胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,第一節(jié)、解剖生理概要 第二節(jié)、胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 1.胃十二指腸潰瘍 2.胃十二指腸潰瘍急性穿孔 3.胃十二指腸潰瘍大出血 4.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 第三節(jié)、胃癌,教學(xué)目標(biāo),識記 胃十二指腸的解剖生理特點 胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因病理 理解 胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 胃十二指腸疾病的處理原則 運(yùn)用 胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人的護(hù)理 胃十二指腸疾病手術(shù)病人并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理 為重點,第一節(jié) 解剖和生理概要,胃的解剖,旅客發(fā)生緊急情況時的處置,創(chuàng),胃的血供,胃的血供：豐富 動脈：胃后動脈、胃短動脈 靜脈：與同名動脈伴行,胃的淋巴引流,胃的神經(jīng),胃的生理,兩大功能：運(yùn)動、分泌 是貯存、消化食物的重要器官 混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需4-6小時 胃液約1500-2500ml，由胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水分組成,十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭 分四部 球部:是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位 降部:后內(nèi)側(cè)中下1/3是膽總管和胰管的共同開口 水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行 升部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標(biāo)志,第三節(jié) 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥,十二指腸前壁小潰瘍,病因,攻擊因子 胃酸、胃蛋白酶、微生物、藥物等（病理性高胃酸分泌) 保護(hù)因子 胃粘膜屏障 胃粘膜屏障受損 胃潰瘍、十二指腸潰瘍,病理生理和分型,胃潰瘍多發(fā)于胃小彎 根據(jù)胃潰瘍發(fā)生部位和胃酸分泌 可分四型（1.2.3.4型） 十二指腸潰瘍發(fā)生在壺腹部 球部以下潰瘍?yōu)榍蚝鬂?臨床表現(xiàn),1.特點: 反復(fù)性:慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 周期性:發(fā)作呈周期性 節(jié)律性:發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性 2.癥狀 3.體征,輔助檢查,胃鏡檢查 X線鋇餐檢查 胃酸測定,處理原則,1.非手術(shù)治療 （1）一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結(jié)合 （2）藥物治療：抑酸藥、保護(hù)胃粘膜藥,手術(shù)治療,（1）適應(yīng)癥 a、內(nèi)科治療無效者 b、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者:急性穿孔、大出血 c、瘢痕性幽門梗阻 d、癌變 （2）手術(shù)方式 a、胃大部切除術(shù)：畢式、畢式、胃大部切除術(shù)后Roux-en-y吻合術(shù) b、迷走N切斷術(shù)：較少用,胃大部切險術(shù) 畢式 畢式,迷走N切斷術(shù),迷走N干切斷術(shù) 選擇性迷走N切斷術(shù) 高選擇性迷走N切斷術(shù),護(hù)理診斷,1.疼痛:與粘膜受刺激有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥:出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征、腹瀉、殘胃癌等,護(hù)理措施,1.緩解疼痛 （1）心理護(hù)理 （2）用藥護(hù)理 （3）飲食指導(dǎo) 2.預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù),護(hù)理措施 ,1.觀察和預(yù)防胃大部切除術(shù)并發(fā)癥 a、出血、感染、傾倒綜合征 b、吻合口潰瘍 c、殘胃癌 2.觀察和預(yù)防迷走N切斷術(shù)后并發(fā)癥 a、胃潴留：禁食、胃腸減壓、靜脈輸液 b、胃小彎壞死穿孔 c、腹瀉：抑制腸蠕動藥、飲食指導(dǎo) d、吞咽困難：1-2月可緩解，必要時食管擴(kuò)張,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,1 、胃大部切除術(shù)后 a、術(shù)后出血 b、感染 c、十二指殘端破裂 d、胃腸吻合口破裂或瘺 e、殘胃癌 f、術(shù)后梗阻：輸入段梗阻 吻合口梗阻 輸出段梗阻,術(shù)后出血 1、24h內(nèi)出血（兇險） 2、4-6天出血 3、10-20天出血 十二指殘端破裂:3-6天 原因:輸入段梗阻 表現(xiàn):上腹突發(fā)劇痛、發(fā)熱、WBC、腹穿結(jié)果 、腹部體征,胃腸吻合口破裂或瘺：3-7天 原因：吻合口張力大、低蛋白 表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、傷口敷料被膽汁浸濕 胃排空障礙（殘胃蠕動無力）7-10天 原因：1、膽汁反流（主因） 2、輸出段腸麻痹功能紊亂 3、與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 表現(xiàn)：脹、痛、吐食物和膽汁,術(shù)后梗阻 1.輸入段梗阻:急性完全性輸入段梗阻、慢性不完全性輸入段梗阻 2.吻合口梗阻 3.輸出段梗阻,急性完全性輸入段梗阻,慢性不完全性輸入段梗阻,輸出段梗阻,晚期并發(fā)癥 1.堿性反流性胃炎：燒心、吐膽汁樣液 2.傾倒綜合征 早期傾倒綜合征：餐后半小時出現(xiàn) 晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現(xiàn) 3.營養(yǎng)性合并癥,健康教育,告知病人及家屬潰瘍病的有關(guān)知識 強(qiáng)調(diào)保持樂觀情緒的重要性和方法 強(qiáng)調(diào)勞逸結(jié)合 飲食指導(dǎo) 學(xué)會正確服用藥物 定期門診隨訪,二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 ,病因和病理,1、病因：為潰瘍突破漿膜所致 2、臨床病理特點： 高酸、高堿性消化液刺激化學(xué)性腹膜炎“樣板強(qiáng)直” 消化液溢出減少 、腹膜滲出液稀釋 腹痛減輕細(xì)菌侵入滋生 細(xì)菌性腹膜炎癥狀加重,臨床表現(xiàn),癥狀： a、穿孔多發(fā)于夜間空腹或飽食后， b、突發(fā)上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹， c、并有生命體征改變 感染特點：發(fā)熱、休克,體征,視診：表情痛苦，倦曲位，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失 觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹） 叩診：肝濁音界縮小或消失 聽診：腸鳴音減弱或消失,輔助檢查,X線：膈下游離氣體 血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞 腹穿：抽出白色或黃色混濁液體，可含食物殘渣或膽汁,膈下游離 氣體,處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：空腹穿孔、超過24h，腹膜炎局限，無出血梗阻 措施：半臥位、胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抗生素應(yīng)用、病情觀察 手術(shù)治療 單純性穿孔修補(bǔ)術(shù)：老年年弱、穿孔時間長 胃大部切除術(shù)：繼往有出血、幽門梗阻，疑為癌性潰瘍者,護(hù)理診斷,1.疼痛：與消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān) 2.體液不足：與消化液大量丟失有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥： 腹腔內(nèi)殘余膿脹：與并發(fā)腹膜炎有關(guān),護(hù)理措施 ,1.緩解疼痛 （1）禁食、胃管 （2）體位 （3）用抗生素 2.維持體液平衡 3.預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿脹 （1）體位：半臥位 （2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、控制感染 （3）保持腹腔引流通暢,三 胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理,1.病因:為潰瘍侵蝕基底血管所致破裂. 2.臨床病理特征: 潰瘍基底血管破裂出血嘔血及柏油樣大便休克前期或休克期表現(xiàn). 血紅蛋白值明顯下降.,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便？ 失血表現(xiàn)： 大于400ml，面色蒼白、口渴、脈快； 大于800ml，休克癥狀：煩躁不安、脈細(xì)速、呼吸急促、血壓下降 腹部體征：上腹部輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn),輔助檢查,纖維胃鏡檢查 實驗室檢查 血管造影,處理原則,非手術(shù)治療 一般處理：禁食、留置胃管、休息、鎮(zhèn)靜、吸氧 補(bǔ)充血容量：輸液、輸血 止血：藥物止血、內(nèi)鏡止血 胃鏡下止血,手術(shù)治療,指征:1.嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克 2.經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫止血又復(fù)發(fā) 3.老年患者，血管硬化，難以自止 4.近期曾發(fā)生過大出血或合并幽門梗阻或穿孔 5.胃鏡檢查有動脈搏動性出血的 方式：胃大部切除術(shù)、貫穿縫扎止血術(shù)等,護(hù)理診斷,1.焦慮、恐懼：與大出因有關(guān) 2.體液不足：與出血后血容量 有關(guān),護(hù)理措施 ,1.緩解焦慮、恐懼：清理嘔吐物 2.維持體液平衡： （1）體位：平臥位，頭偏向一側(cè) （2）補(bǔ)充血容量：建立通道 （3）止血：藥物或冰鹽水洗胃 （4）飲食：禁食，出血停止后可進(jìn)流食 （5）嚴(yán)密病情觀察及生命體征,四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因及病理,病因： 幽門附近潰瘍在愈合過程中，瘢痕組織形成，使幽門狹窄。 病理： 梗阻初期（胃排空受阻）蠕動、胃壁 肌肉代償性增厚 病情發(fā)展（胃排空障礙加劇）胃代償功能、胃高度擴(kuò)張 最后蠕動、胃內(nèi)容物潴留 嘔吐水電解質(zhì)營養(yǎng)素?fù)p失低K低CL性堿中毒。,臨床表現(xiàn),a、上腹不適：噯氣酸臭味 b 、突出表現(xiàn)：嘔吐大量宿食 c 、營養(yǎng)不良 d 、腹部體征：胃型和胃蠕動波,輔助檢查,1.胃鏡檢查：胃內(nèi)大量食物和胃液 2.X線鋇餐檢查：已明確幽門梗阻者避免此檢查,處理原則,手術(shù)治療為主，解除梗阻，糾正代謝紊亂及營養(yǎng)不良 手術(shù)：胃大部切除術(shù) 胃空腸吻合術(shù)加迷走N切斷術(shù),護(hù)理診斷,1.體液不足：與禁食、嘔吐、胃腸減壓有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量與嘔吐有關(guān),護(hù)理措施 ,1.維持體液平衡：靜脈輸液、密切觀察記錄出入液量 2.提供營養(yǎng)支持：非完全梗阻給無渣半流質(zhì)，完全者禁食，手術(shù)前后輸注腸外營養(yǎng)液、輸血等 3.完全梗阻者行胃腸減壓，做好術(shù)前胃的準(zhǔn)備：術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃（300-500ml）,第三節(jié) 胃癌,我國最常見的惡性腫瘤，男性中占第二位，女性中占第四位 50歲以上，男性高于女性 男:女2:1 死亡率為25.23/10萬,胃癌病因,環(huán)境飲食因素： 幽門螺桿菌感染：引發(fā)胃癌的主要因素之一 癌前病變和：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、 遺傳因素：有家族史的高于普通人群2-3倍,病理和分型,早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌，10mm以下為小胃癌， 分三型：隆起型、淺表型、凹陷型,早期胃癌各型模式圖,型（隆起型）,a型（淺表隆起型）,c型（淺表凹陷型）,型（凹陷型）,2、進(jìn)展期胃癌(中晚期胃癌),病變超過粘膜下層侵入肌層或鄰近器官 分四型: 結(jié)節(jié)型(腫塊型) 潰瘍局限型 潰瘍浸潤型 潰瘍彌漫型,型（腫塊型）,型（潰瘍局限型）,型（彌漫浸潤型）,型（彌漫浸潤型）,病理型分型,1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒細(xì)胞癌等 特殊類型有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等,臨床病理分期（UICC）,T代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁深度 N代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù) M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移途徑,1.淋巴轉(zhuǎn)移 (主要途徑) 淋巴結(jié) 分三站16組,轉(zhuǎn)移途徑,2.直接浸潤 3.血行轉(zhuǎn)移 ： 肝、肺、胰、骨骼 4.腹膜種植：常轉(zhuǎn)移到直腸膀胱（或直腸子宮）陷窩、腹膜轉(zhuǎn)移 癌性腹水及癌性腹膜炎、轉(zhuǎn)移到卵巢、臍旁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（瑪麗.約瑟夫結(jié)節(jié)）,臨床表現(xiàn) ,癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘔吐、消瘦、嘔血、黑便；賁門胃底癌有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎 體征：鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等。,輔助檢查,1.內(nèi)鏡檢查： 胃鏡檢查為 診斷早期胃癌 的有效方法 組織學(xué)檢查： 陽性率達(dá)95%,輔助檢查,2、影像學(xué)檢查： （1）X線氣鋇雙重造影：86.2% （2）腹部B超 （3）CT、MRI 3、超聲胃鏡NEW 4、實驗室檢查： 隱血試驗陽性,處理原則 ,早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵 手術(shù)治療：根治性手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)：NEW 姑息性手術(shù) 短路手術(shù) 化療：最主要的輔助治療 其他治療：放療、介入等,護(hù)理評估,1、術(shù)前評估 （1）健康史及相關(guān)因素 （2）身體狀況：局部和全身、輔助檢查 （3）心理和社會支持狀況 2、術(shù)后評估 （1）一般情況：術(shù)式、傷口情況 （2）并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、梗阻、吻合口瘺,護(hù)理診斷,1、焦慮/恐懼： 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于肌體需要量 3、舒適狀態(tài)改變： 4、潛在并發(fā)癥 早期：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻 遠(yuǎn)期：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)障礙,護(hù)理目標(biāo),1.病人的焦慮、恐懼減輕，配合治療 2.病人的營養(yǎng)得到改善 3.病人感覺舒適 4.術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)防,護(hù)理措施 ,1、緩解病人的焦慮和恐懼 2、改善病人的營養(yǎng)狀況 3、采取有效措施，促進(jìn)舒適感 4、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理,護(hù)理措施 ,1.緩解病人的焦慮和恐懼 2.改善病人的營養(yǎng)狀況 a、術(shù)前（腸外營養(yǎng)） b、術(shù)后營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，溫度、速度、濃度、妥善固定、沖管、觀察病情等并發(fā)癥） C、飲食原則：半量流食、全量流食、半流質(zhì)、軟食。少食產(chǎn)氣食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐,護(hù)理措施 ,3.采取有效措施，促進(jìn)舒適 a、體位：去枕平臥位，清醒后低半臥位 b、有效的胃腸減壓：呃逆時可壓迫眶上神經(jīng)、屏氣療法、解痙藥物 C、休息：做好晨晚間護(hù)理，保證病人睡眠 d、止痛：度冷丁、嗎啡等,護(hù)理措施 ,4.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、護(hù)理 （1）術(shù)后出血 a、病情觀察：T、R、P、BP、神志 b、禁食和胃腸減壓：量、色、性狀觀察 C、腹腔引流的觀察：量、色、性狀、妥善固定、發(fā)現(xiàn)問題及時處理 d、止血和輸血：出血量大于500ml/h，應(yīng)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備,（2）感染 a、完善術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸道、呼吸道 b、體位： C、口腔護(hù)理：減少細(xì)菌繁殖，1日2次 D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通暢、量、色、質(zhì)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生、無菌操作更換引流袋 E、術(shù)后早期活動,護(hù)理措施 ,護(hù)理措施 ,（3）吻合口瘺或殘端破裂 a、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：洗胃、灌腸 b、有效胃腸減壓：固定、通暢、觀察 C、觀察和記錄： T、R、P、BP和腹腔引流情況 d、保護(hù)瘺口及皮膚 e、支持治療護(hù)理 f、合理應(yīng)用抗生素,護(hù)理措施 ,（4）消化道梗阻 a、禁食、胃腸減壓 b、保持電解質(zhì)平衡、準(zhǔn)確記錄出入量 C、應(yīng)用胃動力藥：嗎丁啉 d、心理護(hù)理 e、做好手術(shù)準(zhǔn)備,護(hù)理措施 ,（5）傾倒綜合征（胃腸道的嘔吐腹痛腹瀉和循環(huán)系統(tǒng)癥狀頭昏心悸大汗） a、早期少食多餐，少甜、咸、濃流食，餐時限