（精選課件）混合痔護理查房.ppt

混合痔護理查房,1,患者：王昭倫 男，69歲，主因“下腹部疼痛不適3+天，便血1+天”于2014年12月23日入院，扶入病房，神志清楚，急性痛苦貌，強迫卷曲體位；入院查體：下腹部壓痛、反跳痛、無肌緊張，體溫：36.5 呼吸：18次/分 脈搏：82次/分 血壓：140/90mmHg；輔檢：大便常規(guī) 紅細胞+，隱血實驗（+），血常規(guī)：白細胞3.98*109/L,紅細胞3.41*109/L，血紅蛋白109gL，電子腸鏡提示：1,慢性直乙狀結(jié)腸炎 2,肛周炎。肛門鏡檢提示：內(nèi)痔，診斷明確后給予痔瘡栓塞肛、口服云南白藥止血、靜脈抗炎補液等措施。于12月29日11:00在腰麻下行了混合痔外剝內(nèi)扎術，術畢于12:10安返病房，術后保留尿管，術后第一天，患者一般情況尚可，肛門已排氣排便，切口未見出血，拔除尿管，囑患者用稀碘伏坐浴，外用痔瘡膏、痔瘡栓，并食易消化飲食，于31日出院。,病,情,介,紹,2,混合痔，也稱里外痔，以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱混合痔。,混合痔的概述,3,4,長期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎，直接的病因有： 1，局部刺激和飲食不節(jié)（25%）：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，混合痔形成的病因，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降，導致混合痔。 2，腹內(nèi)壓力增加（20%）：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，混合痔形成的病因，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流，導致混合痔。 3，肛門靜脈壓力增高（23%）：因肝硬變，肝充血和心臟功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流，導致混合痔。 4，習慣性便秘（10%）：習慣性便秘，又稱功能性便秘，是指每周排便少于3次，或排便經(jīng)常感到困難。,病因,5,便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力猛，引起擴張血管破裂出血。輕者多為大例或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ埂＿@對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應與出血性疾病相鑒別。,臨床表現(xiàn),6,痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。 疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。,臨床表現(xiàn),7,瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。 黏液外溢：直腸黏膜長期受痔核的刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松弛時可隨時流出，使肛門皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、癢。,臨床表現(xiàn),8,分類：一，以外痔性質(zhì)來分可將混合痔分為：1、炎性混合痔。2、血栓性混合痔。3、結(jié)締組織性混合痔。4、靜脈曲張性混合痔。臨床上以后兩者居多。 二，以數(shù)目來分可將混合痔分為：1、單純性混合痔。2、多發(fā)性混合痔。3、環(huán)狀混合痔。4、復雜性混合痔。 診斷標準 以齒狀線上、下分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。主要癥狀是便血、脫出、墜痛。 一、內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上，以便鮮血為主要癥狀。根據(jù)痔脫垂情況分為三期：一期無脫垂。二期脫出可自行還納。三期脫出需手推才可還納。 二、外痔：發(fā)生在齒狀線以下的肛管及肛門緣。發(fā)作時腫脹疼痛，臨床分為四型： 1、炎性外痔：常有肛緣皮膚損傷和感染引起。肛緣皮膚皺壁突起如水泡樣。腫脹疼痛明顯。 2、血栓性外痔：肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特點為起病突然，局部腫脹、疼痛劇烈。 3、結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復發(fā)炎、腫脹，致使肛門緣皮膚皺襞變大，結(jié)締組織增生，形成大小不等的皮垂。 4、靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下曲張的靜脈團，下蹲腹壓增加，排便時增大，恢復正常體位后癥狀可不同程度的減輕。 三、混合痔：同一部位齒狀線上、下均有，臨床兼有內(nèi)、外痔的癥狀。,診斷,9,1、肛門視診。 用雙手輕輕將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔大多可在肛門視診下見到。對有脫垂的患者最好在蹲位排便后立即觀察，這樣可清楚地看到痔塊的大小、數(shù)目及部位的真實情況，尤其是對診斷環(huán)狀痔更有意義。 2、肛門指診。 3、內(nèi)窺鏡檢查。觀察直腸粘膜有沒有充血、水腫、潰瘍、腫塊等情況，排除其他直腸疾患后再觀察齒狀線上部有無痔瘡。若有痔瘡，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)。此時應注意痔瘡的數(shù)目、大小和部位。,輔 檢,10,主要是運用藥物通過口服、外敷、塞藥、熏洗的方法，來達到緩解癥狀的目的。 1. 藥物外敷或塞肛。通常選用對痔粘膜有保護作用，減輕局部炎癥，促進創(chuàng)面愈合的藥物。 2. 藥物口服。通常選用具有清熱涼血、潤腸通便，消炎愈創(chuàng)的藥物。 3. 熏洗。通常選用清熱解毒、活血化瘀、收斂固脫的藥物熏洗肛門或脫出的痔核，以防止混合痔出現(xiàn)水腫、嵌頓、血栓形成，適用于年老體弱，或合并其他如心、肝、腎功能不全的患者。,非手術治療,11,外痔的手術治療：1，血栓外痔剝離術，適用于初發(fā)血栓外痔,2,血栓外痔切除術，適用于反復發(fā)作性曲張性外痔，3，靜脈叢剝離切除術治療，適用于靜脈曲張性外痔，4，結(jié)締組織外痔切除術. 內(nèi)痔手術治療：1，注射法治療，2，結(jié)扎法治療，適用于痔核較大或嵌頓的內(nèi)痔，3，套扎法治療，適用于痔核較大的內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分。 混合痔的手術治療：1，內(nèi)痔注射、外痔切除術，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔，2，外剝內(nèi)扎術治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔。,手術治療,12,混合痔的危害之痔核嵌頓：脫出于肛門外的痔核，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內(nèi)。稱為“嵌頓痔”。長時間的痔核嵌頓。 混合痔瘡的危害之感染：痔核嵌頓后，多有不同程度的感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感明顯等癥狀，此時感染多局限在肛門局部，如果強力復位，容易使感染擴散，引起粘膜下，肛周或坐骨直腸窩膿腫，若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當或未用任何抗菌藥物，則會形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫?；旌现摊彽奈：χ畨乃溃褐毯饲额D于肛門外，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是以一種惡性循環(huán)。 混合痔的危害之貧血：因混合痔失血而導致的缺鐵性貧血，一般發(fā)展緩慢，早期可沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進展較快時，則會出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動后氣促、浮腫等。 混合痔對女性的危害：混合痔也是陰道炎和宮頸糜爛最重要的導火線，因為肛門距離女性陰道及3厘米不到，從肛門流出的分泌物含有大量的細菌和大腸桿菌等。無限的繁殖滋生直接侵蝕到陰道，形成女性常見的婦科疾病。,并 發(fā) 癥,13,現(xiàn)病史：入院前3+天，患者出現(xiàn)不明原因下腹部疼痛，1天前解鮮紅色大便，量不多。 既往史：20+年前有腸破裂手術史，5+年前有腦出血手術史，其他無特殊。 個人史：原籍生長，生活習慣良好，69歲可能有BPH增加腹壓是其誘因，有無飲酒、吃辛辣煙熏食品、便秘等。,護理評估,14,疼痛：與疾病類型有關 焦慮、恐懼：與擔心疾病及預后有關 有皮膚完整性受損的危險：與分泌物刺激肛周皮膚有關 便秘：與肛周疼痛懼怕解便有關 知識缺乏：缺乏有關疾病方面知識 潛在并發(fā)癥：感染、出血、痔核嵌頓,護理診斷,15,術前： 1，調(diào)節(jié)飲食，鼓勵多吃蔬菜水果、多飲水，禁煙酒，少吃辛辣刺激飲食，術前3天進少渣飲食，手術前一天中午和晚上進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以利于消化，晚飯后服用甘露醇緩瀉，術前進食12小時，禁飲4小時。 2，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便習慣，有便秘者可給予開塞露等潤滑性瀉藥 3，肛門坐浴，可清潔肛門，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛等作用，43-46溫水坐浴20-30分鐘，術后用2%高錳酸鉀坐浴，每天2-3次， 4，備皮：剃去會陰部陰毛及肛周陰毛，囑病人清洗會陰。 5，術前晚上清潔灌腸，直至排除大便為無渣水樣便為止。 6，訓練床上大小便，預防發(fā)生尿潴留。 7，心理護理，安定病人情緒，減輕緊張、恐懼心理，,護理措施,16,術后： 1，體位：一般采用硬膜外或腰麻，術后去枕平臥6h，防止顱內(nèi)壓降低引起頭痛。 2，病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察傷口敷料有無滲血，警惕發(fā)生內(nèi)出血。 3，疼痛護理，手術后因括約肌痙攣，或肛門內(nèi)填塞敷料過多而加劇疼痛，可適當給予止痛劑，必要時可放松肛門內(nèi)填塞敷料。 4，飲食和排便：排氣后可進食，術后3天內(nèi)給予流質(zhì)少渣飲食，減少排便，避免3天內(nèi)解大便，有利于切口愈合，3天后便秘可給予藥物通便，但禁忌灌腸。 5，傷口護理，術后可取仰臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓，防止壓瘡發(fā)生，排便后傷口被糞便污染，應立即用高錳酸鉀坐浴后再換藥。 6，預防并發(fā)癥：防止肛門狹窄，術后5-10天可用食指擴肛；肛門松弛可作縮肛運動。,護理措施,17,1，患者疼痛減輕。 2，患者恐懼焦慮心理消除。 3，無壓瘡發(fā)生。 4，患者無便秘發(fā)生，養(yǎng)成良好排便習慣。 5，了解有關疾病方面知識。 6，無并發(fā)癥發(fā)生。,護理評價,18,一、混合痔的預防-日常生活防治。 1、養(yǎng)成良好的生活習慣，少吃辛辣食品。 2、日常生活中要注意變換體位。 3、保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。 4、對能引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應及早治療。 5、常用溫水過錳酸鉀水洗肛