（精選課件）肌松藥.ppt

,骨 骼 肌 松 弛 藥 及其拮抗藥,（Skeletal muscular relaxants and the antagonist）,1,概念與分類,1、骨骼肌松弛藥，簡(jiǎn)稱為“肌松藥” 是選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)肌接頭，與N2受體相結(jié)合，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用。,2,2、分類 根據(jù)作用機(jī)制可分為： 去極化肌松藥(depolarizing muscular relaxants),如琥珀膽堿 非去極化型肌松藥(nondepolarizing muscular relaxants),如泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等 按時(shí)效分為：超短效；短效；中效；長(zhǎng)效,3,第一節(jié) 概 述,一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞 二、作用機(jī)制 三、藥效動(dòng)力學(xué) 四、藥代動(dòng)力學(xué) 五、理想條件 六、臨床應(yīng)用,4,一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞,1.突觸前膜（接頭前膜） 2.突觸后膜（接頭后膜） 3.突觸間隙（接頭間隙）,5,沖動(dòng) 末梢-Ach釋放 肌細(xì)胞,Ca 2+,Ach受體,6,N2受體:2+,ACh,蛋白亞基轉(zhuǎn)動(dòng),受體蛋白構(gòu)型變化,離子通道開(kāi)放,Na+、Ca2+ 內(nèi)流、 K+外流,局部去極化電位,7,二、作用機(jī)制,8,1、競(jìng)爭(zhēng)性阻滯 相同點(diǎn)：去極化肌松藥與非去極化肌松藥主要作用部位均在接頭后膜，兩者均與Ach競(jìng)爭(zhēng)受體上蛋白亞基的Ach結(jié)合部位 不同點(diǎn)：阻滯方式不同,9,（1）非去極化肌松藥（N2受體阻斷藥）： 與Ach受體結(jié)合后（妨礙了Ach與受體結(jié)合），受體構(gòu)型不改變，離子通道不開(kāi)放，不能產(chǎn)生去極化，并妨礙了Ach進(jìn)一步與受體結(jié)合。,阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo),10,（2）去極化阻滯（N2受體激動(dòng)藥）： 與ACh受體結(jié)合后受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放，產(chǎn)生與Ach相似但較持久的去極化作用。長(zhǎng)時(shí)間作用后N2受體不能對(duì)Ach起反應(yīng)。,阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo),11,相阻滯或脫敏感阻滯：終板的持續(xù)去極化阻滯了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)（由去極化轉(zhuǎn)變?yōu)榉侨O化）,相阻滯：激動(dòng)劑與受體結(jié)合后，受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放 去極化,12,2.非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯,（1）離子通道阻滯：藥物阻塞離子通道使終板膜不能正常去極化 關(guān)閉型阻滯：阻塞通道外口。在離子通道關(guān)閉時(shí)即可發(fā)生。 開(kāi)放型阻滯：阻塞通道內(nèi)口。因激動(dòng)劑激活開(kāi)放離子通道后藥物進(jìn)入通道內(nèi)，發(fā)揮其阻滯效應(yīng)。,了解,13,（2）受體脫敏感阻滯： 受體對(duì)激動(dòng)劑開(kāi)放離子通道的作用不敏感。此時(shí)受體雖與激動(dòng)劑結(jié)合，但不發(fā)生受體蛋白構(gòu)型的變化，不能使離子通道開(kāi)放 （去極化肌松藥用量過(guò)大，給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，伍用藥物等。）,了解,14,3.作用于突觸外和突觸前ACh受體(自學(xué)),突觸外受體： 指存在于突觸后膜以外肌纖維膜上的受體。 正常人少見(jiàn) ，在失去神經(jīng)支配等病理情況下大量合成。,15,三、肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué),受體被阻斷達(dá)75%以上時(shí)，肌顫搐才開(kāi)始減弱 受體被阻斷達(dá)95%左右時(shí)，肌顫搐才完全抑制 （一）基本概念： （1）起效時(shí)間：給藥最大肌松效應(yīng)的時(shí)間 （2）臨床時(shí)效：給藥肌顫搐恢復(fù)25%的時(shí)間 （3）總 時(shí) 效：給藥恢復(fù)95%的時(shí)間 （4）恢復(fù)指數(shù)：肌顫搐由25% 恢復(fù)至75%的時(shí)間 （5）ED95：指在N2O、巴比妥類和阿片類藥物平衡麻醉時(shí)，肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。,16,（二）藥理作用及不良反應(yīng),不同部位的骨骼肌對(duì)肌松藥敏感性不同 顏面?。ㄑ鄄€、眼球外?。眍i肌，上、下肢 呼吸肌（肋間、膈?。詈笏神Y最早恢復(fù) 阻斷N1-R、M-R（分子結(jié)構(gòu)與Ach相似） 自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；（神經(jīng)節(jié)阻滯） 心血管系統(tǒng)反應(yīng)；（抗迷走作用） 組胺釋放作用 ：外周血管擴(kuò)張，血壓，心動(dòng)過(guò)速，皮膚潮紅，蕁麻疹，肺水腫，支氣管痙攣 無(wú)中樞作用：不能透過(guò)血腦屏障,17,四、肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué),長(zhǎng)效肌松藥：主經(jīng)經(jīng)腎排泄（無(wú)重吸收）：泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨 中效肌松藥：主要經(jīng)肝、膽消除:維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨：不靠肝腎 霍夫曼消除+酶性分解 琥珀膽堿：主要經(jīng)假性AChE,18,肌松藥是高度解離的極性化合物，不易通過(guò)血腦屏障、腎小管上皮細(xì)胞、胎盤,口服？皮下注射？肌內(nèi)注射？,19,五、肌松藥的理想條件,肌松作用快、強(qiáng)、短 消除應(yīng)不依賴于機(jī)體器官，如肝，腎等 反復(fù)應(yīng)用無(wú)蓄積性和耐受性 其代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用和不良反應(yīng) 無(wú)組胺釋放作用，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)不良作用 作用機(jī)制為非去極化型 有特異性拮抗藥,20,第二節(jié) 去極化肌松藥,【特點(diǎn)】 1、有肌顫：首次靜注肌松前一般有肌纖維成束收縮 2、無(wú)強(qiáng)直性衰減：對(duì)強(qiáng)直刺激或TOF(四個(gè)成串刺激)肌顫搐不出現(xiàn)衰減 3、無(wú)強(qiáng)直后易化 ( post-tetanic potentiation , PTP )： 對(duì)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化,21,4、肌松作用可為非去極化肌松藥拮抗，但為抗AchE藥增強(qiáng) 5、反復(fù)間斷靜注或持續(xù)靜脈輸注，其阻滯性質(zhì)逐漸由去極化阻滯（相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯（相阻滯）,22,琥珀膽堿 （succinycholine 、司可林）,1、作用快、短、強(qiáng)，為超短效肌松藥。喉肌松弛完全 2、肌纖維成束收縮 3、一般可使血鉀升高0.51.0mmol/L 4、被血漿假性chE水解，t 24min,5、快速耐受,23,不 良 反 應(yīng),1、相阻滯：長(zhǎng)時(shí)間靜滴或反復(fù)靜注易發(fā)生。重癥肌無(wú)力，電解質(zhì)紊亂；合用普魯卡因、利多卡因、安氟醚易發(fā)生 2、心血管：激動(dòng)N1、M-R，引起多種心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩。麻醉前應(yīng)用阿托品可防治竇性心動(dòng)過(guò)緩。 3、高血鉀： 術(shù)前血鉀已達(dá)5.5mmol.L-1 ，大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹腔感染、脊髓或神經(jīng)損傷避免使用。,24,不 良 反 應(yīng),4、肌顫：肌纖維成束收縮 5、眼內(nèi)壓升高：眼外肌收縮所致。可能使眼內(nèi)容物脫出，開(kāi)放性眼外傷禁用。 6、顱內(nèi)壓升高：PaCO2顱內(nèi)血管擴(kuò)張，腦血流量有關(guān)。時(shí)間短暫、已升高時(shí)應(yīng)注意 。 7、胃內(nèi)壓升高：腹肌強(qiáng)烈收縮造成。飽胃病人可能引起反流誤吸 ，禁用。,25,不 良 反 應(yīng),8、術(shù)后肌痛：與去極化、對(duì)肌梭的牽拉、肌纖維成束收縮 有關(guān)。 9、惡性高熱：與遺傳有關(guān)，多見(jiàn)與氟烷合用者。 10、類過(guò)敏反應(yīng)：組胺釋放，Bp，支氣管痙攣等。,26,第三節(jié) 非去極化肌松藥,按化學(xué)結(jié)構(gòu)：甾類；芐異喹啉類 【特點(diǎn)】 1.肌松前無(wú)肌顫 2.有強(qiáng)直性衰減 3.有強(qiáng)直后易化 4.AchE抑制藥可拮抗,27,【分類】,作用時(shí)間： 短時(shí)效：米庫(kù)氯胺 中時(shí)效：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)胺 長(zhǎng)時(shí)效：泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、多庫(kù)氯胺,28,長(zhǎng)時(shí)效： 泮庫(kù)溴銨（pancuronium、本可松）,甾體類，長(zhǎng)效、強(qiáng)效，是筒箭毒的5倍， 無(wú)組胺釋放作用 心血管興奮：抗迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮，抑制CA攝取心率，BP，心排血量 靜脈注射90s即可插管，恢復(fù)指數(shù)為25min 主要經(jīng)腎、肝、膽消除，代謝產(chǎn)物3-OH化合物作用較強(qiáng) 禁忌證：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血,29,長(zhǎng)時(shí)效：哌庫(kù)氯銨（阿端),甾體類，ED95= 0.050.06mg/kg 無(wú)組胺釋放，無(wú)心血管不良反應(yīng)，適用于冠脈搭橋手術(shù)和其他心血管手術(shù) 主要經(jīng)腎排泄(幾乎不被代謝),受腎功能影響,30,長(zhǎng)時(shí)效：多庫(kù)氯銨（doxacurium）,雙季銨芐異喹啉 非去極化肌松藥中作用最強(qiáng) 原形腎排， 無(wú)心血管反應(yīng)和組胺釋放 適用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人。,31,中時(shí)效：維庫(kù)溴銨（vecuronium ） 又名“萬(wàn)可松、去甲本可松”,化構(gòu)似泮庫(kù)溴銨，A環(huán)上季銨去甲基，作用快而強(qiáng)，肝攝取增加 對(duì)循環(huán)影響極小，為其突出優(yōu)點(diǎn)。無(wú)抗迷走和組胺釋放，適于心肌缺血病人 主要在肝消除，梗塞性黃疸及肝硬化病人作用延長(zhǎng)，腎功能衰竭病人可以使用（有肝代償）,32,甾類中時(shí)效肌松藥，新近用于臨床 作用快，弱，短。起效時(shí)間在所有非去極化肌松藥中最快 不釋放組胺，對(duì)心血管無(wú)明顯作用 肝消除為主，其次為腎消除 適用于禁用琥珀膽堿作氣管插管者,羅庫(kù)溴胺（愛(ài)可松),33,中時(shí)效： 阿曲庫(kù)銨（atracurium，卡肌寧，阿曲可林）,組胺釋放(大劑量時(shí)可致Bp HR，支氣管痙攣) 體內(nèi)消除不依賴肝腎功能，2/3為酯酶代謝，1/3為霍夫曼（Hofmann）消除，反復(fù)用藥無(wú)蓄積 適用于肝腎功能不全、嗜鉻細(xì)胞瘤、體外循環(huán)和門診手術(shù)。為肝腎疾病和老年患者的首選肌松藥,34,中效：順式阿曲庫(kù)銨（cis-atracurium，）,自主神經(jīng)系統(tǒng)作用弱 不釋放組胺 無(wú)心血管興奮 主要經(jīng)hofmann消除,35,短時(shí)效：米庫(kù)氯銨（mivacurium）,又稱 “美維松” 血漿AChE代謝，血漿AChE異常者（包括肝、腎功能衰竭）影響代謝 大劑量可致組胺釋放（與阿曲庫(kù)銨相似）,36,第四節(jié) 肌松藥的拮抗藥,去極化肌松藥至今還缺乏滿意和有效的拮抗藥，非去極化肌松藥可用抗膽堿酯酶藥和鉀通道阻滯劑拮抗。 一、抗AchE藥 新斯的明（neostigmine） 吡斯的明（pyridostigmine） 依酚氯銨（edrophonium）。,37,作用機(jī)制,抑制AchE使Ach分解而發(fā)揮作用。 新斯的明與吡斯的明分子中帶正電荷的氮原子能與AchE帶陰電荷的催化部位發(fā)生靜電結(jié)合，其分子中的氨基甲?；倥c該酶的酯解部位發(fā)生結(jié)合，使AchE氨基甲?；?，從而抑制此酶活性。 依酚氯銨：依其陽(yáng)電荷的氮原子與AchE分子中帶陰電荷的酯解部位相結(jié)合，從而抑制Ach的降解。,38,不良反應(yīng),Ach的作用增強(qiáng) 心率腺體分泌增多，內(nèi)臟平滑肌痙攣，因此要合用抗膽堿藥如阿托品。 阿托品1mg+1mg新斯的明（同時(shí)）,39,表1：非去極化肌松藥和去極化肌松藥的特點(diǎn)比較,非去極化肌松藥 去極化肌松藥 N2受體 阻斷藥 激動(dòng)