哮喘病情分期和嚴(yán)重程度分級管理PPT課件.ppt

支氣管哮喘的管理,內(nèi)醫(yī)三附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 徐喜媛,哮喘是一種世界性疾病,全球約有3億哮喘病人。 亞太地區(qū)兒童8% 我國成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%； 中國哮喘患者約為1千5百萬,哮喘:由多種細胞和細胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B細胞,樹突狀細胞,肥大細胞,嗜酸性細胞,神經(jīng)細胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細胞,嗜堿性細胞,嗜中性細胞,內(nèi)皮細胞,成纖維細胞,平滑肌細胞,巨噬細胞,上皮細胞,ICS+LABA 介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細胞,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,健康氣道,哮喘氣道,肺泡隔,平滑肌,上皮,平滑肌收縮,上皮脫落/損害,炎癥和水腫,粘液和血漿滲出,哮喘組分,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水腫,平滑肌肥大收縮,中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤,上皮脫落,炎癥的過程,病理學(xué),哮喘炎癥發(fā)展過程 Acute on chronic inflammation,炎性的概念,“炎癥”的概念需要進一步澄清: 概念混淆帶給治療的錯誤使用抗生素抗“炎” 中文“炎癥、發(fā)炎”與英文Infection、Inflammation的概念 Inflammation（炎癥） Infection（感染） 肥大細胞、嗜酸性粒細胞為主 細菌、中性粒細胞為主 表現(xiàn)為粘膜蒼白水腫 紅腫熱痛 抗炎 抗菌,此“炎”非彼“炎”,診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 分期 嚴(yán)重程度分級,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項 試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； 支氣管 舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ； 最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率率20 %。,符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,如何選擇肺功能檢查項目,激發(fā)試驗通氣功能正常 舒張試驗通氣功能下降 PEF日變率以上二者均陰性,分期和嚴(yán)重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)包括 疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度） 嚴(yán)重程度分級,2007年中國支氣管哮喘防治指南分期,急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期(persistent) 臨床緩解期,慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。,臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,病情嚴(yán)重程度分級,癥狀,夜間癥狀,FEV1 or PEF,重度持續(xù) 第4級,中度持續(xù) 第3級,輕度持續(xù) 第2級,間歇狀態(tài) 第1級,持續(xù) 限制日?；顒?每天 發(fā)作時影響日?；顒? 1次周 1次天, 1次周 發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常,頻繁, 1次周, 2 次月, 2次月, 60% 預(yù)計值 變異率 30%,60 - 79% 預(yù)計值 變異率 30%, 80% 預(yù)計值 變異率 20 - 30%, 80% 預(yù)計值 變異率 20%,分級中以最重一項為準(zhǔn),哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,推薦的每日控制用藥,吸入皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入長效2激動劑 沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅(Formoterol),哮喘的教育和管理,Base: All Respondents (n=2,406),哮喘對患者日常生活各方面的影響,患者由于哮喘而受限制的各種活動的比例.,患者(%),哮喘患者認(rèn)為日常生活中最可怕 和最受干涉的事件,患者贊同的比例：關(guān)于哮喘最糟糕的事是 .,病人 (%),哮喘治療原則,長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎 緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素,影響哮喘療效的因素,正確診斷 是否為哮喘 合并其他疾病 程度分級 輕度間隙 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù),有效治療 性質(zhì) 劑量 副作用 吸入方法和裝置 病人順應(yīng)性 用藥次數(shù) 操作簡易程度 經(jīng)濟性 醫(yī)療費用 誤工，機會成本,哮喘教育和管理的作用意義,可提高患者對哮喘疾病的認(rèn)識，減少哮喘發(fā)作,改善和提高生活質(zhì)量 可減少醫(yī)療經(jīng)費開支，減輕國家、社會、單位和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 一項利國利民、造福社會的系統(tǒng)工程,哮喘教育的形式、方法,舉辦聯(lián)誼會、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流 組織患者觀看電視專題或哮喘教育錄像 建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴大宣傳力度 發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀,哮喘教育內(nèi)容,1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制 2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法,“哮喘本質(zhì)為氣道炎癥”應(yīng)反復(fù)對患者進行教育,2006年“世界哮喘日”活動的109例患者會前會后教育情況：,正確回答率%,X28.87 P0.00,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院提供,哮喘教育內(nèi)容,1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制 2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法,導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素,遺傳因素 遺傳性過敏體質(zhì) 性別 種族,環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 吸煙（主動或被動） 空氣污染 呼吸道感染 寄生蟲感染 社會經(jīng)濟因素 家庭大小 食物和藥物 肥胖,哮喘急性加重的因素,過敏原 空氣污染 呼吸道感染 運動和過度通氣 氣候變化 二氧化硫 食物，添加劑，藥物,哮喘教育內(nèi)容,1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制 2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法 3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施,Base: All experiencing signs and warnings (n=1,596),哮喘發(fā)作先兆：病人主觀感受,患者 (%),Base: All Respondents (n=2,406),哮喘發(fā)作先兆：60的病人可感受到,患者 (%),從先兆到急性發(fā)作間隔6天,初始預(yù)警先兆,癥狀逐漸加重,急性發(fā)作,癥狀恢復(fù),Mean onset: 5.7 days,Mean recovery: 5.6 days,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,癥狀逐漸加重過程中，更多病人提前增加SABA用量，而沒有增加ICS,ICS & LABA,ICS no LABA,Seretide,Symbicort,0,1,2,3,4,5,When well,Signs/ warnings,At worst,Recovery,SABA平均噴數(shù)/d,0,1,2,3,4,5,When well,Signs/ warnings,At worst,Recovery,ICS平均噴數(shù)/d,No early adjustment,Early adjustment, 4-fold increase at worst, 2-fold increase at worst,預(yù)防哮喘急性發(fā)作,預(yù)警/先兆,癥狀逐漸加重,急性發(fā)作,癥狀恢復(fù),Mean onset: 5.7 days,Mean recovery: 5.6 days,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,哮喘教育內(nèi)容,1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制 2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法 3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施 4. 哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法,4. 哮喘發(fā)作時簡單自我急救處理方法,吸入短效2受體激動劑 輕度發(fā)作：家庭門診治療 中重度發(fā)作：急診、住院治療,哮喘教育內(nèi)容,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施,治療目標(biāo)： 盡快緩解氣流阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能，達到完全緩解 預(yù)防病情進一步惡化或再發(fā)作 防治并發(fā)癥 制定長期治療方案，長期達到完全控制,哮喘教育內(nèi)容,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施 6.制定個體化治療方案,6.制定個體化治療方案,治療選擇決定于: 哮喘嚴(yán)重程度 現(xiàn)有治療 藥理學(xué)特性 可選用的哮喘治療形式 經(jīng)濟上的考慮,哮喘教育內(nèi)容,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施 6.制定個體化治療方案 7.治療哮喘藥物的作用及正確使用,7.治療哮喘藥物的作用及正確使用,控制用藥(Controller Medications): 吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 全身性激素 色甘酸 黃嘌呤類藥(茶堿) 長效吸入 2-激動劑(LABA) 長效口服 2-激動劑 白三烯調(diào)節(jié)劑,緩解癥狀用藥(Reliever Medications): 短效吸入 2-激動劑：支氣管擴張作用最強 全身激素 抗膽堿能藥 黃嘌呤類藥 短效口服 2-激動劑,哮喘治療藥物問題,激素吸入劑量不足 藥物性質(zhì)的局限 副作用的影響 吸入方法不正確 病人依從性差,吸入激素劑量不足普遍存在的問題,對吸入激素顧慮，未按GINA方案適級用藥 哮喘控制的艱難性估計不足 吸入療法的地位認(rèn)識不夠 對吸入技術(shù)執(zhí)行得不好 長期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過早，療程不夠 氣道阻塞嚴(yán)重，藥物難于均勻分布于支氣管,吸入激素劑量不足解決辦法,早期足量用藥 正確分級，充分考慮用藥情況 適級治療，控制不滿意者升級 通過宣教，解除醫(yī)生， 患者對激素的恐懼 堅持長期用藥 使用霧化吸入 聯(lián)合用藥,吸入激素不良反應(yīng)的避免,吸藥后漱口 通過儲霧罐吸藥 應(yīng)用能維持哮喘緩解的盡可能低的劑量 為控制夜間癥狀，可在小-中劑量的激素基礎(chǔ)上加長效吸入型2激動劑或白三烯拮抗劑,哮喘教育內(nèi)容,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施 6.制定個體化治療方案 7.治療哮喘藥物的作用及正確使用 8.各種定量吸入裝置的使用,呼吸系統(tǒng)疾病的用藥途徑,吸入 定量吸入裝置（ MDI ） 干粉吸入裝置（ DPI ） 霧化吸入裝置 壓縮霧化吸入機 超聲霧化器 口服 注射,Inhalation Therapy,吸入療法的優(yōu)點,藥物直接到達靶器官 起效快 用藥量少 副作用小,Inhalation Therapy,影響藥物沉積的因素,霧粒大小 5m 太大 0.5m 太小 0.5-5 m 理想范圍 中央氣道 5-10m （氣管和支氣管） 中間氣道 3-5m （支氣管） 末梢氣道 0.5-3m (末梢支氣管，肺泡）,Inhalation Therapy,影響藥物沉積的因素,藥物的輸出量（ Nebulizer: total output rate ） 其他： 霧粒的流速 吸入氣流速度 病人狀況 吸入技術(shù) 傳輸距離,Inhalation Therapy,優(yōu)點： 安靜 價格便宜 缺點： 霧化容積大 (20ml) , 用藥量大,藥物濃度低 對霧粒沒有選擇性 病人耐受性差 加熱破壞某些藥物(如:大分子化合物和類固醇類藥物) 機器易出故障,維修率高,接觸介質(zhì)（水）,氣霧,空氣入口,壓電晶片（高頻震蕩）,Inhalation Therapy,Ultrasonic Nebulisers 超聲霧化,壓縮空氣,氣霧,沖擊碰撞器,藥液,優(yōu)點： 無需配合 起效快 吸入肺部的藥量高 藥物存留時間長 口腔沉積少 雞尾酒療法（混合用藥） 適于各種藥物 缺點： 需要購買機器 有限的便攜性,Inhalation Therapy,Jet Nebulisers 噴射式噴霧器,COMPETITORS,超聲霧化和壓縮霧化的比較,壓縮霧化器 霧化容積小(2ml) 用藥量少，濃度高 顆粒大小選擇性強 可同時霧化幾種藥物 病人耐受性好 可徹底洗滌和消毒 機器壽命長,超聲霧化器 霧化容積大(20ml)用藥量大，濃度低 顆粒大小無選擇性 不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物） 病人耐受性差 不能徹底洗滌和消毒 機器壽命短,霧化吸入的臨床應(yīng)用,兒童及成人哮喘 急性嚴(yán)重哮喘 慢性阻塞性肺病(COPD),早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP) 急性喉氣管支氣管炎(Croup) 嬰兒急性喘息 急性毛細支氣管炎 過敏性肺泡炎 其它疾病,Inhalation Therapy,噴射式噴霧器 的種類 持續(xù)輸出型噴霧器（傳統(tǒng)型 Nebulizer） 呼吸增益型噴霧器 (PARI Nebulizer),Nebulization,噴霧器分類,PARI 噴霧器,由特殊材料制成 拆裝簡便 使用壽命長 所有配件均可在消毒液中浸泡消毒 或高溫高壓消毒（136 C , 2 bar）,Nebulization,PARI 噴霧器特點,特點： 對霧粒具有高度選擇性,Nebulization,PARI 噴霧器工作原理,氣溶膠的產(chǎn)生,Nebulization,pMDI的用法,搖,呼,吸,屏氣,反復(fù)教育患者使用MDI方法,反復(fù)教育教患者學(xué)會使用MDI情況 ：,學(xué)會使用率%,廣州呼吸疾病研究所提供資料,1 旋松保護瓶蓋并拔出，握住瓶身，垂直豎立。將底座朝某一方向充分旋轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回，當(dāng)聽到“咔嗒”一聲時，表明一次劑量的藥粉已裝滿。,2 先呼氣，呼氣時不可對著吸嘴呼氣。然后將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴，用力吸氣。,3 將信必可都保從嘴邊拿開，然后呼氣，蓋好保護瓶蓋。,都保的用法,三步吸入法 方便易接受,準(zhǔn)納器的用法,打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。,推開；向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標(biāo)準(zhǔn)計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。,吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。 緩慢恢復(fù)呼氣。 關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動桿自動復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時使用。,霧化器(Nebulizer),壓力定量氣霧吸入器儲霧罐,滑桿,計數(shù)器轉(zhuǎn)輪,存有藥物的藥囊,密封帶,空帶,主輪,藥物輸出口,吸嘴,密封帶剝離器,準(zhǔn)納器干粉吸入器,都保的獨特設(shè)計結(jié)構(gòu),吸入通道 將藥品傳輸?shù)轿?吸口 特別設(shè)計成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒,儲藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量,劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確,旋轉(zhuǎn)劑量盤 使藥物進入通道,朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入,霧化器(Nebulizer),霧化器,霧化器(Nebulizer) - 1,優(yōu)點,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的藥量較高 藥物沉積時間長,霧化器(Nebulizer) - 2,不足,治療費用較貴 有動力要求而攜帶不方便 裝置維護較復(fù)雜 療效受病人和裝置的影響較大,哮喘教育內(nèi)容,5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施 6.制定個體化治療方案 7.治療哮喘藥物的作用及正確使用 8.各種定量吸入裝置的使用 9.峰流速儀的使用和記錄,幾種常見的簡易峰流速儀,PEF晝夜波動率的計算公式,A. PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF均值 B. PEF晝夜波動率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF ）/同日內(nèi)PEF值總和 正確答案：B,峰流速值的具體應(yīng)用,個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人自我感覺良好情況下，認(rèn)真測量兩周所吹得最高PEF值。 個人預(yù)計值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡) 晚間PEF值-晨間PEF值 日間變異率 = 100% 1/2(晚間PEF值+晨間PEF值) 正常情況下，每日測得PEF值不能低于個人最佳值(或預(yù)計值)的80%及日間變異率不能大于20%,世界衛(wèi)生組織和美國國立心肺血液研究所推薦的三區(qū)管理方案中對哮喘患者“黃區(qū)”的正確描述為：,A. 有哮喘癥狀，有夜間發(fā)作、胸悶、喘息、活動受限，PEF占正常預(yù)計值（最佳值）6080%，PEF日內(nèi)變異率2030%。 B. 很少出現(xiàn)癥狀，活動和睡眠不受限，PEF占正常預(yù)計值（最佳值）80%以上，PEF日內(nèi)變異率30