糖尿病降糖藥物的應(yīng)用

糖尿病降糖藥物的應(yīng)用,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 郭志新,目錄,口服降糖藥物的應(yīng)用 GLP-1受體激動(dòng)劑 胰島素使用,糖尿病治療五駕馬車,糖尿病教育 飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物 血糖監(jiān)測,口服降糖藥物的應(yīng)用,分類,1、促胰島素分泌劑 （1）磺脲類 （2）格列奈類 2、雙胍類 3、葡萄糖苷酶抑制劑 4、噻唑烷二酮類 5、DPP-IV抑制劑,磺脲類胰島素促泌劑（SUs）,作用機(jī)理,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,K+通道關(guān)閉,K+通道關(guān)閉,胰島素釋放,種類、劑量及作用時(shí)間,（8-12）,8,適應(yīng)癥,T2DM 飲食和運(yùn)動(dòng)不能使病情獲得良好控制 年齡40歲、病程5年、FBG10mmol/L效果較好 隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。,禁忌癥,1型糖尿病 2型糖尿病合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒，高滲昏迷 進(jìn)行大手術(shù)，伴有肝腎功能不全以及合并妊娠 妊娠以及磺胺過敏,副作用,低血糖，最常見 其他： 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，再障，溶貧，血小板減少 皮膚病變： 皮膚騷癢，皮疹和光敏性皮炎 體重增加 心血管系統(tǒng),原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效,原發(fā)失效：應(yīng)用磺脲類3個(gè)月，血糖無明顯下降，并排除飲食的影響。發(fā)生率10 15%。 繼發(fā)性失效：開始可有效控制血糖，13年后失效（用至最大量3個(gè)月，F(xiàn)BG10mmol/L)，發(fā)生率每年 5 10%。,注意事項(xiàng),小劑量開始，逐漸增加，避免開始大劑量，易引起低血糖。 餐前半小時(shí)口服，而不是餐后口服。 療效不好時(shí)可以與其他類降糖藥物聯(lián)合使用。 避免胰島素促泌劑聯(lián)合使用。 療效：降低HbA1c達(dá) 1.5-2%,小結(jié),適用于b細(xì)胞功能尚存（30%以上）的2型糖尿病患者 種類較多，臨床應(yīng)用時(shí)注意每種藥物的特點(diǎn) 低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對多見，老年人應(yīng)避免使用長效降糖藥 腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用,非磺脲類胰島素促泌劑（格列奈類）,種類、劑量,作用機(jī)理,格列奈類主要促進(jìn)第一時(shí)相（早時(shí)相）胰島素分泌,洪潔，寧光，等。中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005,21(3),格列奈藥代動(dòng)力學(xué),服藥后時(shí)間(分鐘),0,100,200,格列奈類濃 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,以瑞格列奈為例 起效時(shí)間：0-30分鐘 達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí) 半衰期： 60分鐘 持續(xù)時(shí)間： 4小時(shí),適應(yīng)癥,1、同磺脲類 2、以餐后血糖升高為主的T2D患者。 3、代謝產(chǎn)物無活性, 92%隨膽汁排出,僅 8%經(jīng)腎排泄，故適用于2型糖尿病腎病者。,禁忌癥,同磺脲類 1、T1D患者； 2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者； 3、嚴(yán)重肝腎功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、對格列奈類藥物過敏者。,副作用,低血糖，較SUs輕 體重增加,小結(jié),胰島素促泌劑，改善早期胰島素分泌 由于其快速作用，快速代謝的特點(diǎn)，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活。 治療劑量很少出現(xiàn)低血糖，有良好的安全性 主要由肝臟代謝并排出，因此輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用 降低HbA1c1.8%左右,雙胍類藥物,作用機(jī)理,增加外周組織對葡萄糖攝取和利用 抑制糖原異生及糖原分解，降低肝糖生成率 改善外周組織對胰島素的敏感性 延緩葡萄糖在胃腸道吸收,雙胍類藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,肝臟,肌 肉,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes A Association:1994 ssociation:1994 Association:1994 ation:1994,藥物動(dòng)力學(xué),小腸吸收 吸收半量時(shí)間0.9-2.6h 血漿半衰期1.7-4.5h 生物利用度50-60% 不與蛋白結(jié)合 在尿中以原型排出，12h內(nèi)清除90%,適應(yīng)癥,肥胖或超重的2型糖尿病； 口服SU有一定效果但未達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合雙胍類藥物； 1型糖尿病應(yīng)用胰島素血糖波動(dòng)大者，加用雙胍類藥物,禁忌癥,DM 急性并發(fā)癥 心衰、肝腎功能不全、缺氧狀態(tài) 嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女 對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者 酗酒 注意 老年患者慎用 使用靜脈碘造影劑前停用,副作用,胃腸道反應(yīng)：口干苦、金屬味、惡心、嘔吐、腹瀉。進(jìn)餐時(shí)服用，小劑量開始逐漸增加可減少消化道反應(yīng) 過敏反應(yīng)：皮膚淤斑、蕁麻疹 乳酸酸中毒（多見于服用苯乙雙胍的患者）,種類及劑量,二甲雙胍：500-1500mg/d,分2-3次，最大2g/d, 0.25/片，0.5/片 苯乙雙胍（降糖靈）： 現(xiàn)少用，50-150mg/d， 25mg/片,二甲雙胍的劑量效應(yīng),Garber et al. Am J Med,1997.,小結(jié),臨床適用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見 單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖 降低HbA1c1-2%左右,葡萄糖苷酶抑制劑,種類、劑量、用法,阿卡波糖：開始25-50mg, Tid, 最大100mg Tid，與第一口主食一起嚼碎服 伏格列波糖，0.1-0.3mg，Tid 米格列醇，同阿卡波糖,作用機(jī)理,適應(yīng)癥,1型糖尿病，配合胰島素治療治療； 2型糖尿病一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者,禁忌癥,嚴(yán)重肝腎功能不全 胃腸功能障礙者 妊娠及哺乳期婦女 腸道手術(shù)史和疝氣,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)，如腹脹，腹瀉，腸鳴音亢進(jìn)，排氣增加,不良反應(yīng),主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉.個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸,糖,十二指腸,空腸,回腸,大腸,排氣、腹部鼓脹、腹瀉,時(shí) 間,血 糖,后藤由夫(東北厚生年金醫(yī)院 內(nèi)科),小結(jié),主要適用于以碳水化合物為主要食物成分餐后血糖升高者 可降低HbA1c0.5-0.8%，不增加體重 胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率高，約 40 70%,噻唑烷二酮類,種類、劑量及用法,羅格列酮：4mg qd-bid 吡格列酮：15-45mg qd,作用機(jī)制,激活過氧化物酶增殖體激活受體（PPAR-），增加靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗,適應(yīng)癥,單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病，特別是肥胖、胰島素抵抗明顯者,禁忌癥,對噻唑烷二酮類藥物有過敏者 糖尿病合并急性并發(fā)癥 1型糖尿病 明顯肝功能損害，心功能不全者 妊娠及哺乳期婦女、兒童 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折病 膀胱癌、不明原因肉眼血尿禁用吡格列酮,不良反應(yīng),低血糖 體重增加和水腫 增加骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn),小結(jié),TZD適用于肥胖伴有胰島素抵抗的2型糖尿病 降低糖化血紅蛋白1%-1.5% 改善胰島B細(xì)胞功能，延緩B細(xì)胞功能下降速度 增加骨折、心衰和膀胱癌風(fēng)險(xiǎn),DPP-IV 抑制劑,作用機(jī)制,抑制DPP-IV酶的活性，減少GLP-1失活，提高內(nèi)源性GLP-1的水平,適應(yīng)癥,單藥或與其他藥聯(lián)合使用治療2型糖尿病,禁忌癥,孕婦、兒童 對DPP-IV抑制劑有過敏反應(yīng)者 肝腎功能不全、T1DM、DKA,不良反應(yīng),頭痛 超敏反應(yīng) 上呼吸道感染 肝酶升高 胰腺炎,種類、劑量及用法,西格列?。?00mg/片。用法：100mg，qd 維格列?。?0mg，qd-bid 沙格列?。?mg，qd 利格列?。?mg，qd 阿格列?。?5mg，qd 降低糖化血紅蛋白0.5%-1.0%,鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2(SGLT2)抑制劑,作用機(jī)理,SGLT2 介導(dǎo)葡萄糖在腎臟近曲小管的重吸收，血液中的葡萄糖僅 1% 通過尿液排出。 SGLT2 抑制劑使腎小管中的葡萄糖不能順利重吸收進(jìn)入血液而隨尿液排出，從而降低血糖濃度,藥代動(dòng)力學(xué),坎格列凈進(jìn)入血液后 1-2 小時(shí)達(dá)到峰值，半衰期為 10.6-13.1 小時(shí)，分別有 100 mg 和 300 mg 兩種規(guī)格。 達(dá)格列凈進(jìn)入血液后 2 小時(shí)內(nèi)達(dá)達(dá)到峰值，半衰期為 12.9 小時(shí)。,適應(yīng)癥,單藥或與其他藥聯(lián)合治療2型糖尿病，特別是肥胖合并高血壓患者，心功能不全患者 糖化血紅蛋白降低 0.37%-1.16%,禁忌癥,1型糖尿病，有誘發(fā)酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn) 泌尿系感染,種類、劑量及用法,1. 坎格列凈起始劑量 100 mg 每天一次，早餐前服用。 對 eGFR 60 mL/min/1.73m2 的 2 型糖尿病患者，可增加到 300 mg/ 天； 若 eGFR 在 45-60 mL/min/1.73m2 之間，則劑量不應(yīng)超過 100 mg/ 天。 2. 達(dá)格列凈起始劑量 5 mg 每天一次，必要時(shí)可增至 10 mg 每天一次。 對 eGFR60 mL/min/1.73m2 的 2 型糖尿病患者可用坎格列凈 100 mg/ 天，但 eGFR45 mL/min/1.73m2 時(shí)不能使用。,種類、劑量及用法,副作用,是尿路感染和生殖器真菌感染。 對腎小球?yàn)V過率（eGFR）60 mL/min/1.73m2 者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 使用時(shí)監(jiān)測腎功能和血鉀。 低血糖 骨折發(fā)生率增加?,GLP-1受體激動(dòng)劑,作用機(jī)制,1、刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 2、抑制胰高血糖素分泌，減少肝糖輸出 3、抑制食欲及攝食 4、延緩胃內(nèi)容物排空 5、改善外周組織胰島素敏感性 6、促進(jìn)胰島B細(xì)胞增殖，減少凋亡，增加胰島B細(xì)胞數(shù)量,作用機(jī)制,Baggio&Drucker.Gastroenterol,2007,132:2131-57,適應(yīng)癥,單藥或與其他藥聯(lián)合使用治療2型糖尿病，特別是肥胖和胰島素抵抗者,禁忌癥,胰腺炎病史 T1DM、DKA 艾塞那肽禁用于GFR30ml/min患者 利拉魯肽禁用于有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者,不良反應(yīng),胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛 低血糖 厭食、食欲下降,種類、劑量、用法,艾塞那肽：5ug BID IH，一個(gè)月后10ug BID IH 利拉魯肽：0.6mg IH QDX1W1.2mg IH QDX1W1.8mg IH QD,2型糖尿病高血糖治療路徑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志. 2014;6(7):447-98.,胰島素,一、胰島素概況,2016年-胰島素發(fā)現(xiàn)95周年,95年，是人類抗?fàn)幪悄虿〉?5年，也是胰島素不斷進(jìn)步的95年,1930,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽 A鏈：21個(gè)氨基酸，B鏈：30個(gè)氨基酸 酸性，等電點(diǎn)為5.3 不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同,正常細(xì)胞的二相分泌,第二時(shí)相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分鐘左右，持續(xù)數(shù)小時(shí)，直到刺激消失或血漿葡萄糖回落到基線水平。反映新合成的胰島素和胰島素原等的分泌。,第一時(shí)相：快速分泌相 細(xì)胞接受葡萄糖刺激0.5-1.0分鐘后開始分泌胰島素，3-5min時(shí)出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)約5-10分鐘回到基線水平。反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌。,2型糖尿病胰島素分泌異常,胰島素分類,按來源分類 1.動(dòng)物胰島素：豬、牛的胰腺中提取 2.人胰島素： 半合成人胰島素：改變豬胰島素結(jié)構(gòu), 制成人胰島素 基因重組人胰島素：DNA重組合成人胰島素 3. 胰島素類似物：改變胰島素分子氨基酸排列順序,胰島素分類,按純度來分 -結(jié)晶胰島素 -單峰胰島素：純度97% -單組份胰島素：純度99%,胰島素分類,按作用時(shí)間來分 1.超短效胰島素類似物 2.短效胰島素 3.中效胰島素 4.長效胰島素類似物 5.預(yù)混胰島素及其類似物,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),各種胰島素作用時(shí)間,二、胰島素臨床應(yīng)用,胰島素使用是一把雙刃劍,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病 2型糖尿病 -口服降糖藥失效 -急性并發(fā)癥：DKA，高滲昏迷，乳酸酸中毒 -嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外 -應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)） -肝、腎功能不全 各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?妊娠和分娩,禁忌癥,過敏反應(yīng) 低血糖 中長效胰島素作用緩慢，不能用于搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷,胰島素治療不良反應(yīng),低血糖 水腫 視力模糊 過敏反應(yīng) 脂肪營養(yǎng)不良,胰島素使用原則,以飲食及運(yùn)動(dòng)治療為基礎(chǔ) 小量開始，逐漸增加 劑量及方案個(gè)體化 力求模擬生理性胰島素分泌模式 檢測血糖，防治低血糖,糖尿病治療的合理時(shí)機(jī),1型糖尿病發(fā)病時(shí)，持續(xù)終身 2型糖尿病在生活方式和多種口服降糖藥聯(lián)合治療后HbA1c7% 難以分型的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,當(dāng)新診斷的2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L，需啟動(dòng)短期胰島素強(qiáng)化治療,新診斷的2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L,短期胰島素強(qiáng)化治療,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-4次注射,或,胰島素泵持續(xù)皮下注射,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,或,治療模式,靜脈注射胰島素 皮下注射胰島素：一般治療，強(qiáng)化治療 胰島素泵 人工胰,1型糖尿病胰島素治療,胰島素起始治療方案,由于胰島素分泌絕對不足，1型糖尿病需終身胰島素替代治療以維持生命 推薦所用的1型糖尿病患者采用胰島素強(qiáng)化治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,每天多次胰島素治療方案 (MDI) 胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）,推薦,每天多次胰島素治療方案 (MDI),基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素 一般三餐前短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前用中效或長效胰島素或其類似物 三餐前給藥占日總劑量的50-70%，睡前占日總劑量的30-50%，按照三餐1/3,1/3,1/3或4/10,3/10,3/10分配,每天多次胰島素治療方案 (MDI),4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,基礎(chǔ)胰島素,餐時(shí)胰島素,每天多次胰島素治療方案 (MDI),或長效胰島素,每天多次胰島素治療方案 (MDI),胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）,適用范圍：“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素”控制不佳的1型糖尿病患者，尤其是血糖波動(dòng)大，反復(fù)酮癥酸中毒，頻繁嚴(yán)重低血糖和/或低血糖昏迷、黎明現(xiàn)象明顯者 劑型：短效胰島素或速效胰島素類似物 劑量：一般起始劑量0.3-0.5U/kg/d 分配：基礎(chǔ)量占40-60%，剩余胰島素按1/3,1/3,1/3或4/10,3/10,3/10分配至三餐前注射,胰島素持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）,胰島素非強(qiáng)化治療方案,每天2次預(yù)混胰島素方案 每天一次中效或長效胰島素方案,不推薦,每天2次預(yù)混胰島素方案,適用范圍：處于蜜月期或不能堅(jiān)持胰島素強(qiáng)化治療方案的患者可短期使用預(yù)混胰島素治療方案。 劑量：一般起始劑量0.3-0.5U/kg/d 分配：早餐前胰島素占日總量的2/3， 晚餐前胰島素占日總量的1/3,每天2次預(yù)混胰島素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,每天一次中效或長效胰島素方案,不推薦1型糖尿病患者使用一天一次胰島素治療方案 僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)使用,胰島素使用劑量,起始劑量通常0.3-0.5U/kg/d 青春期前兒童通常需要0.7-1.0U/kg/d 青春期需要量增加，超過1.0U/kg/d，甚至高達(dá)2.0U/kg/d,胰島素劑量調(diào)整,原則：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次 兒童/青春期：空腹血糖5-8mmol/l，HbA1c7.5%，成人空腹血糖4.4-7.2mmol/l，HbA1c7.0%。,血糖控制目標(biāo)（中國）,血糖控制目標(biāo)（ADA）,兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)（ADA標(biāo)準(zhǔn)）,2型糖尿病胰島素治療,細(xì)胞功能隨糖尿病進(jìn)展而減退（UKPDS),分類,補(bǔ)充治療 替代治療,治療模式,第1階段 白天口服藥，睡前胰島素（NPH） 第2階段 停用口服藥 每日二次胰島素 第3階段 每日多次注射胰島素（DCCT）,口服藥聯(lián)合治療，血糖無法達(dá)標(biāo),血糖仍不達(dá)標(biāo),血糖仍不達(dá)標(biāo),胰島素起始治療方案,根據(jù)患者的情況，可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療,起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用,適用人群 高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷2M 患者； 種口服降糖藥（超重肥胖患者 種口服藥）規(guī)范治療 個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的患者； 預(yù)混胰島素治療（ ）血糖控制不佳，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)γ咳沾晤A(yù)混胰島素注射依從性差者,起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用,基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物 當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促泌劑 繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素睡前注射 起始劑量0.1-0.2U/kg/d，肥胖或HbA1c，可0.20.3/kg/d起始； 從預(yù)混胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素治療的患者，可依據(jù)血糖水平設(shè)定為總胰島素劑量的6080,基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥治療方案,睡前注射基礎(chǔ)胰島素能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖 口服藥控制餐后血糖,口服藥,口服藥,口服藥,基礎(chǔ)胰島素,起始治療中基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用,根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U直至達(dá)標(biāo) 空腹目標(biāo)血糖4.4-7.2mmol/l。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究，血糖控制過于嚴(yán)格會(huì)增加低血糖幾率，低血糖危害遠(yuǎn)大于高血糖 如3個(gè)月后空腹血糖控制理想，而HbA1c7%不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案,起始治療中預(yù)混胰島素的使用,包括預(yù)混人胰島素和胰島素類似物 根據(jù)患者的血糖水平可選擇每日1-2次的注射方案 當(dāng)應(yīng)用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑,起始治療中預(yù)混胰島素應(yīng)用,起始胰島素劑量一般為0.1-0.2U/kg/d，晚餐前皮下注射 根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日1次預(yù)混胰島素,起始治療中預(yù)混胰島素應(yīng)用,起始胰島素劑量一般為0.2-0.4U/kg/d，按2:1或1:1分配到早餐前和晚餐前皮下注射 根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,胰島素強(qiáng)化治療方案,在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分的劑量調(diào)整，如血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖，需進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療,胰島素強(qiáng)化治療方案,根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素用量，根據(jù)午餐、晚餐和睡前血糖調(diào)整三餐前胰島素用量。通常每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U直至血糖達(dá)標(biāo)。 開始時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)上僅在一餐（主餐）前加用餐時(shí)胰島素，以后根據(jù)血糖情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素,胰