神經(jīng)癥

第六章 神經(jīng)癥,第一節(jié) 神經(jīng)癥概述,一、什么是神經(jīng)癥,神經(jīng)癥，舊稱神經(jīng)官能癥，1769年，蘇格蘭精神病學(xué)家William Gullen提出，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。 發(fā)病情況：中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，患病率22.21；國(guó)外調(diào)查，神經(jīng)癥的終身患病率為13.1%。,二、分類,恐懼癥（包括場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥和特定的恐懼癥）； 焦慮癥（包括驚恐障礙和廣泛性焦慮） 強(qiáng)迫癥； 軀體形式障礙（包括軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥和軀體形式自主神經(jīng)紊亂）； 神經(jīng)衰弱； 其他或待分類的神經(jīng)癥。,三、發(fā)病原因,Albee認(rèn)為神經(jīng)癥的發(fā)生與主要影響因素有易感素質(zhì)、社會(huì)心理刺激、應(yīng)對(duì)方式、心理耐受力和社會(huì)支持。 一般認(rèn)為，有內(nèi)在的基礎(chǔ)和外在的條件。內(nèi)在素質(zhì)的缺陷被認(rèn)為是病因因素，而外在的精神刺激是重要的誘發(fā)因素。 1. 外在因素：主要指生活事件、應(yīng)激和社會(huì)支持。 2. 內(nèi)在因素：主要指?jìng)€(gè)體的人格和遺傳學(xué)特征。,四、共同表現(xiàn)特征,1. 焦慮情緒：除表現(xiàn)為緊張、不安等主觀體驗(yàn)外，還具有交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)的軀體癥狀。 2. 防御行為：患者采用大量的防御機(jī)制來(lái)暫時(shí)減緩焦慮。 3. 軀體不適感：患者存在大量的主訴和軀體不適感。 4. 人際關(guān)系不良 5. 自知力完整,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3，至少有下列一項(xiàng)：恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)就醫(yī)。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已三個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮性物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病及心境障礙等。,第二節(jié) 焦慮癥,一、什么是焦慮癥,發(fā)作性或持續(xù)的出現(xiàn)緊張不安，預(yù)感到似乎要發(fā)生難以應(yīng)付的危險(xiǎn)，并伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)為主的頭暈、心悸、胸悶、呼吸急促、出汗、口干等癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安。 發(fā)病情況：1982年，我國(guó)焦慮癥患病率為1.48，女性多于男性，多發(fā)生在2040歲。美國(guó)年患病率為2.5%6.4%，男女比例大約為1：2，多在20歲前后發(fā)病。,二、發(fā)病原因,1. 生物學(xué)因素：遺傳；交感神經(jīng)功能亢進(jìn)；腦內(nèi)5-HT神經(jīng)活動(dòng)障礙說(shuō)；腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)泛化說(shuō)。 2. 心理因素：心理動(dòng)力學(xué)：Freud認(rèn)為焦慮癥的產(chǎn)生是對(duì)本我的恐懼，來(lái)源于潛意識(shí)的沖突；行為主義學(xué)派：認(rèn)為焦慮是一種習(xí)得性行為；認(rèn)知學(xué)派：人們對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)是焦慮癥發(fā)生的中介。 3. 社會(huì)因素：生活事件、學(xué)習(xí)緊張、工作壓力、人際關(guān)系緊張均可作為情境性刺激或心理應(yīng)激誘發(fā)焦慮癥的發(fā)生。,三、臨床表現(xiàn),可分為急性焦慮和慢性焦慮兩種形式。 急性焦慮又稱為驚恐障礙，慢性焦慮又稱為廣泛性焦慮障礙。,1. 驚恐障礙,1驚恐障礙簡(jiǎn)稱驚恐癥，是以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀，伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征的一種急性焦慮障礙。 發(fā)作往往是在興奮、勞累、性活動(dòng)或者中度情感創(chuàng)傷之后發(fā)生，但首次發(fā)作卻常常是自發(fā)產(chǎn)生的，缺乏明顯誘因的，10分鐘左右即達(dá)到高峰，發(fā)作通常持續(xù)2030分鐘。 國(guó)內(nèi)有1.5%-2%，國(guó)外為3.8%-5.6%，初發(fā)年齡為25歲。 至少有以下癥狀中的四種：呼吸困難、心悸、頭昏眼花或顫栗、胸悶、惡心、胳膊和手臂麻痹。,2病因：生物學(xué)因素：遺傳因素；神經(jīng)遞質(zhì)；社會(huì)刺激因素；心理因素：繼發(fā)獲益。 3 癥狀表現(xiàn)：驚恐發(fā)作；預(yù)期焦慮；求助和回避行為。 核心癥狀是極度的恐懼、瀕死感和末日感。 主要特征是生理的高度喚醒。,2. 廣泛性焦慮障礙,1廣泛性焦慮障礙（GAD）是以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，持續(xù)的緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過(guò)分警覺(jué)為特征的一種慢性焦慮障礙。 精神性焦慮是焦慮障礙的核心癥狀。 2Freud認(rèn)為產(chǎn)生原因有過(guò)于嚴(yán)厲的懲罰和過(guò)度的保護(hù)；人本主義認(rèn)為是患者不能接受自我的現(xiàn)狀所造成的；認(rèn)知行為主義認(rèn)為是預(yù)支性焦慮。,3癥狀表現(xiàn)：焦慮或煩惱；運(yùn)動(dòng)性不安；植物神經(jīng)功能亢進(jìn)；過(guò)分警覺(jué)。 精神性焦慮是GAD的核心癥狀，表情緊張，雙眉緊鎖，姿勢(shì)僵硬而不自然，常伴有震顫，皮膚蒼白多汗，并有擔(dān)憂、緊張、不安全感、焦躁不安和害怕等表現(xiàn)，并常伴有易激惹、注意力集中困難和對(duì)聲或光敏感。,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),驚恐障礙 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；2排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。,廣泛性焦慮障礙 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴植物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥物的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。,五、案例分析,1. 某男，33歲，已婚，大學(xué)畢業(yè)，任某市規(guī)劃處辦公室主任。 一年半前乘長(zhǎng)途車時(shí)，強(qiáng)烈顛簸，摔倒在地，頭昏眼花，腹部難受惡心，好象要“休克”，但神志清楚，去急救中心，靜脈點(diǎn)滴藥物后好轉(zhuǎn)。以后又有幾次類似發(fā)作，均無(wú)明顯誘因，大約每月12次，都是靜脈點(diǎn)滴藥物緩解，每次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)身體有異常情況，近一個(gè)月來(lái)發(fā)作頻繁，大約56天一次。每次發(fā)作后都要出一身大汗，平時(shí)感到手足發(fā)冷、乏力，擔(dān)心再發(fā)作。工作很努力，但仍有時(shí)不能達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)的要求，有壓力，每當(dāng)向領(lǐng)導(dǎo)提交一份規(guī)劃方案時(shí)，都擔(dān)心會(huì)被領(lǐng)導(dǎo)否決。近一年來(lái)，好象對(duì)許多事情都擔(dān)心，因?yàn)槲鼰煻?，?？人?、吐痰，每次都要檢查痰中有無(wú)血絲，擔(dān)心自己生病，工作怎么辦。坐飛機(jī)怕掉下來(lái)，坐火車怕出軌，坐汽車怕出事故，住樓怕地震，即使步行也害怕交通事故，總是，成天提心吊膽。 因?yàn)楣ぷ髅?，?yīng)酬多，近56年來(lái)不運(yùn)動(dòng)，早飯經(jīng)常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周23次，感覺(jué)還可以。,2. 某男，45歲，已婚，外企業(yè)工作，因焦慮不安求助。 求助者在一家外企駐某市辦事處負(fù)責(zé)，已十余年。老板為美國(guó)人，常住美國(guó)，有時(shí)來(lái)本市。經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的內(nèi)容是在本市組織貨源，用集裝箱海運(yùn)到美國(guó)銷售。前幾年生意好做，自己的薪金較高，房子車子都有。妻子做中學(xué)教師，夫妻感情很好，女兒正在上高中，學(xué)習(xí)優(yōu)異。近1年來(lái)生意有些難做，老板似乎有不滿之意，但是市場(chǎng)變化很復(fù)雜，自己雖然很努力，也不盡如人意。逐漸感到生意不會(huì)再有起色，憂心忡忡。有時(shí)擔(dān)心貨運(yùn)船只會(huì)不會(huì)中途沉沒(méi)，又擔(dān)心美國(guó)老板會(huì)突發(fā)某種疾病不治身亡。有時(shí)想到雖然現(xiàn)在夫妻恩愛(ài)，等到將來(lái)退休白發(fā)蒼蒼，妻子仍然貌美年輕，可能離婚再嫁，又想到女兒考上大學(xué)后要面臨工作擇業(yè)和談婚論嫁等諸多困難，自己如何能應(yīng)付得了，頭痛、失眠、心慌、胸悶、煩躁，半夜醒來(lái)經(jīng)常是一身大汗，坐立不安，吸煙量明顯增加。睡不著覺(jué)就只好起來(lái)在房間里走來(lái)走去，既影響家人的睡眠，樓下的鄰居也有意見(jiàn)，但自己也沒(méi)有什么更好的辦法。服用安定有些效果，但又怕長(zhǎng)期服用會(huì)成癮依賴。,六、治療,1. 驚恐障礙：1藥物：丙咪嗪、帕羅西汀、苯乙肼、2心理：暴露療法、放松訓(xùn)練 2 廣泛性焦慮障礙：1藥物：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮、曲唑酮；2心理：認(rèn)知行為訓(xùn)練。,第三節(jié) 恐懼癥,一、什么是恐懼癥,恐懼癥，又稱恐怖癥，是一種以過(guò)分和不合理的懼怕外界客體或處境為主要表現(xiàn)的精神障礙。 患病情況：1982年，我國(guó)12個(gè)省市調(diào)查，患病率為0.59。 Magee（1996），男女社交恐怖癥終生患病率為11.1%和15.5%，僅次于抑郁障礙和酒精依賴，位于第三位的心理障礙。,二、發(fā)病原因,1. 生物學(xué)因素：與腦內(nèi)5-HT和NE減少有關(guān)；遺傳素質(zhì)造成的個(gè)體易感性、個(gè)體人格特點(diǎn)有關(guān)。 2. 心理學(xué)因素：與早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷和后天社會(huì)學(xué)習(xí)有關(guān)。 3. 社會(huì)學(xué)因素：童年期的教養(yǎng)方式有關(guān)；與青春期的不良刺激和經(jīng)歷有關(guān)。,三、共同特征,1. 某種客體或情境常引起強(qiáng)烈的恐懼； 2. 恐懼時(shí)常伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀； 3. 對(duì)恐懼的客體和情境極力回避； 4. 病人知道這種恐懼是過(guò)分的或不必要的，但不能控制； 5. 在預(yù)計(jì)可能會(huì)遇到恐懼的客體或情境時(shí)便感到緊張不安，即預(yù)期焦慮。,四、診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；發(fā)作時(shí)有焦慮和植物神經(jīng)癥狀；有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制。 3. 對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀。 4. 排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。,五、臨床表現(xiàn),1.場(chǎng)所恐懼癥：原意是特別害怕到人多擁擠的公共場(chǎng)所去，后來(lái)延伸到不敢使用公共交通工具，不敢單獨(dú)離家外出，甚至害怕單獨(dú)留在家里?？植赖膶?duì)象是特定的場(chǎng)所或環(huán)境。 常常從自發(fā)性驚恐發(fā)作開(kāi)始，然后產(chǎn)生預(yù)期焦慮和回避行為：提示條件化的形成。 多在1835歲起病。,治療方面： 一般心理治療：目的在于減輕病人的預(yù)期焦慮，鼓勵(lì)病人重新進(jìn)入曾害怕的場(chǎng)所。 認(rèn)知行為療法：可采取暴露療法。 藥物治療：苯二氮卓類，氟西汀、苯乙肼等。,2. 社交恐懼癥 以害怕與人交往或當(dāng)眾說(shuō)話，擔(dān)心在別人面前出丑或處于難堪的境況，因而盡力回避為特征的一種恐怖障礙。 恐怖的對(duì)象是社交場(chǎng)合和人際關(guān)系。 其核心癥狀是對(duì)人際交往感到緊張和害怕，從而避免和人交往。多起病于青春期，無(wú)明顯原因。,與場(chǎng)所恐怖癥不同，患者目的是避開(kāi)與他人的接觸和交談，而不是害怕場(chǎng)所里。 亞型通常有赤面恐懼、異性恐懼、視線恐懼等。,治療方法 藥物治療：MAOI、SSRI、苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮、-受體阻滯劑 認(rèn)知行為療法：暴露療法、認(rèn)知重建、社交技能訓(xùn)練,3. 特殊恐懼癥 表現(xiàn)為對(duì)以上兩種類型以外的某一種或少數(shù)特殊物體、情境或活動(dòng)的害怕，包括單純恐怖癥和物體恐怖癥。 恐怖的對(duì)象為特定的物體，常起病于童年。 可分為動(dòng)物恐怖、自然環(huán)境恐怖、場(chǎng)所恐怖、血-傷害-注射恐怖、其他特殊恐怖。 治療方法： 可采取暴露療法、系統(tǒng)脫敏法,六、案例分析,某女，34歲，已婚，會(huì)計(jì)，因害怕別人在自己面前吸煙而來(lái)求助。 自己的丈夫本來(lái)也吸煙，并未成為二人婚姻的障礙，但自從去年父親因肺癌去世后，想到父親的病可能和吸煙有關(guān)，就開(kāi)始對(duì)“煙味”特別討厭。一開(kāi)始時(shí)，呼吸困難，有時(shí)要有憋死的感覺(jué)。為此，多年吸煙的丈夫戒了煙，朋友到她家來(lái)，都不能吸煙，辦公室的同志諒解她，辦公室也成了“無(wú)煙辦公室”。最近癥狀加重，看到電視上有吸煙的鏡頭，也要犯“哮喘”，甚至看到煙盒也感到不舒服。有時(shí)感到“煙味”無(wú)處不在，因而不想上街，不想上班很苦惱。,第四節(jié) 強(qiáng)迫癥,一、什么是強(qiáng)迫癥,1. 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙，簡(jiǎn)稱強(qiáng)迫癥。 2. 患病情況：我國(guó)，1982年，1559歲人口中，0.3 國(guó)外，OCD的終生患病率為1.92.5%，年患病率為1.11.8%。,二、病因,1. 生物因素：遺傳因素；強(qiáng)迫型人格；尾核功能亢進(jìn)說(shuō)；腦心5-HT活動(dòng)減弱說(shuō)。 2. 心理因素：心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫癥是來(lái)源于攻擊和性本能的無(wú)意識(shí)沖突，這種沖突導(dǎo)致極端的焦慮，個(gè)體在通過(guò)壓抑和反向形成減輕焦慮時(shí)，便產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。行為學(xué)派認(rèn)為強(qiáng)迫觀念和行為的產(chǎn)生是觀念、感覺(jué)、動(dòng)作間形成條件反射性聯(lián)系所致。認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為是惡性循環(huán)：強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫觀念焦慮減輕焦慮的象征性中和行為及精神儀式強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫觀念 3. 社會(huì)因素：各種生活事件、心理過(guò)度應(yīng)激常是發(fā)病和癥狀加重的誘因。,三、臨床表現(xiàn),強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的沖突使患者焦慮和痛苦。 患者體驗(yàn)到，觀念或沖突來(lái)源于自我，但違反其意愿，遂極力抵抗和排斥，但無(wú)法控制。,1. 強(qiáng)迫觀念 是OCD的核心癥狀，最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為患者反復(fù)而持久的思考某些無(wú)實(shí)際意義的問(wèn)題，可以是持久的觀念、思想、印象，也可以是沖動(dòng)的念頭。 常見(jiàn)的強(qiáng)迫觀念有：強(qiáng)迫懷疑；強(qiáng)迫回憶；強(qiáng)迫性窮思竭慮；強(qiáng)迫聯(lián)想；強(qiáng)迫性對(duì)立思維；強(qiáng)迫恐懼；強(qiáng)迫意象；強(qiáng)迫意向。,2. 強(qiáng)迫行為 誘發(fā)于強(qiáng)迫觀念，指反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的儀式動(dòng)作，病人明知不合理，但又不得不做，可分為屈從性強(qiáng)迫行為和對(duì)抗性（控制性）行為。 常見(jiàn)的強(qiáng)迫行為有：強(qiáng)迫潔癖；強(qiáng)迫洗滌；強(qiáng)迫檢查； 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)； 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作； 強(qiáng)迫性遲緩。 此外，如有以下特點(diǎn)，可能會(huì)預(yù)后不良：屈從于強(qiáng)迫癥狀而不是與癥狀相對(duì)抗；童年期起病；強(qiáng)迫癥狀怪異；需要住院治療者。,四、診斷和鑒別標(biāo)準(zhǔn),1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等；上述的混合形式。 2病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的； 3強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥、恐懼癥等； 2排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。,2. 鑒別標(biāo)準(zhǔn) 1強(qiáng)迫人格 2精神分裂癥 3抑郁癥 4恐怖癥,五、案例分析,某男，19歲，高中生，做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必要的事反復(fù)想，不該做的事想去做，因而自覺(jué)痛苦緊張已3年?；颊邚男《率匾?guī)矩，15歲后頻繁手淫，暗中自責(zé)；對(duì)擔(dān)任學(xué)生干部十分矛盾，既怕耽誤學(xué)習(xí)，又怕辜負(fù)老師，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4點(diǎn)起床，夜12點(diǎn)就寢，常常手捧課本，思想?yún)s云游四方，自稱“該記的記不住，該忘的忘不了”，做事小心緩慢，吐痰時(shí)瞻前顧后，提水時(shí)小心翼翼，偶爾給別人鞋上濺了幾滴水，于心不安，非要替別人擦干凈；去郵局取款反復(fù)核對(duì)錢數(shù)，關(guān)燈鎖門均需幾次驗(yàn)證，書(shū)桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安；某日還一婦人家的水桶，客氣的說(shuō)了聲“麻煩您了”，后在回家途中感到應(yīng)該說(shuō)“謝謝您”而不是“麻煩您”，便回頭去找婦人更正，又覺(jué)得此事荒唐，一直耿耿于懷；患者在日記中記載：“今天不小心踩了一塊曬在操場(chǎng)上的水泥預(yù)制板，碰壞一角，長(zhǎng)10厘米，寬18厘米，厚4厘米，打聽(tīng)一中午，還未找到主人是誰(shuí)一個(gè)半月后，臨近考試，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已經(jīng)被抬走了，不說(shuō)聲對(duì)不起，我心里總不能平靜最好在校門口貼張紙條，打聽(tīng)誰(shuí)是水泥板的主人”,六、治療,1. 藥物治療：氯丙咪嗪、氟西?。ò賾n解）、曲唑酮 2. 心理治療：森田療法、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法、思維阻斷法,第五節(jié) 神經(jīng)衰弱,一、什么是神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱是一類精神容易興奮和容易疲勞，常有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙。 疲勞分為三種：正常的疲勞、軀體疾病時(shí)的疲勞、情緒性疲勞。 1982年，12個(gè)地區(qū)，13.03，占神經(jīng)癥的58.7%。 天津（1981-1990），9.1，女性為15.78，男性2.30，起病大多在青壯年，以1539歲常見(jiàn)。,二、病因,神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)于緊張、長(zhǎng)期的心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負(fù)性情感體驗(yàn)。 1. 巴甫洛夫?qū)W派說(shuō)：認(rèn)為是大腦皮層內(nèi)抑制過(guò)程弱化。 弱化神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增強(qiáng)迅速而強(qiáng)的反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的能量大量消耗 2. 神經(jīng)能量消耗說(shuō)：是神經(jīng)能量消耗過(guò)多所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰弱。,三、臨床表現(xiàn),1. 衰弱癥狀：具有彌散性，表現(xiàn)為精力不足、萎靡不振、大腦遲鈍、注意力不能集中、思考困難；帶有明顯的情緒性；不伴有欲望和動(dòng)機(jī)的減退。 2. 興奮癥狀：表現(xiàn)為聯(lián)想和回憶增多而雜亂，感覺(jué)過(guò)敏。,3. 情緒癥狀：主要表現(xiàn)為容易煩惱、易激惹和心情緊張。有以下特點(diǎn)：病人感到痛苦，傾向于見(jiàn)人就訴苦或求助求治；病人感到控制不住或擺脫不了；情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱。 煩惱與焦慮不一樣，煩惱有現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容。 易激惹的典型形式是反復(fù)發(fā)作的三部曲：急噪發(fā)怒后悔加強(qiáng)壓抑和控制，并且時(shí)常感到委屈。 心情過(guò)度緊張的人的特點(diǎn)：緊迫感、負(fù)擔(dān)感、自控感、精神過(guò)敏、效率下降。,4. 心理生理癥狀：主要表現(xiàn)為睡眠障礙、頭部不適感及內(nèi)臟功能障礙。 睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、入睡困難、多夢(mèng)、早醒、醒后不解乏、睡眠感喪失等。 頭部是適感主要表現(xiàn)為緊張性頭痛。 內(nèi)臟功能障礙主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、性功能系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。 此外，還表現(xiàn)為一些其他的心理生理障礙。,四、診斷和鑒別標(biāo)準(zhǔn),1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，并至少有下列兩項(xiàng)：情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付。可有焦慮或抑郁，但不占主導(dǎo)地位；興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對(duì)指向性思維感到費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無(wú)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多，有時(shí)對(duì)聲、光很敏感；肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛，肢體肌肉酸痛）或頭暈；睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂；其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)痿、早泄或月經(jīng)紊亂等。 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會(huì)功能，為此感到痛苦或主動(dòng)求治。 病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型； 2排除精神分裂癥、抑郁癥。,2. 鑒別標(biāo)準(zhǔn) 1腦器質(zhì)性和軀體疾病 2重性精神病 3其他神經(jīng)癥性障礙 4疲勞反應(yīng),五、案例分析,某男，35歲，教師，因失眠、精神差、易疲勞來(lái)就癥?；颊?年前因感到工作壓力而開(kāi)始失眠，表現(xiàn)入睡困難，每晚要23個(gè)小時(shí)方能入睡，睡后極易驚醒。輕微響聲都不能忍受，夢(mèng)多，白天昏昏欲睡，不能堅(jiān)持上完一節(jié)課，記憶力和學(xué)習(xí)效率下降，一看書(shū)便心煩意亂，印象不深，熟人的名字有時(shí)也叫不出。近3個(gè)月來(lái)頭昏，頭痛，眼花，情緒急躁，常因小事嘆息不已。患者病前性格多疑敏感，不果斷，易急躁，自信心低，情緒不穩(wěn)。檢查時(shí)患者對(duì)稍強(qiáng)的光線或一般噪音不能忍受，無(wú)其它障礙表現(xiàn)，認(rèn)為自己的疾病非常頑固，難以治愈，甚為著急，主動(dòng)訴述病情，求治心切。,六、治療,1. 藥物治療：抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物、三環(huán)類藥物。 2. 心理治療：團(tuán)體治療、森田療法 3. 其他治療：體育鍛煉、針灸、音樂(lè)療法,第六節(jié) 軀體形式障礙,一、什么是軀體形式障礙,是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。 基本特征：心理沖突從軀體或生理的形式表現(xiàn)出來(lái)，但都無(wú)法查出與軀體障礙相對(duì)應(yīng)的器質(zhì)性損害。 發(fā)病情況：女性居多，農(nóng)村婦女常見(jiàn)，起病30歲以前，文化程度一般偏低，受暗示性高。,二、病因,1. 遺傳因素：易感素質(zhì)。 2.心理學(xué)因素： 心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：軀體癥狀是欲望和壓抑間的沖突妥協(xié)的結(jié)果。 共同特點(diǎn)是“退行”的表現(xiàn)。 潛意識(shí)獲益：A.通過(guò)改變相發(fā)泄環(huán)節(jié)情緒沖突；B.通過(guò)呈現(xiàn)患病角色，可以回避不愿意承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧。 行為主義觀點(diǎn)：是一種不適當(dāng)?shù)牟捎谩安∪恕苯巧郧螳@得某種獎(jiǎng)勵(lì)的行為。 認(rèn)知觀點(diǎn)：是一種夸大正常的軀體感覺(jué)對(duì)輕微的癥狀做出災(zāi)難性理解。 3. 社會(huì)學(xué)因素： 多見(jiàn)于中年女性，且文化層次較低者，受暗示性較強(qiáng)者。,三、臨床表現(xiàn),1. 疑病性障礙 是一類以疑病癥狀為主要臨床特征的軀體形式障礙。 主要特點(diǎn)：對(duì)疾病的過(guò)分擔(dān)心，這種擔(dān)心是由于將某些軀體征象或感覺(jué)誤解為異常狀況而造成的。 沒(méi)有真實(shí)的軀體疾病，但病人持續(xù)的害怕會(huì)有某些疾病發(fā)生在他們身上，但并非虛構(gòu)癥狀。 他們存在一種持續(xù)性的先占觀念，認(rèn)為軀體有畸形或病變，四處求醫(yī)?！叭貌∪恕?。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2以疑病癥狀為主至少有下列1項(xiàng)： 對(duì)軀體疾病過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱； 對(duì)健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想； 3反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損。 病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。,2. 軀體化障礙 特點(diǎn)：病人反復(fù)訴說(shuō)大量的軀體不適癥狀，但對(duì)于這些不適癥狀很難作出合理的醫(yī)學(xué)解釋，多發(fā)于青、中年，病程至少持續(xù)兩年以上。 最常見(jiàn)的癥狀如下：疼痛：部分廣泛，不確定；胃腸道癥狀：檢查僅見(jiàn)淺表性胃炎或腸道激惹綜合征；性功能障礙；假性神經(jīng)癥狀。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項(xiàng)： 胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無(wú)味或舌苔過(guò)厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便 ； 呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛； 泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物； 皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；3體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋；4對(duì)上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮；5如存在自主神以活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位 。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。