（精選課件）妊娠高血壓疾病診治指南解讀.ppt

妊娠高血壓疾病診治指南解讀,1,發(fā)病機理,妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血，氧化過激，細胞凋亡，釋放微顆粒和抗血管生長因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，最后導致全身小動脈痙攣，血壓升高；隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。,2,臨床診斷及分型,妊娠期高血壓 子癇前期 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,3,妊娠期高血壓,妊娠期首次出現(xiàn)高血壓 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 產(chǎn)后12周恢復正常 尿蛋白陰性 產(chǎn)后方可確診 少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板減少,4,子癇前期,輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末器官損害、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近年來還特別注意起病的孕周。 子癇：子癇前期基礎上出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐,5,子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期,1.血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 2.蛋白尿2.0g/24h或隨機尿蛋白（+）； 3.持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀； 4.持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 5.肝酶異常：血ALT或AST升高； 6.腎功能異常：少尿（24小時尿量400ml或每小時17ml ）或血肌酐106umol/L； 7.低蛋白血癥伴腹水或胸水； 8.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)下降并低于100109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高， 9.心衰、肺水腫； 10.胎兒生長受限或羊水過少或胎盤早剝； 11.孕34周前發(fā)?。?6,妊娠合并慢性高血壓,妊娠20周前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，妊娠期無明顯加重 妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,7,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h或隨機尿蛋白（+） 妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明顯增加或血壓進一步增加或出現(xiàn)血小板減少低于100109/L,8,妊娠高血壓疾病處理,妊娠高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。 妊娠高血壓疾病治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠，應該根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。,9,處理原則,1.妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療； 2.子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠； 3.子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生； 5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,10,處理方法,1.評估與監(jiān)測 2.一般治療 3.降壓治療 4.硫酸鎂預防子癇 5.擴容療法 6.鎮(zhèn)靜藥物應用 7.利尿治療 8.促胎肺成熟 9.分娩時機與方式 10.產(chǎn)后處理,11,一般治療,注意休息，取側(cè)臥位，子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入，保證充足的睡眠（必要時可口服地西泮）,12,解痙,首選硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或者硫酸鎂應用效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預防或治療。,13,用法 控制子癇： 靜脈用藥：負荷量硫酸鎂2.5g5g，溶于10%GS20ml靜推(1520g分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而12g/h靜滴維持?；蛞归g睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時硫酸鎂總量2030g，療程2448小時（-A）。 預防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時，24小時總量不超過25g，用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,14,注意事項 血清鎂離子有效治療濃度1.83.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 必備條件： 1.膝腱反射存在； 2.呼吸16次/分； 3.尿量25ml/h或 600ml/24h； 4.備有10%葡萄糖酸鈣。 鎂離子中毒： 停用硫酸鎂并靜脈緩慢靜推（510分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml，如果患者同時合并有腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂要慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測鎂離子濃度。,15,降壓,降壓治療的目的： 預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。 降壓治療的難點： 在于確定降壓藥物使用的時機和降壓治療的目標血壓，做到降低孕婦血壓，減少孕婦風險，但不影響胎兒和新生兒。,16,重度高血壓： 收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg，應降壓治療； 非重度高血壓： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg的患者可使用降壓藥的治療； 孕婦無并發(fā)臟器功能損害： 目標血壓收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg； 孕婦并發(fā)臟器功能損害： 目標血壓收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg； 降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80 mmHg，以保證子宮胎盤的血流灌注。,17,妊娠期重度高血壓和非妊娠期重度高血壓 區(qū)別,標準不同： 非妊娠期重度高血壓：180/110mmHg； 妊娠期重度高血壓：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 非妊娠期重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。,18,目標血壓不同： 妊娠期重度高血壓急診患者降壓分為三階段（三步走）： 第一目標：快速降壓，30-60分鐘將血壓降至安全水平，（建議1小時內(nèi)使平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓前平均動脈壓的25%）；多數(shù)學者認為最初1小時內(nèi)將血壓降低10%，隨后2-4小時進一步將血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。 第二目標：第一目標達到后，應放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標。在降壓治療后的2-6小時將血壓降至約160/100-110mmHg，并根據(jù)患者的基礎血壓和具體病情適當調(diào)整。 第三目標：若患者能耐受降壓治療第二目標達到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓至正常水平，即達到高血壓控制的第三目標。,19,妊娠期重度高血壓診斷標準（收縮壓160mmHg和/或舒張壓110mmHg），明顯低于非妊娠期重度高血壓標準，但其本身是一種急性高血壓，因此可借鑒非娠期重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降至安全水平，進而降至目標血壓水平，但為了預防降壓過程或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標血壓應高于非妊娠期重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應提倡同時胎心監(jiān)護，應謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高， 160/110mmHg，也要避免血壓過低120/80mmHg。,20,藥物FDA分級,甲基多巴（B）:75年孕婦子代隨訪資料的降壓藥 拉貝洛爾（C）：非選擇性的-阻滯劑，具有血管-受體阻斷功能 硝苯地平（C）：有優(yōu)先選擇長效劑型，雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國FDA未批準用于高血壓治療 尼莫地平（C）：鈣離子通道阻滯劑 肼本噠嗪（C）：曾廣泛應用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其它副作用更小的藥物所代替,21,藥物FDA分級,22,藥物FDA分級,23,選擇降壓藥的原則： 妊娠期高血壓疾病血流動力學變化的特征，用藥宜選用降低后負荷，不影響心排出量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物。 降壓藥主要作用機理： 擴張血管（小動脈），降低外周血管后負荷；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷，降低心排量。,24,擴容治療,過去認為對于子癇前期的病人擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥物的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機對照研究認為血管擴容治療早發(fā)子癇前期患者并沒有改善母兒結(jié)局。 研究顯示擴容治療（包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體），可增加血管外液體量，帶來一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等，子癇前期婦女的死亡與過度水化有關，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。 為防止擴容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml擴容治療時，需給孕婦中心靜脈壓插管來檢驗患者心血管動力學，這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟負擔。 除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）一般不推薦擴容治療。 為減少產(chǎn)時和產(chǎn)后液體超負荷的風險，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改變患者轉(zhuǎn)歸，通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體），應限于80ml/h或1ml/kg/h。,25,鎮(zhèn)靜藥物,可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防并控制子癇 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。,26,利尿治療,子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑 甘露醇主要用于腦水腫 甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者 嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。,27,促胎肺成熟,孕周34周的子癇前期患者預計1周內(nèi)可能分娩的均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。 用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天； 或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天； 或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。 目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。,28,分娩時機和方式,子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況，無改善或病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。 終止妊娠時機： 1.小于26周的重度子癇前期患者經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠； 2.孕26-28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀柑ピ\治能力決定是否可以行期待治療； 3.孕28-34周重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)； 4.孕34周的輕度子癇前期患者，胎兒成熟可考慮終止妊娠；孕34-36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論； 5.孕37周的子癇前期可考慮終止妊娠； 6.子癇控制2小時后可考慮終止妊娠。,29,終止妊娠方式：妊娠期高血壓患者，如無產(chǎn)科指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。 分娩期間注意事項： 1.應繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在 160/11