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文檔簡介
闌尾炎護(hù)理查房(acute appendicitis),1,解剖概要,闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu),外形呈蚯蚓狀,根部連接于盲腸、闌盲瓣 管腔內(nèi)膜分泌少量粘液,與盲腸相通 腸壁含有淋巴組織,有一定免疫功能 位置隨盲腸位置而變異 尖端可伸向不同的方向,2,概述,闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng), 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處,稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn),是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛,屬內(nèi)臟痛。,3,急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一,可在各個年齡段發(fā)病,多發(fā)于20-30歲的青年,男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好,若延誤診治,引起壞疽、穿孔,導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,將危及生命。,4,【病因】,闌尾管腔梗阻(是闌尾炎最常見病因) 細(xì)菌感染 胃腸功能紊亂,5,【病理類型】,急性單純性闌尾 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,6,【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】,1、炎癥消退:單純性可消退不復(fù)發(fā); 化膿性即使炎癥消退但易復(fù)發(fā) 2、炎癥局限:闌尾周圍膿腫 3、炎癥擴(kuò)散:彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。,7,【臨床表現(xiàn)】,癥狀: 1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛( 由臍周右下腹全腹) 呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇 穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇 2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹,盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。,8,【臨床表現(xiàn)】,3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱:一般38 若T39多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜炎 高熱、寒戰(zhàn);門靜脈炎黃疸,9,【臨床表現(xiàn)】,體征: 1、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失 3、右下腹包塊 邊界不清、固定 4、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗(ovsing氏征)() 腰大肌試驗 ()(后位) 閉孔內(nèi)肌試驗()(低位) 直腸指檢 直腸右前方觸痛 (盆位)痛性包塊(盆腔膿腫),10,【處理原則】,(一)手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外,均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) (適于單純性) 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)(化膿性、壞疽性、 穿孔性) 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)(闌尾周圍膿腫)(一般三月后再切除闌尾),11,【處理原則】,(二)非手術(shù)治療 禁食 半坐臥位 補(bǔ)液 胃腸減壓(穿孔者用) 應(yīng)用抗生素 中草藥 針炙,12,【護(hù)理】,(一)術(shù)前評估 健康狀況 身體狀況(腹部、全身、輔助檢查) 心理和社會支持狀況 (二)術(shù)后評估 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況 康復(fù)狀況,13,【護(hù)理診斷及目標(biāo)】,(一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥(出血、切口感染、腹腔膿腫等 ) 預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,14,【護(hù)理措施】 (一)手術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 2、觀察:全身狀況T P WBC變化(4-6h 測T一次,6-12h查血象一次)腹膜刺激征;觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。 3、術(shù)前準(zhǔn)備 禁食(胃腸減壓一般可不用) 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 其他準(zhǔn)備(備皮、簽字),15,(二)術(shù)后護(hù)理,1、觀察(全身、腹部、切口、引流)。 2、半坐臥位(麻醉清醒血壓平穩(wěn)時)。 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。 4、補(bǔ)液(禁食期,必要時行胃腸減壓) 5、應(yīng)用抗菌素 6、手術(shù)24小時后鼓勵離床活動,16,【健康教育】,(一)保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。 (二)及時治療好腸道疾病。 (二)囑早下床活動,預(yù)防腸粘連。 (四)闌尾周圍膿腫者,囑3個月后再次往院,行闌尾切除術(shù)。 (五)病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時就診。,17,【病史簡介】,37床,劉紅升,男,26歲?;颊咦栽V2天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛,陣發(fā)性鈍痛,程度中等,無它處放射,無惡心、嘔吐,無腹瀉、黑便,無里急后重。自行口服抗炎藥物,效果不明顯。疼痛逐漸加重,伴發(fā)熱?;颊咦园l(fā)病以來,飲食、睡眠差,大、小便通暢。于2013年8月13日入院,首測T38.8,P96次/分,R21次/分,BP105/59mmHg。 主訴:右下腹疼痛2天。 門診以“急性闌尾炎”收住,18,查體:腹部平坦,右下腹壓痛,無腹肌緊張,未觸及腹部包塊,腸鳴音正常,次數(shù)5次/分。 8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。 8-14 切口周圍情況可,腸蠕動未恢復(fù),繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動,促進(jìn)胃腸蠕動。 8-16 腸蠕動恢復(fù),已排氣,可進(jìn)流質(zhì)食物。,19,8-18 腹腔引流管拔出,切口有所紅腫,擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出,拆除皮膚縫線,見大量濃稠液體流出,為褐色或黃膿液,清除膿液,見較多壞死組織,深達(dá)肌層,徹底清除壞死組織,通暢引流。 8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)部分軟組織壞死,創(chuàng)面可見較多褐色膿液,有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面,接負(fù)壓引流裝置,觀察膿液吸引良好。,20,實(shí)驗室檢查: 8-13 血常規(guī) wbc 15.42109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL,21,8-15 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 12.79109/L 8-18 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計數(shù) 9.47109/L,22,輔助檢查: 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回聲增強(qiáng)(考慮:炎性反應(yīng)) 治療: 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù) 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染,23,術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑給予禁食,吸氧,監(jiān)測生命體征,沙袋壓迫切口,并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時一次靜點(diǎn)抗炎,邦亭2u止血,加羅寧解痙止痛,奧維加保護(hù)胃黏膜,貝科能、佳樂同怡、欣坤暢營養(yǎng)支持治療。 8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.195g每八小時一次加強(qiáng)抗炎 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù),24,【護(hù)理診斷】,術(shù)前 1.疼痛:闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 2.焦慮 :與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 術(shù)后 1、潛在并發(fā)癥:出血,切口感染,粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 2、舒適的改變:與切口疼痛及引流管的放置有關(guān),25,3、自理能力下降:與術(shù)后切口疼痛,放置引流管有關(guān) 4、有皮膚完整性受損的危險:與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 5、體溫過高:與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 6、知識缺乏:缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 7、焦慮:與罹患疾病,擔(dān)心預(yù)后有關(guān),26,【術(shù)前護(hù)理措施】,一、疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo):患者疼痛減輕或得到控制 措施: 1 、協(xié)助患者取舒適體位,指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水,以減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度,性質(zhì),及時報告醫(yī)生 4 、控制感染,遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素 評價:患者主訴疼痛減輕或能忍受,27,二、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo):減輕患者的思想顧慮,使患者情緒穩(wěn)定 措施: 1 、多與病人溝通,有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士,消除對環(huán)境的陌生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果,介紹成功案例,消除患者的緊張心理 評價:患者焦慮心理減輕,能積極配合治療和護(hù)理,28,【術(shù)后護(hù)理措施】,三、潛在并發(fā)癥:出血,切口感染,粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 目標(biāo):能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施: 1、加強(qiáng)病情的觀察,包括神志,生命體征,尿量,腹部體征及引流液的量,顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動,以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),防止腸粘連發(fā)生。,29,3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理,急生闌尾炎手術(shù)后6小時,可取半臥位,以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。 4、及時查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6、及時傾聽患者主訴 評價:患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,30,四、舒適的改變:與切口疼痛及引流管的放置有關(guān) 目標(biāo):患者術(shù)后不適程度減輕,得到較好休息 措施: 1、提供適宜的環(huán)境 2、遵醫(yī)囑給予消炎,止痛的藥物 3、做好切口及引流管的護(hù)理,囑患者避免牽拉,防止引流管脫出 4、盡可能滿足患者的合理需求 評價:患者的舒適需求基本得到滿足,31,五、體溫過高:與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo):住院期間患者體溫降至正常 措施:1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況,觀察熱型的變化,配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 2、降溫措施:通風(fēng)透氣。物理降溫,給予局部冰塊冷敷,溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱劑,冰鹽水灌腸。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫,持續(xù)觀察變化;37。4,每天測4次;38.5,每天測6次。,32,3、輔助措施:保持床單位清潔,擦洗、更衣、換床單時避免著涼。保證水分的補(bǔ)充,1500-2000ml/天。保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息,吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液,防止體溫驟降引起虛脫。 評價:患者體溫降至正常范圍,33,六、自理能力下降:與術(shù)后切口疼痛,放置引流管有關(guān) 目標(biāo):患者的需求得到滿足 措施: 1、滿足患者日常生活需要 2、按時巡視病房,及時發(fā)現(xiàn)患者的需求 3、鼓勵患者在力所能及的情況下自我護(hù)理,充分發(fā)揮病人的主動能動性 評價:患者住院期間需求基本得到滿足,34,七、有皮膚完整性受損的危險:與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān) 目標(biāo):患者住院期間皮膚完整 措施:1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損,壓瘡等的重要性及措施 2、協(xié)助患者修剪指(趾)甲 3、保持皮膚清潔 4、及時更換被服,保持床單位清潔 5、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理 評價:患者住院期間皮膚完整,35,八、知識缺乏:缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 目標(biāo):患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識 措施: 1、與患者交流,滿足病員需求 2、根據(jù)患者掌握知識的程度,有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 3、講解疾病的相關(guān)知識,消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮 評價:患者了解術(shù)后注意事項,能主動配合治療護(hù)理,36,九、焦慮:與罹患疾病,擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo):病員焦慮情緒得以改善 措施: 1積極主動關(guān)心病員,鼓勵病員表達(dá)內(nèi)心感受 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 3盡量滿足病員的各種需要 4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量 評價:病員焦慮情況減輕,37,【VSD負(fù)壓引流的護(hù)理】,用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù) 技術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷:大面積的撕脫傷,脫套傷以及皮毛組織大面積缺損。 燒傷:一期無法植皮的,可使用此療法。 骨髓炎:配合微創(chuàng)鉆孔,可以直達(dá)病灶,治療效果非常好 其他:褥瘡、傷口不愈合、以及糖尿病足,38,管道護(hù)理,引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過大或過小,都不利于創(chuàng)面的愈合。 引流瓶放于安全位置,保持引流瓶低于傷口60100cm,保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài) 。 每日消毒更換負(fù)壓引流瓶,引流量占引流瓶三分之二時能應(yīng)更換引流瓶。 觀察引流量的量、性質(zhì)、顏色,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。,39,飲食護(hù)理,由于患者長期 臥床,應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐,多飲水,以促進(jìn)感染性
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