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婦科宮腔鏡,1,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,Company Logo,2,Company Logo,Company Logo,3,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（一）適應癥 1.絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血 2.診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。 3.迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。 4.評估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。 5.評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位病變。 6.診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。,Company Logo,4,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,7.檢查反復自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因。 8.探查原因不明不孕癥的宮內(nèi)因素。 9.宮腔內(nèi)手術(shù)后隨訪。 10.宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。,Company Logo,5,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（二）禁忌癥 尚無明確的絕對禁忌癥，以下為相對禁忌癥。 1.陰道及盆腔感染。 2.多量子宮出血。 3.想繼續(xù)妊娠者。 4.近期子宮穿孔。,Company Logo,6,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,5.宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴張者。 6.浸潤性宮頸癌。 7.患有嚴重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者。 8.生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者。 9.血液病無后續(xù)治療措施者。,Company Logo,7,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（三）術(shù)前準備 1.作心肺檢查，測血壓、脈搏，查白帶常規(guī)，行宮頸刮片。 2.檢查時間的選擇，除特殊情況外，一般以月經(jīng)干凈后5天內(nèi)為宜。,Company Logo,8,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（四）操作步驟 1.麻醉及鎮(zhèn)痛：可選擇以下任何一種 （1）消炎痛栓：檢查前20分鐘將消炎痛栓50100mg塞入肛門深處。 （2）宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因510ml。 （3）宮頸管粘膜表面麻醉：用長棉簽浸2%利多卡因溶液插入宮頸管，上達宮頸內(nèi)口水平，保留1分鐘。,Company Logo,9,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（4）子宮黏膜噴淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通過特制官腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面，5分鐘后檢查。 2.檢查方法：取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明官腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴張宮頸，使用硬鏡一般需擴張至6.57號。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液；,Company Logo,10,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,壓力1315KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動鏡體并按順序全面觀察，先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角及輸卵管開口，注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽儯匾獣r定位活檢，最后在緩慢推出鏡體時，仔細檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。,Company Logo,11,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（五）宮腔鏡檢查后處理 術(shù)后禁止性生活兩周，必要時給抗生素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理。,Company Logo,12,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,（六）并發(fā)癥及其防治 1.損傷：多與操作粗暴有關(guān)，可引起宮頸撕裂、子宮穿孔、輸卵管假道、輸卵管破裂等。 2.出血：宮腔鏡檢查不致引起嚴重出血，如有過量出血應針對原發(fā)病進行處理。 3.感染：罕見，多原有慢性盆腔炎史，應嚴格掌握適應癥。,Company Logo,13,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,4.CO2膨?qū)m并發(fā)癥：操作時間過長、宮腔灌注量過大可引起CO2氣栓，應立即停止操作，吸氧、靜脈注射地塞米松。 5.心腦綜合征：擴張宮頸和膨脹宮腔可導致迷走神經(jīng)張力增高，表現(xiàn)同人工流產(chǎn)吸宮時發(fā)生者。,Company Logo,14,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（一）宮腔鏡下疏通輸卵管口 1.適應癥：經(jīng)證實輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者。 2.手術(shù)時間：月經(jīng)干凈后35天。 3.操作步驟 （1）術(shù)前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5mg. （2）一般不用麻醉，宮頸擴張困難時用2%利多卡因行頸管表面麻醉。,Company Logo,15,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（3）將輸卵管疏通導管（為有一定硬度的醫(yī)用塑料管，外徑1.4mm，前端為外徑0.50.8mm、長10mm的細尖）經(jīng)宮腔鏡的操作孔插入輸卵管間質(zhì)部約0.50.8mm，先注入藥液（氫化可的松25mg+慶大霉素8萬單位+2%普魯卡因6ml+生理鹽水10ml）,推注力一般為2025KPa。,Company Logo,16,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（4）阻力變小后，注入76%泛影葡胺（碘過敏試驗后），在X線熒光屏下觀察輸卵管顯影情況。 （5）輸卵管間質(zhì)部疏通后，為鞏固療效，可考慮在下次月經(jīng)干凈后35天再作1次輸卵管插管注藥治療。 （6）對不暢通者，宜作腹腔鏡檢查。,Company Logo,17,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（二）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液試驗 1.適應癥：經(jīng)多次輸卵管通液及輸卵管碘油造影，診斷為輸卵管粘連的不孕癥者。 2.手術(shù)時間：月經(jīng)干凈后35天。 3.操作步驟： （1）術(shù)前30分肌內(nèi)注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。,Company Logo,18,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（2）宮頸擴張困難時用2%利多卡因行宮頸管表面麻醉。 （3）用輸卵管疏通導管或外徑0.51.0mm、帶不銹鋼芯的硬膜外導管，經(jīng)宮腔鏡的操作孔經(jīng)輸卵管開口插入輸卵管內(nèi)，若順利插入14cm以上而無阻力，說明已通過輸卵管。 （4）如插管困難，可調(diào)整插管的插入方向，轉(zhuǎn)動宮腔鏡，試從各方向進行。 （5）用硬膜外導管者抽出不銹鋼芯，注入稀釋美藍液1015ml，如無回流，輸卵管內(nèi)注入慶大霉素8萬單位及地塞米松10mg。,Company Logo,19,Company Logo,二、宮腔鏡治療,（6）注液失敗者，可適當加大壓力反復推注，但忌用暴力。 （7）以上操作最好在腹腔鏡監(jiān)視下進行。 （三）宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠 1.適應癥：凡輸卵管妊娠病灶直徑3cm，未破裂型或早期流產(chǎn)型，無出血或僅有少量出血，一般情況良好者。,Company Logo,20,Company Logo,二、宮腔鏡治療,2.操作步驟：在宮腔鏡直視下找到患側(cè)輸卵管開口，插入醫(yī)用塑料導管1.0cm后，緩緩注入50%葡萄糖液3ml稀釋的MTX20mg，停藥后5分鐘拔管。 （四）其他節(jié)育及助孕技術(shù) 宮腔鏡下還可以進行輸卵管粘堵、輸卵管內(nèi)人工受精及孕卵移植術(shù)。,Company Logo,21,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（一）適應癥 1.子宮內(nèi)膜切除術(shù) （1）久治無效的異常子宮出血，已排除惡性疾患。 （2）子宮妊娠89周，宮腔長1012cm. （3）合并粘膜下肌瘤34cm。 （4）無生育要求。,Company Logo,22,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),2.子宮肌瘤切除術(shù) （1）粘膜下肌瘤45cm. （2）內(nèi)突壁間肌瘤45cm. （3）宮頸肌瘤34cm. 3.子宮完全或不完全縱隔切除術(shù)。 4.宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術(shù)。 5.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) （1）有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉。 （2）已經(jīng)除外惡性變。,Company Logo,23,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),6.宮頸病變切除術(shù) （1）復發(fā)性宮頸息肉。 （2）有癥狀的宮頸息肉樣增生。 （3）宮頸糜爛治療失敗或愈合缺陷。 （4）宮頸內(nèi)瘤樣變12級。 7.宮內(nèi)胚物切除術(shù) （1）胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠。 （2）局灶性胎盤植入。,Company Logo,24,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（二）禁忌癥 1.絕對禁忌癥 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。 2.相對禁忌癥 （1）宮頸瘢痕，不能充分擴張者。 （2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者。,Company Logo,25,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（三）術(shù)前準備 1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。 2.特殊檢查：針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查。 3.宮腔鏡檢查及定位取材和（或）診斷性刮宮。,Company Logo,26,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（三）術(shù)前準備 1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。 2.特殊檢查：針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查。 3.宮腔鏡檢查及定位取材和（或）診斷性刮宮。,Company Logo,27,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（三）術(shù)前準備 1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。 2.特殊檢查：針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查。 3.宮腔鏡檢查及定位取材和（或）診斷性刮宮。,Company Logo,28,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),4.子宮內(nèi)膜預處理：無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術(shù)前，于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物，連用4周。 （1）達那唑：200mg口服，每日4次。 （2）內(nèi)美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羥孕酮（Medroxprofesterone）:3050mg口服，每日1次。,Company Logo,29,2019/10/26,30,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（4）狄波-普維拉（Depomedroxyprofesterone,DMPA）150mg,肌內(nèi)注射，每月1次。 （5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa類似物）150ug，肌內(nèi)注射，每日一次。 5.子宮肌瘤術(shù)前預處理：預縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物，連用3個月。 （1）同子宮內(nèi)膜預處理。 （2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。,Company Logo,31,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),6.手術(shù)時期的選擇： （1）月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增殖期，為手術(shù)的理想時期。 （2）已作處理者，完成預處理后即施術(shù)。 （3）如有不可控制的輸血，可急診施術(shù)。 7.病人的思想準備：讓病人對手術(shù)經(jīng)過及預后有大致了解，便于術(shù)中配合與術(shù)后隨訪。,Company Logo,32,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),8.手術(shù)前一日的準備 （1）需腹腔鏡監(jiān)視者，下午洗腸一次。 （2）晚間插宮頸擴張棒。 9.手術(shù)日的準備：術(shù)前禁食6小時。 （四）操作步驟 1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌癥或切除較小宮頸病變時，可用靜脈復合麻醉，腹腔鏡監(jiān)視者用全麻。,Company Logo,33,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),2.體位及消毒：取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，臀部鋪消毒巾，套腿套，鋪大單，暴露外陰部。 3.充盈膀胱：放置導尿管，B超監(jiān)視下由入水管向?qū)蚬茏⑷肱驅(qū)m液，使膀胱適度充盈。術(shù)終排空膀胱。 4.擴張宮頸：取出宮頸擴張棒，消毒陰道，放入窺器，放宮頸鉗把持宮頸，在B超介入下置入探針，探宮腔方向及長度，擴張宮頸1012mm。,Company Logo,34,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),5.宮腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自動液體膨?qū)m泵，壓力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或輸液吊瓶，液面落差100cm。下水連接負壓吸引泵，吸引負壓13.3kPa，或任出水管自然垂落。,Company Logo,35,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),6.切割組織 （1）將電切環(huán)置于需切除組織的遠側(cè)或表面，當移動電切環(huán)開始切割時，先啟動踏腳，并在手中感覺到有切割作用時，再移動切割器的手柄或彈簧，電切環(huán)按切除要求而切入組織，并按需要切除的深度順勢將組織切下，移動速度一般為1cm/sec。 （2）在電切環(huán)移入鏡鞘內(nèi)時，放開踏腳，從創(chuàng)面上將組織完全切割下來。,Company Logo,36,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（3）切下的組織一般呈條狀，兩頭略薄，中央略厚，狀如小舟。組織片的厚度與電切環(huán)放置的深度呈正比，其長度取決于電切環(huán)及鏡鞘移動的距離。 （4）以宮頸內(nèi)口為支點，調(diào)整切割組織的厚度。 （5）欲切較厚的組織時，應使電切鏡鞘的頭部略作前傾，使電切環(huán)能切入組織，然后即將電切環(huán)略向深處作弧形移動，至切割結(jié)束，再將鏡鞘略太高，使組織順利切下。,Company Logo,37,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),7.切除方法： （1）順行切除法：先將切除環(huán)推出鏡鞘伸至遠處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠及近的作平行方向切割。 （2）逆行切除法：切除的方法與上述相反，電切時先將電切環(huán)放在需切除組織的近側(cè)，切割時將電切環(huán)向遠處倒推，到達需切除組織邊緣將其切下。此法適用于以下幾種情況： 需切除的組織較多，無法看清遠處邊界。,Company Logo,38,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),欲切除的組織物下界飄動，順行切除有困難。 電切后創(chuàng)面上某些殘余組織，順行切除有困難。 （3）垂直切除法：將電切環(huán)作由上而下的垂直切割，切割時，電切環(huán)的移動度較小，以將鏡鞘適當作上下移動為主。此法適用于切除較大的肌瘤。,Company Logo,39,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（4）橫行切除法：將電切環(huán)作由左而右，或者由右而左的橫行切割，切割時，電切環(huán)移動，以將鏡鞘適當作橫向移動為主，此法適用于切除子宮底部組織和子宮縱隔。 8.電凝止血： （1）電切環(huán)對準噴射出血點直接電凝，若無效，可能因動脈口徑較大或走形方向與電凝部位不一致有關(guān)，可在出血點的鄰近部位電凝。,Company Logo,40,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（2）滾球電極電凝使局部產(chǎn)生片狀焦痂，術(shù)后組織可能壞死脫落，引起繼發(fā)性出血。 （3）切除組織表面有粗大血管時，應先電凝血管，再切割組織。 9.切除病變： （1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：用垂直切割環(huán)先切宮底至兩角，然后自上而下切除宮體部內(nèi)膜，深達內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方23mm的肌肉組織。需全部切除者終止在子宮內(nèi)口下方1cm，部分切除者終止在子宮頸口上方0.5cm。,Company Logo,41,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（2）子宮內(nèi)膜去除術(shù)：用滾球電極先電灼宮底及兩角，然后自上而下電灼宮壁內(nèi)膜，待電極周圍的組織變白，約1秒鐘，一旦電極周圍組織變白，即可緩慢向?qū)m頸方向移動電極。 （3）子宮肌瘤切除術(shù)： 有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再用卵圓鉗夾出，2cm者自肌瘤表面切割，待體積縮小后夾出。,Company Logo,42,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),無蒂粘膜下肌瘤：需先切開肌瘤包膜，然后將肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宮壁內(nèi)，可邊切邊用宮縮劑，使肌瘤向?qū)m腔凸出，至完全切除，亦可將肌瘤切至與周圍肌壁平行為止。 壁間內(nèi)突肌瘤：先于肌瘤突起處“開窗”，將肌瘤切成碎片，邊切邊注宮縮劑，使肌瘤突向?qū)m腔，完全或部分切除。,Company Logo,43,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（4）子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：將切割環(huán)置于息肉蒂部的遠端進行切割，切割深度須達基層，以減少復發(fā)。 （5）子宮縱隔切除術(shù)：自縱隔下方自上方切割，左右對等，一邊一刀，切至縱隔基底部可見宮角，B超掃描測量宮底厚0.71.1cm，縱隔切除即完成，置入宮內(nèi)節(jié)育器，兩月后取出。,Company Logo,44,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（6）子宮粘連切除術(shù)：將切割環(huán)置于粘連帶后方進行切割，切割環(huán)無法置入時，可在B超監(jiān)導下水平切開，術(shù)終向?qū)m腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉3ml,或置入宮內(nèi)節(jié)育器，兩月后取出。 （7）子宮頸病變切除術(shù)：由頸管內(nèi)向外切割，至切凈為止，如前后唇均進行切割，術(shù)后應經(jīng)常探頸管，防止粘連。,Company Logo,45,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（五）術(shù)中監(jiān)測 1.B超：適度充盈的膀胱與手術(shù)鏡或灌流液形成兩項對比，電切后宮壁基底組織受熱脫水，形成強回聲，可提示切割范圍及深度，防止漏切及子宮穿孔。 2.腹腔鏡： （1）子宮穿孔可能性較大的手術(shù)，如、型粘膜下肌瘤、子宮縱隔、縱隔粘連致宮腔閉鎖者，需腹腔鏡監(jiān)視切割時子宮的變化，如子宮局部透光增強，或漿膜面起水泡時，及時發(fā)出警告，防止子宮穿孔。,Company Logo,46,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（2）手術(shù)開始發(fā)現(xiàn)不合適內(nèi)鏡手術(shù)的病變，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔時可及時改變手術(shù)方式。 （3）對并發(fā)癥的盆腔病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、附件包塊等可行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，并可行輸卵管美藍染色通暢試驗。,Company Logo,47,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),3.特殊監(jiān)測： （1）灌流液的入量和出量：計算吸收量，如達1000ml，應盡快結(jié)束手術(shù)。 （2）心電圖和心功能監(jiān)測：適于心腎功能不全者。 （3）血紅蛋白和紅細胞壓積：灌流液吸收較多或失血時下降。 （4）血清鉀和鈉：灌流液吸收較多，使血液稀釋而下降。,Company Logo,48,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（5）血漿滲透壓：灌流液吸收較多，可導致其下降。 （六）術(shù)后處理 1.術(shù)后6小時內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。 2.按所施麻醉方法，進行該麻醉的常規(guī)護理。 3.禁食6小時。,Company Logo,49,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),4.注意出血情況，若出血較多，可選用以下藥物： 縮宮素10IU肌內(nèi)注射；止血敏500mg肌內(nèi)注射或靜脈滴注；立止血1kU靜脈滴注；5%葡萄糖500ml+維生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g靜脈滴注。 5.抗生素靜脈滴注1日，預防感染。 6.一過性發(fā)熱：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。 7.下腹痛：給予止痛劑。,Company Logo,50,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),（七）并發(fā)癥及其防治 1.出血：因切割過深、宮縮不良或術(shù)中止血不徹底所致，可給宮縮素、止血劑，嚴重時重新電凝止血。 2.子宮穿孔:切除子宮底部及兩角內(nèi)膜時，容易發(fā)生子宮穿孔，有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、回腸或直腸鄰近器官，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應立即停止手術(shù)，經(jīng)后穹窿穿刺，抽出并盡量吸凈腹腔灌流液，對癥處理。手術(shù)未完成者，可留待以后進行第二次手術(shù)。,Company Logo,51,Company Logo,三、宮腔鏡手術(shù),3.過度水化綜合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀，嚴重者可致死亡，故手術(shù)時間應盡量控制在1小時之內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)此