈通路，及時補液，必要時輸血，糾正休克癥狀。 妥善處理傷口，及時止血，可用消毒或清潔碗覆蓋包扎傷口（少量腸管脫出）；或及時回納腹腔（大量腸管脫出）。,70,71,（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理,1、一般護理 絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護送。 腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。,72,2、病情觀察 注意生命體征的變化，每1530分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。 動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。 觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。 注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。,73,3、治療配合 診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物 盡早輸液和使用足量抗生素。 一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準備。,74,4、心理護理 應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人； 及時向病人解釋病情變化； 介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性； 做好各項檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項治療和護理。,75,（三）手術(shù)后護理,1、一般護理 禁食、輸液： 手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。 對傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合