兒童慢性咳嗽診治思路醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

兒童慢性咳嗽診治思路,1,咳嗽-兒科最常見的癥狀之一,50%的患兒以咳嗽為主訴來(lái)就診 9% 7-11歲兒童出現(xiàn)過(guò)慢性咳嗽 誤診率高 影響兒童生活質(zhì)量 治療費(fèi)用高，家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,2,.,兒童咳嗽的分類,持續(xù)時(shí)間 急性咳嗽 4周 （ 2006 ACCP）,陸權(quán)等. 中華兒科雜志,2008;46(2):104-107,3,.,咳嗽的兩重性,生理意義 阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道 清除進(jìn)入氣道的異物、過(guò)多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染擴(kuò)散,4,.,兒童慢性咳嗽的病因與成人不同,先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形及原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、免疫缺陷病、腺樣體肥大、呼吸道異物等原因所致慢性咳嗽、各種呼吸道感染和感染后咳嗽的概率顯著高于成人； GERD、結(jié)締組織病、慢性阻塞性肺部疾病、肺部腫瘤引起慢性咳嗽在兒童又相對(duì)比成人少。,5,.,鼻后滴漏綜合征（PNDs)，即UACS 咳嗽變異型哮喘(CVA) 胃食道反流病(GERD) 在超過(guò)1歲的患兒中，以上三種是最常見的原因，可占90以上. （Irwin RS. Am J Med, 2000,108(4A):126）,小兒慢性咳嗽的常見病因？,6,.,中國(guó)兒童慢性咳嗽常見病因分析,7,中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究。中華兒科雜志，2012,50（2）：83-92,CVA是中國(guó)兒童慢性咳嗽第一大病因,7,.,兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征,8,.,兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征,9,.,兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征,10,.,兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征,陸權(quán)等. 中華兒科雜志,2008;46(2):104-107,11,., 感染后咳嗽： 病因：百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體、衣原體引起的 呼吸道感染，咳嗽癥狀超過(guò)4周。 機(jī)制：氣道上皮受到破壞；纖毛上皮細(xì)胞的鱗狀化生；持續(xù)的氣道炎癥 ； 常伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性和咳嗽敏感性增高 診斷線索： a） 近期有明確的呼吸道感染史； b） 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰； c） 胸X線片檢查無(wú)異常； d） 肺通氣功能正常； e） 咳嗽通常具有自限性； f） 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周， 應(yīng)考慮其他診斷。,兒童慢性咳嗽的常見疾病,12,.,咳嗽變異性哮喘（CVA）,咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，多在早、晚、運(yùn)動(dòng)和遇冷空氣 時(shí)加重； 臨床無(wú)感染征象，長(zhǎng)期抗感染無(wú)效 支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解 有個(gè)人或家族過(guò)敏史 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 排除其他原因引起的慢性咳嗽,兒童慢性咳嗽的常見疾病,13,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,上氣道咳嗽綜合征(UACS)： 鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等 上氣道疾病引起的慢性咳嗽，又稱鼻后滴漏綜合征(PNDs) 。 診斷線索： a) 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、 流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)訴有頭痛，頭暈、低熱等； b) 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見咽后壁膿性分泌物； c) 針對(duì)性治療如抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、鎮(zhèn)咳劑、鼻部糖皮 質(zhì)激素等治療有效； d) 鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。,14,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,胃食管反流性咳嗽(GERC)： 胃食管反流(GER)在嬰兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%65%，1 4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。 GERC診斷線索： a) 陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間； b) 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后。部分患兒伴有上腹部 或劍突下不適、胸骨后燒灼感等； c) 嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形； d) 可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育落后。,15,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(NAEB) 成人慢性咳嗽病人中占13.5%。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的 重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。 NAEB診斷線索： a) 慢性刺激性咳嗽； b) 胸X線片正常； c) 肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性； d) 痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)3%； e)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,16,.,過(guò)敏性咳嗽（AC）,咳嗽感受器敏感性 ，無(wú)氣道高反應(yīng)性，激發(fā)試驗(yàn)陰性 咳嗽伴咽喉發(fā)癢 肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細(xì)胞不高 SPT陽(yáng)性，IgE增高 咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)5次的最低激發(fā)濃度來(lái)表示咳嗽的敏感性。,兒童慢性咳嗽的常見疾病,17,.,結(jié)核：易誤診、漏診常見疾病,慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn) 肺體征不明顯 或伴慢性結(jié)核中毒癥狀 X胸片可無(wú)明顯異常改變 CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷 痰、胃液、纖支鏡 、灌洗液涂片找抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌 PPD試驗(yàn) T-spotT-細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn) 家族史、接觸史、預(yù)防接種史,兒童慢性咳嗽的常見疾病,18,.,心因性咳嗽（習(xí)慣性咳嗽）,嚴(yán)重心理問(wèn)題伴焦慮癥狀 有意清喉，日間咳嗽 專注某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失 暗示療法，心理咨詢 止咳藥，抗焦慮藥 不伴有器質(zhì)性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。,兒童慢性咳嗽的常見疾病,19,., MP、CP 感染,較常見的慢性咳嗽 誘發(fā)氣道高反應(yīng)性 氣道感染性炎癥、炎癥反應(yīng)、過(guò)敏性炎癥,兒童慢性咳嗽的常見疾病,20,.,A 先天性呼吸道疾病,主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。 包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。 Gormley 研究報(bào)道：75的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。 本癥常誤診為哮喘。,兒童慢性咳嗽的常見疾病,其它,21,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,B 異物吸人： 咳嗽是氣管異物最常見的癥狀， 異物吸入是兒童尤其是13歲兒童 慢性咳嗽的重要原因?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為 陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽 伴阻塞性肺氣腫或肺不張。,其它,22,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,c 藥物誘發(fā)性咳嗽： 兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI。 ACEI ：卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。和緩激肽、前列腺素、 P物質(zhì)分泌有關(guān)。通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重; 腎上腺素受體阻斷劑： 心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，,其它,23,.,兒童慢性咳嗽的常見疾病,d 耳源性咳嗽： 2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。,其它,24,.,兒童慢性咳嗽常見疾病,e 支氣管擴(kuò)張 易誤診 97%僅咳嗽 膿痰、咯血 CT高分辨：敏感性，特異性100% f 兒童抽動(dòng)癥,其它,25,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程,診斷流程 病史與體格檢查： 詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡可能尋找慢性咳嗽的病因 包括：物理、化學(xué)、生物的原因等，這對(duì)病因診斷具有重要作用。 咳嗽的性質(zhì)： 犬吠樣 ,“金屬樣” 的高音調(diào)咳嗽聲，要高度懷疑氣管 受壓的可能，可見于血管環(huán)和縱隔腫塊等， 連續(xù)性或陣發(fā)性百日咳的痙攣性陣咳等。 咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無(wú) 支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷。 體格檢查肺部及心臟，有無(wú)甲床紫紺、杵狀指等。 評(píng)估患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無(wú)畸形等。,26,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程, 輔助檢查： 放射學(xué)檢查： 兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸部X線檢查，依據(jù)胸部X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者 建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。 胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診 CT鼻竇片顯示鼻腔膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明 是 鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查小兒鼻竇發(fā)育不完善上領(lǐng)竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5-6歲才出現(xiàn)，兒童尤其1歲以下小兒的診斷亦需慎重）,27,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程,肺功能： 5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEV1)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。,28,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程,支氣管鏡(纖維支氣管鏡、氣管鏡等)： 對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行病原學(xué)檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。,29,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程,誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)： 明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。,30,.,兒童慢性咳嗽的診斷流程,其他： PPD皮試、 血清總IgE 特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。 呼出氣一氧化氮測(cè)定、氣管支氣管活檢、咳嗽感 受器性檢測(cè)等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。,31,.,兒童慢性咳嗽的治療,治療： 兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒（兒童尤其1歲以下小兒的診斷亦需慎 （1） 藥物治療 （2） 非藥物治療：,32,.,祛痰藥物 抗組胺藥物 抗菌藥物 平喘抗炎藥物 消化系統(tǒng)藥物 鎮(zhèn)咳藥物,慢性咳嗽的藥物治療,33,.,兒童慢性咳嗽的治療,（1） 藥物治療 祛痰藥物： 慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳， 以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可?選用氨溴特羅，N-乙酚半胱氨酸，鹽酸氨嗅索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、中藥?kù)钐祫┑取?34,.,兒童慢性咳嗽的治療, 抗組胺藥物： 如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。,35,.,兒童慢性咳嗽的治療,抗菌藥物： 明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。 肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)醋類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。 其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。,36,.,兒童慢性咳嗽的治療, 平喘抗炎藥物： a) 糖皮質(zhì)激素 b) 白三烯受體拮抗劑 c) 2受體激動(dòng)劑 d) M受體阻斷劑 主要用于CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎等的針對(duì)性。治療后要再評(píng)估。 感染后咳嗽一般可自行緩解，癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸入 糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或鎮(zhèn)咳藥。,37,.,兒童慢性咳嗽的治療, 消化系統(tǒng)藥物： 主張使用H受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如 多潘立酮嗎叮啉等。,適應(yīng)癥： 胃腸道反流、食管炎引起的消化不良癥狀 成人：一次10mg，一日34次，口服 兒童：每次每公斤體重0.3mg，一日34次， 飯前1530分口服,38,.,兒童慢性咳嗽的治療, 鎮(zhèn)咳藥物： 慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示： 可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。 非那根的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的 吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯。 WHO提出警告：非那根禁止作為鎮(zhèn)咳藥物，禁用于2歲以下兒童。,39,.,兒童慢性咳嗽的治療,（2）非藥物治療： 注意去除或避免誘發(fā)因素。 避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境； 對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥； 體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對(duì) GERC有效； 氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物； 藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥； 心因性咳嗽則可給予心理療法； 及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。,40,.,治療方法,病因?qū)蛑委煟合让鞔_病因，治療基礎(chǔ)疾病，標(biāo)準(zhǔn)方法。 經(jīng)驗(yàn)性治療：針對(duì)可能病因的試驗(yàn)性治療、補(bǔ)充手段。,41,.,治療趨勢(shì),患者教育 改善生活方式 被動(dòng)吸煙 減少或避免誘發(fā)因子 止咳祛痰藥物 鎮(zhèn) 咳 藥： 福爾