（醫(yī)學課件）股骨轉子間骨折PPT幻燈片.ppt

股骨轉子間骨折,1,一、概述,占成年人總骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50% 老年人多發(fā)，平均年齡6676歲，男女比例為1:81:2 屬于囊外骨折，很少影響股骨頭供血，骨折部位為松質骨，血運豐富。發(fā)生骨不連和股骨頭壞死概率低。 轉子間骨折傷后3個月內的病人病死率為16.7%，大約是股骨頸骨折病人的2倍。 原因有：病人年齡大；造成骨折的創(chuàng)傷較重；骨折后失血量大；治療手術相對較大。 老年轉子間骨折患者圍手術期綜合治療逐漸受到骨科醫(yī)生的重視，是股骨轉子間骨折治療成敗的關鍵因素之一,二、應用解剖,股骨轉子間：股骨大、小轉子之間的部分 以松質骨結構為主 血供豐富，由旋股外側動脈和旋股內側動脈的分支供應 骨折愈合率高,二、應用解剖,股骨距： 位于股骨頸與股骨干連接部的內后側，由多層的縱行骨板構成。 它是股骨近端負重系統(tǒng)的重要組成部分，被稱為“真性股骨頸”的基石。 股骨距加強了股骨近端力學承載能力，與壓力和張力小梁共同形成一完整的負重系統(tǒng)。,大轉子外側觀，致密的股骨矩向上同股骨頸后側皮質融合,二、應用解剖,股骨近端的力學支撐結構： 股骨轉子間的骨小梁與股骨頭部的骨小梁組成了一個吊臂樣的三角形力學結構。 主要壓力骨小梁和次要壓力骨小梁與內側皮質以及后內側的股骨距融為一體，起到承托作用，以此對抗髖部強大的內翻應力。,主要壓力束,主要張力束,次要壓力束,大粗隆束,二、應用解剖,轉子間骨折的穩(wěn)定性取決于股骨近端后內側皮質的完整性。 如果股骨距保持完整和正常對位，則該骨折的穩(wěn)定性好 如果股骨距斷裂、分離或小轉子骨折塊較大，意味著骨折不穩(wěn)定,二、應用解剖,肌肉 附著及骨折塊的移位機制： 臀中肌、臀小肌附著于大轉子，大轉子骨折后受其牽拉向上、向外移位 髂腰肌附著于小轉子上，小轉子骨折后受其牽拉向上、向內移位 內收肌使遠端骨折向內、向上移位 患肢出現(xiàn)短縮、外旋畸形,內收肌,髂腰肌,臀中肌、臀小肌,三、損傷機制,直接暴力 老年患者多為摔倒時髖部著地導致；年輕患者多為車禍、高空墜落等高能量暴力導致 間接暴力 髖關節(jié)內翻或向前成角的應力導致轉子間骨折 臀中肌和臀小肌強力收縮導致大轉子骨折 髂腰肌強烈收縮導致小轉子撕脫骨折,四、骨折評估,臨床評估 影像學評估 轉子間骨折穩(wěn)定性評估,1.臨床評估,癥狀：髖部疼痛、活動受限 體征： 典型表現(xiàn)：下肢短縮，外旋畸形通常45 大轉子部腫脹或瘀斑，轉子間壓痛明顯，軸向叩擊痛引發(fā)髖部劇烈疼痛 常伴有隱形失血，入院后注意評估血常規(guī)及生化檢查指標 術前行下肢靜脈彩超，評估下肢靜脈血栓情況，術前進行抗凝治療，避免下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞,2.影像學評估,X線片：骨盆正位和髖關節(jié)側位，一般能確診 CT及三維重建：進一步判斷骨折移位程度和方向，觀察隱匿性骨折線 磁共振：可發(fā)現(xiàn)一些隱匿性骨折，排除腫瘤等導致的病理性骨折,3.轉子間骨折穩(wěn)定性評估,嚴重的旋轉畸形，或嚴重的肢體短縮畸形 內側弓的完整性（小粗隆是否累及） 后側皮質的粉碎程度（大粗隆粉碎程度） 逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定 股骨頭頸與股骨干間明顯移位：影響學見股骨頭頸和股骨干失去接觸 嚴重的骨質疏松，Singh指數(shù)評估低于3 骨折粉碎：影像學見骨折粉碎，骨塊分離。有時正位不明顯，側位可見明顯粉碎，多在術中透視發(fā)現(xiàn)。,五、分型,目前公認并得以應用的分型有10種 Evans(1949) Boyd and Griffin(1949) Ramadier(1956) Decoulx and Lavarde(1969) Ender(1970) Tronzo(1973) Jensen(1975) Deburge(1976) Briot(1980) AO(1981),五、分型,所有分型可歸類為兩類： 解剖學描述（Evans；Ramadier；Decoulx and Lavarde） 提示預后（Tronzo；Ender；Jensen改良Evans；Mller et al.） 常用的是Jensen改良的Evans分型和AO分型,五、分型 Evans分型,Evans根據(jù)骨折線方向分為兩種主要類型 型：骨折線順轉子間骨折。分個亞型 ：二塊骨折，無移位，穩(wěn)定 b：三塊骨折，有輕度移位但可以復位，內側皮質可以獲得支撐，復位后穩(wěn)定 c：三塊型骨折，有移位難以復位，內側皮質不能獲得支撐，不穩(wěn)定 d：粉碎性骨折，通常為四塊或以上，內側皮質破碎，不能獲得支撐，不穩(wěn)定 型：逆轉子間骨折，不穩(wěn)定 其中a型和b型屬于穩(wěn)定型占72， c、d型和型屬于不穩(wěn)定型占28,五、分型 Evans分型,b：三塊骨折，有輕度移位但可以復位，內側皮質可以獲得支撐，復位后穩(wěn)定,：二塊骨折，無移位，穩(wěn)定,c：三塊型骨折，有移位難以復位，內側皮質不能獲得支撐，不穩(wěn)定,d：粉碎性骨折，通常為四塊或以上，內側皮質破碎，不能獲得支撐，不穩(wěn)定,型：逆轉子間骨折，不穩(wěn)定,五、分型 Jensen改良的Evans分型,Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小粗隆是否受累及復位后是否穩(wěn)定而分為： 型：無移位順粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折合并大粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折合并小粗隆骨折 型：移位型粗隆骨折大、小粗隆骨折 型：反粗隆骨折,五、分型-AO分型,AO分型既強調了后內側皮質的粉碎程度，同時也強調骨折是否累及外側皮質的重要性。AO講骨折歸位股骨近端骨折中的31-A類型，分為A1、A2、A3三種類型，每型又分3個亞型,六、治療,保守治療 手術治療 20世紀60年代，Horowitz報道了轉子間骨折采用牽引治療的病死率達34.6%，而采用內固定治療的病死率僅為17.5%。 應將轉子間骨折的堅強內固定和患者早起活動作為標準的治療方法。,1.保守治療,適應癥： 長期臥床肢體無法活動的病人 患有全身感染疾病的病人 手術切口部位皮膚損傷的病人 嚴重內科疾患無法耐受手術或麻醉的病人,1.保守治療,根據(jù)治療后有無可能下床行走分為兩類 對于根本無法行走的病人無須牽引或短期牽引，止痛對癥治療，防止皮膚壓瘡，鼓勵盡早坐起。 對于有希望下地行走的病人，穿防旋鞋，持續(xù)骨牽引812周。復查X線，若骨折愈合逐漸負重行走。,六、治療,手術治療 手術治療的基本原則 內固定方案選擇 內固定方式介紹 手術技術,手術治療的基本原則,手術指征：只要能耐受手術，均應手術治療 手術目的： 良好復位，堅強固定，實現(xiàn)早起離床活動，避免臥床并發(fā)癥，降低病死率 恢復髖關節(jié)正常功能，防止內翻、短縮畸形 手術時機 24h內急診和24h后立即手術病死率明顯增加。目前多數(shù)作者認為傷后72h手術較為安全。,手術治療的基本原則,骨折能否獲得堅強固定取決于： 骨骼質量；骨折類型；骨折復位質量；內固定物的設計；內固定物在骨骼中的置放位置。 骨折復位： 骨折的良好復位是下一步治療的關鍵。如果復位不佳，不論哪種內固定材料都難以獲得滿意的固定。但對于不穩(wěn)定型骨折多數(shù)作者主張恢復股骨頸干的解剖關系即可，而無須追求解剖復位。,六、治療,手術治療 手術治療的基本原則 內固定方案選擇 內固定方式介紹 手術技術,手術方案選擇,對于Evans a，b型骨折，選擇髓內釘或DHS固定， 對于c，d型骨折選用髓內釘固定， 對于Evans 型，選擇髓內釘或動力髁螺釘（DCS）固定,六、治療,手術治療 手術治療的基本原則 內固定方案選擇 內固定方式介紹 手術技術,內固定方式介紹,第一類：簡單固定類。包括外固定架、空心釘 優(yōu)點：操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低。 缺點：固定強度有限，術后活動不方便，需嚴格進行針道護理，可用于穩(wěn)定型骨折，如： Evans a，b型骨折 空心釘只適用于高齡，身體狀況很差，難以耐受麻醉或較長時間手術操作者。此法近乎姑息性治療。 外固定架主要用于嚴重多發(fā)創(chuàng)傷及老年體弱多病，無法耐受內固定手術的病人,內固定方式介紹,第二類：側鋼板類 早期的角鋼板（130，150），因對骨折近端的把持力及支撐力弱，操作復雜，已棄用。 其后出現(xiàn)有加壓滑動鵝頭釘（Richards釘），20世紀70年代開始用于臨床，后經AO/ASIF改進為動力髖螺釘（DHS），自80年代后期逐步在國內得到推廣，至今仍為轉子間骨折的重要方法之一 缺點：相對不穩(wěn)定，抗旋轉能力弱 骨質疏松患者主釘切除率高，尤其主釘位置偏上時。 不分左右側，存在鋼板前緣貼服不佳，尤其使用長鋼板時 切口長、創(chuàng)傷偏大，對于年老體弱者需考慮耐受性。,內固定方式介紹,第三類：髓內固定。分兩類： 股骨髁股骨頭髓內針 1950年Leizius首先應用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入。 1964年Kuntcher將入點移至股骨內下側 1970年Enders等人應用3根較細且有彈性的髓內針治療。20世紀7080年代曾得以廣發(fā)應用?，F(xiàn)應用減少。 股骨頭髓腔髓內針,內固定方式介紹,第三類：髓內固定。分兩類： 股骨頭髓腔髓內針 Gamma釘、RussellTayler重建釘、PFN等。 其特點是通過髓內釘插入一螺釘至股骨頭頸內 目前此法已逐漸成為轉子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法,內固定方式介紹,第三類：髓內固定。分兩類： 股骨頭髓腔髓內針：優(yōu)點： 有固定角度的螺栓使頸干角恢復 有效防止旋轉畸形 骨折閉合復位，對骨折端干擾減少，提高愈合率 中心位髓內固定，內固定物所受彎曲應力較少，內固定物斷裂發(fā)生率降低,內固定方式介紹,第四類：人工關節(jié)置換 主要應用于嚴重粉碎性骨折并伴有嚴重骨質疏松的病人。 目的在于減少臥床時間，早期下地部分或全部負重。,六、治療,手術治療 手術治療的基本原則 內固定方案選擇 內固定方式介紹 手術技術,手術技術,動力髖螺釘（DHS）固定 髓內釘固定 人工關節(jié)置換,動力髖螺釘（DHS）固定,Singh指數(shù),股骨近端骨小梁類型指數(shù)(femoraltrabcularpatternindex)：又稱Singh指數(shù)。 Singh指數(shù)是Singh等人在1970年報道的一種根據(jù)股骨近端骨小梁吸收消失規(guī)律對X線片進行測量的一種方法，其根據(jù)壓力骨小梁和張力骨小梁的分布以及在骨質疏松情況下先后消失的順序來進行分級，骨質疏松病理程度越嚴重，級數(shù)越低,股骨近端骨小梁,分為：主壓力骨小梁、次要壓力骨小梁、主張力骨小梁和次要張力骨小梁 在主壓力骨小梁、