（精選課件）闌尾炎護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件.ppt

闌尾炎護(hù)理查房（acute appendicitis）,1,解剖概要,闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣 管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通 腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能 位置隨盲腸位置而變異 尖端可伸向不同的方向,2,概述,闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)， 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。,3,急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。,4,【病因】,闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因） 細(xì)菌感染 胃腸功能紊亂,5,【病理類型】,急性單純性闌尾 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,6,【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】,1、炎癥消退：單純性可消退不復(fù)發(fā)； 化膿性即使炎癥消退但易復(fù)發(fā) 2、炎癥局限：闌尾周圍膿腫 3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。,7,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（ 由臍周右下腹全腹） 呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇 穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇 2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。,8,【臨床表現(xiàn)】,3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱：一般38 若T39多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜炎 高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎黃疸,9,【臨床表現(xiàn)】,體征： 1、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失 3、右下腹包塊 邊界不清、固定 4、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗（ovsing氏征）（） 腰大肌試驗 （）（后位） 閉孔內(nèi)肌試驗（）（低位） 直腸指檢 直腸右前方觸痛 （盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）,10,【處理原則】,（一）手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) （適于單純性） 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性） 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）,11,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療 禁食 半坐臥位 補(bǔ)液 胃腸減壓（穿孔者用） 應(yīng)用抗生素 中草藥 針炙,12,【護(hù)理】,（一）術(shù)前評估 健康狀況 身體狀況（腹部、全身、輔助檢查） 心理和社會支持狀況 （二）術(shù)后評估 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況 康復(fù)狀況,13,【護(hù)理診斷及目標(biāo)】,(一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等 ） 預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,14,【護(hù)理措施】 （一）手術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 2、觀察：全身狀況T P WBC變化（4-6h 測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。 3、術(shù)前準(zhǔn)備 禁食（胃腸減壓一般可不用） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）,15,（二）術(shù)后護(hù)理,1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。 2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時）。 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。 4、補(bǔ)液（禁食期，必要時行胃腸減壓） 5、應(yīng)用抗菌素 6、手術(shù)24小時后鼓勵離床活動,16,【健康教育】,（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。 （二）及時治療好腸道疾病。 （二）囑早下床活動，預(yù)防腸粘連。 （四）闌尾周圍膿腫者，囑3個月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。 （五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時就診。,17,【病史簡介】,37床，劉紅升，男，26歲?；颊咦栽V2天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便，無里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2013年8月13日入院，首測T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。 主訴：右下腹疼痛2天。 門診以“急性闌尾炎”收住,18,查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。 8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。 8-14 切口周圍情況可，腸蠕動未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動。 8-16 腸蠕動恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。,19,8-18 腹腔引流管拔出，切口有所紅腫，擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出，拆除皮膚縫線，見大量濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，清除膿液，見較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底清除壞死組織，通暢引流。 8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)部分軟組織壞死，創(chuàng)面可見較多褐色膿液，有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面，接負(fù)壓引流裝置，觀察膿液吸引良好。,20,實(shí)驗室檢查: 8-13 血常規(guī) wbc 15.42109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL,21,8-15 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 12.79109/L 8-18 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 9.47109/L,22,輔助檢查： 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回聲增強(qiáng)（考慮：炎性反應(yīng)） 治療： 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù) 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染,23,術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，監(jiān)測生命體征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時一次靜點(diǎn)抗炎，邦亭2u止血，加羅寧解痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂同怡、欣坤暢營養(yǎng)支持治療。 8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.195g每八小時一次加強(qiáng)抗炎 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù),24,【護(hù)理診斷】,術(shù)前 1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 2.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 術(shù)后 1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān),25,3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān) 4、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),26,【術(shù)前護(hù)理措施】,一、疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制 措施： 1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水，以減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時報告醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素 評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受,27,二、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定 措施： 1 、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理 評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理,28,【術(shù)后護(hù)理措施】,三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 目標(biāo):能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。,29,3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。 4、及時查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6、及時傾聽患者主訴 評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,30,四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān) 目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息 措施： 1、提供適宜的環(huán)境 2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物 3、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出 4、盡可能滿足患者的合理需求 評價：患者的舒適需求基本得到滿足,31,五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常 措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 2、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；37。4，每天測4次；38.5，每天測6次。,32,3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。 評價:患者體溫降至正常范圍,33,六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān) 目標(biāo)：患者的需求得到滿足 措施： 1、滿足患者日常生活需要 2、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求 3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動能動性 評價：患者住院期間需求基本得到滿足,34,七、有皮膚完整性受損的危險：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整 措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施 2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮膚清潔 4、及時更換被服，保持床單位清潔 5、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理 評價：患者住院期間皮膚完整,35,八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識 措施： 1、與患者交流，滿足病員需求 2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮 評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護(hù)理,36,九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善 措施： 1積極主動關(guān)心病員，鼓勵病員表達(dá)內(nèi)心感受 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 3盡量滿足病員的各種需要 4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量 評價：病員焦慮情況減輕,37,【VSD負(fù)壓引流的護(hù)理】,用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù) 技術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷：大面積的撕脫傷，脫套傷以及皮毛組織大面積缺損。 燒傷：一期無法植皮的，可使用此療法。 骨髓炎：配合微創(chuàng)鉆孔，可以直達(dá)病灶，治療效果非常好 其他：褥瘡、傷口不愈合、以及糖尿病足,38,管道護(hù)理,引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過大或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合。 引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于傷口60100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài) 。 每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶三分之二時能應(yīng)更換引流瓶。 觀察引流量的量、性質(zhì)、顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。,39,飲食護(hù)理,由于患者長期 臥床，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性