新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)PPT幻燈片.ppt

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn),1,概述,區(qū)域性新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，以某NICU為中心的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，將移動(dòng)的NICU送到危重新生兒身旁，廣義還包括高危兒產(chǎn)前待產(chǎn)、監(jiān)護(hù)、急救等,2,.,轉(zhuǎn)運(yùn)的概念,單程轉(zhuǎn)運(yùn)：由基層單位轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至NICU，稱單程 轉(zhuǎn)運(yùn)（one-way thansport）。 雙程轉(zhuǎn)運(yùn)：由三級(jí)醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒， 稱雙程轉(zhuǎn)運(yùn)（two-way transport）。,3,.,轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性,建立區(qū)域性的三級(jí)醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)，并建立轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，能保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時(shí)的治療 國(guó)外資料表明，NICU和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立明顯地對(duì)降低新生兒死亡率和傷殘率，提高高危新生兒生存質(zhì)量起到了積極作用。 我院大部分病人的來(lái)源均來(lái)自外院轉(zhuǎn)運(yùn)病人,4,.,影響轉(zhuǎn)運(yùn)的因素,高效率的組織領(lǐng)導(dǎo) 足夠的人員配備和醫(yī)療設(shè)備 轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，尤其早產(chǎn)兒及危重病人 有效的通訊聯(lián)絡(luò) 轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中的急救（轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中盡量穩(wěn)定其生命體征，極大提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率） 和基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的密切配合 家屬的合作 是否專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)（有高度搶救意識(shí)、良好應(yīng)變能力、強(qiáng)烈責(zé)任感、極端負(fù)責(zé)的精神、耐心細(xì)致觀察病情，把握最佳搶救時(shí)機(jī)）,5,.,目前的嚴(yán)峻形勢(shì),“龍頭老大”的地位受到威脅，第一婦幼的快速發(fā)展及轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系 隨著交通的發(fā)達(dá)，部分醫(yī)院直接轉(zhuǎn)送病人至廣州婦幼保健院,6,.,轉(zhuǎn)運(yùn)的具體辦法-準(zhǔn)備階段,通訊聯(lián)絡(luò) 良好的通訊聯(lián)系是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要保證，要求有直線電話、專人接聽(tīng)（要求出診醫(yī)生隨身攜帶，保持響鈴狀態(tài)，及時(shí)接通電話），了解患兒病情，提出具體建議以求得患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并能立即通知護(hù)士及司機(jī),7,.,轉(zhuǎn)運(yùn)的具體辦法-準(zhǔn)備階段,患兒胎齡、出生體重、日齡、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址、電話、到達(dá)大致時(shí)間 了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機(jī)械通氣、有無(wú)氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用 要求轉(zhuǎn)診醫(yī)生準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)診單、病史、化驗(yàn)報(bào)告、X一線片，根據(jù)提出具體建議處理患兒以求得患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)工具，準(zhǔn)備工作應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成并出發(fā),8,.,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,暖箱：應(yīng)預(yù)熱，箱溫根據(jù)不同出生體重而設(shè)置 頭罩 簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，復(fù)蘇氣囊 心率、血壓監(jiān)護(hù)儀，聽(tīng)診器 氧飽和度監(jiān)護(hù)儀 輸液泵，電筒 吸引器 血糖儀 注意：出發(fā)前需檢查設(shè)備是否配備齊全（護(hù)士負(fù)責(zé)），正常運(yùn)作，氧氣是否充足（醫(yī)生負(fù)責(zé)）,9,.,復(fù)蘇及呼吸治療用品,喉鏡、氣管導(dǎo)管（2.5、3、3.5、4mm）各2個(gè) 吸痰管、輸氧管道 復(fù)蘇囊、不同型號(hào)面罩 呼吸機(jī)管道 石蠟油,10,.,藥品,腎上腺素、異丙腎上腺素； 多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮； 西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿； 魯米那； 葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氫鈉、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸鈣； 注意：出發(fā)前檢查藥品是否齊全（護(hù)士負(fù)責(zé)）,11,.,其他用品,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、肝素帽，頭皮針，、胃管 、消毒用酒精（或快速消毒劑）、消毒紗布、 消毒棉簽、膠布、留置針、止血帶、膠布、3M敷貼、棉簽、輸液器、輸血器、砂輪 轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)、該院之前病人的反饋信封、危重癥評(píng)分表、轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單（注意：不得空項(xiàng)）、出診登記本,12,.,人員配備,一般醫(yī)生和護(hù)士各一名，明確所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，具有獨(dú)立工作的能力，能夠獨(dú)立作出醫(yī)療方面的判斷以及掌握必要的技術(shù)操作,13,.,需掌握的技術(shù),新生兒復(fù)蘇，氣管插管，機(jī)械通氣技術(shù)； 建立周?chē)o脈通路； 胸腔穿刺排氣和引流； 輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒；,14,.,需掌握的技術(shù),特殊治療：窒息復(fù)蘇、敗血癥、休克、驚厥等 外科有關(guān)問(wèn)題的處理 熟悉急診用藥的劑量和方法 掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治療儀器設(shè)備的應(yīng)用和數(shù)據(jù)評(píng)估 護(hù)士亦需具有NICU工作經(jīng)驗(yàn)，能配合醫(yī)生作好護(hù)理及有關(guān)的技術(shù)操作,15,.,穩(wěn)定病情階段,抵達(dá)后不急于立即轉(zhuǎn)運(yùn)而應(yīng)詳細(xì)檢查小兒判斷其生命體征及體內(nèi)環(huán)境是否已較穩(wěn)定適于轉(zhuǎn)運(yùn)。危重病人進(jìn)行危重癥評(píng)分 分值90分為非危重 7090分為危重 70分為極危重 評(píng)分過(guò)低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應(yīng)先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即進(jìn)行處理，待患兒穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。注意：危重病人可請(qǐng)示二值協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)前搶救,16,.,呼吸系統(tǒng),患兒若呼吸困難和青紫，應(yīng)清理呼吸道分泌物和供氧：鼻導(dǎo)管或面罩供氧，直至氧分壓（或青紫）改善 若改善不明顯，可行機(jī)械通氣（指征可適當(dāng)放寬） 若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無(wú)氣胸存在，作相應(yīng)處理,17,.,氣管插管指征,頻繁的呼吸暫停 頑固性驚厥 PaCO26.67KPa 基層醫(yī)院予頭罩吸氧或n-CPAP下，F(xiàn)iO250%， PaO26.67KPa、SaO285%或仍有發(fā)紺者 顱內(nèi)高壓有可能發(fā)生腦疝者,18,.,呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),頻率及節(jié)律改變(R20bpm或60bpm)， 呼吸困難表現(xiàn) 喘息樣呼吸 呼吸暫停,19,.,氣胸,有下列情況者懷疑氣胸： 全身情況突然惡化，出現(xiàn)青紫、呼吸窘迫、血壓下降、胸廓前后徑增大、一側(cè)呼吸音消失，心尖搏動(dòng)移位，肝下移。 確診需X線檢查，無(wú)條件時(shí)可行診斷性穿刺。 癥狀輕者：吸氧、保持安靜、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 嚴(yán)重窘迫者需作緊急處理：立即胸腔穿刺排氣：用14號(hào)穿刺針，連接一段輸液橡膠管，50ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋中線第四肋間進(jìn)行穿刺排氣。出發(fā)前需置導(dǎo)管作胸腔閉式引流。,20,.,循環(huán)系統(tǒng),有無(wú)心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。 皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？休克？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，根據(jù)心電圖結(jié)果給予相應(yīng)藥物治療。 糾正和預(yù)防低血壓，至關(guān)重要，休克病人擴(kuò)容后再轉(zhuǎn)運(yùn)，途中予多巴胺維持治療。,21,.,循環(huán)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),休克征象：發(fā)紺或蒼白、肢端涼、心率100次/分或160次/分)、前胸或脛前毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(3秒)、股動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓低（休克評(píng)分） 明顯的心律不齊 嚴(yán)重發(fā)紺,22,.,消化系統(tǒng),為避免低血糖，可適當(dāng)喂奶（除禁食病人外），但轉(zhuǎn)運(yùn)前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸 如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內(nèi)容物，或行胃腸減壓,23,.,消化系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),喂養(yǎng)困難或拒乳 頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物 腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液 腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失 皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣,24,.,神經(jīng)系統(tǒng),是否過(guò)度興奮或抑制，有無(wú)顱內(nèi)血？ 如有驚厥注射苯巴比妥 如有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，予速尿或甘露醇脫水治療,25,.,神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),1.神志改變：反應(yīng)差或意識(shí)喪失 2.驚厥：反復(fù)眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動(dòng)或強(qiáng)直，類似騎車(chē)或劃船樣動(dòng)作，角弓反張，牙關(guān)緊閉，口或舌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)等 3.四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，原始反射消失，肌張力減弱,26,.,體溫,高熱病人予退熱處理 有條件時(shí)盡量使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱尤其是早產(chǎn)兒（千萬(wàn)謹(jǐn)記，預(yù)熱） 體溫過(guò)低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高,27,.,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血糖：快速血糖分析儀測(cè)微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持（注意：所有病人均測(cè)定） 酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療 注意：途中均留置靜脈套針，病情穩(wěn)定的予一般補(bǔ)液維持，搶救病人予搶救用藥,28,.,外科情況處理,上呼吸道畸形：如后鼻孔狹窄，閉鎖，用口咽管或氣管插管維持呼吸道通暢。 食道閉鎖和食管氣管瘺：置患兒于右側(cè)臥位，頭部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反復(fù)吸引以避免吸入。盡可能不作正壓通氣以免胃腸道過(guò)度擴(kuò)張,29,.,外科情況處理,先天性膈疝：疑有膈疝立即置胃管引流，反復(fù)吸引。禁用面罩通氣，若需通氣，必須作氣管插管，保持足夠的氧合并避免酸中毒以防并發(fā)PPHN，采用頻率較高，壓力較低（30cmH2O）的通氣 鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用 肌松劑，以防對(duì)抗并發(fā) 注意氣胸,30,.,外科情況處理,臍膨出或腹裂：立即置胃管引流，膨出內(nèi)臟用無(wú)菌溫濕生理鹽水紗布覆蓋，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失熱和不顯性失水，保暖、補(bǔ)液，并要注意外露的腸段受壓或扭轉(zhuǎn)。是否有其他系統(tǒng)畸形同時(shí)存在。 腸梗阻：胃管引流，反復(fù)吸引胃腸內(nèi)容物,31,.,外科情況處理,脊髓嵴膜膨出：用無(wú)菌溫濕生理鹽水紗布和消毒塑料袋覆蓋，避免尿、糞污染；分泌物培養(yǎng)并用抗生素治療 青紫型先天性心臟?。阂蕾噭?dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放而存活的青紫型先心患兒，需用前列腺素E（PGE1）維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放，在轉(zhuǎn)運(yùn)前往往需作預(yù)防性氣管插管,32,.,轉(zhuǎn)運(yùn)前處理,1、轉(zhuǎn)診前要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄單：包括：病史、輔助檢查結(jié)果和治療（尤其是主要藥物及總補(bǔ)液量）進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。 2、家屬緊張、焦慮，做好解釋工作，向家長(zhǎng)解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、大概治療費(fèi)用和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，家長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，取得家長(zhǎng)的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。對(duì)那些確屬無(wú)法挽救的患兒則不能轉(zhuǎn)運(yùn)（注意:必須請(qǐng)示二值）。注意：溝通很重要，同時(shí)注意保護(hù)下級(jí)醫(yī)院,33,.,3、轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件，囑咐家屬帶上身份證及押金（尤其是需使用固爾蘇病人）,34,.,轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理,要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài) 持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況 置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： 1000g 為 3635， 10001500g 為 3534 ， 15012500g 為 3433， 2500g 為 3233；,35,.,（）注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，搬動(dòng)時(shí)輕柔平穩(wěn)，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩 （）如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車(chē)暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn) （）途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位,36,.,（）需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測(cè) （）使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液；若無(wú)特殊用藥，用輸液泵輸注10的葡萄糖液 （）及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡 （）記錄途中的用藥及操作,37,.,轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化常見(jiàn)原因,分泌物阻塞呼吸道 氣胸或氣腹 氣管插管被分泌物阻塞或插管進(jìn)入一側(cè)支氣管 氣管插管脫出 休克,38,.,途中的通訊聯(lián)絡(luò),轉(zhuǎn)運(yùn)小組回到醫(yī)院前半小時(shí)，向本醫(yī)院報(bào)告情況，到達(dá)后需要何種特殊檢查或治療（溫箱及呼吸機(jī)），以便醫(yī)院做好準(zhǔn)備,39,.,轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束,1.出診返回后要在出診登記本上登記好出診地點(diǎn)，時(shí)間，人員姓名 2.轉(zhuǎn)運(yùn)小組向主管醫(yī)生匯報(bào)患兒狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過(guò) 3.填寫(xiě)完整的轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單 4.清理補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)器械物品，為下一次轉(zhuǎn)運(yùn)作好準(zhǔn)備,40,.,轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束,危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求不但是能快速將一個(gè)具有如NICU設(shè)備的搶救單位移至患兒身旁，并需熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，熟悉各種危重情況的緊急處理，使被轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU的患兒，病情得以穩(wěn)定,41,.,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng) 出診醫(yī)生隨身攜帶，保持響鈴狀態(tài),如遇下夜出診，可交指定的下夜護(hù)士代為管理，不可隨意放置 準(zhǔn)備工作應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成并出發(fā) 出發(fā)前需檢查設(shè)備是否配備齊全（護(hù)士負(fù)責(zé)）（尤其是微量血糖儀及輸液泵），正常運(yùn)作，氧氣是否充足（醫(yī)生負(fù)責(zé)） 出發(fā)前檢查藥品是否齊全（護(hù)士負(fù)責(zé)） 抵達(dá)后必須先判斷其生命體征及體內(nèi)環(huán)境是否較穩(wěn)定適于轉(zhuǎn)運(yùn) 危重病人進(jìn)行危重癥評(píng)分 評(píng)分過(guò)低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應(yīng)先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即處理，待患兒穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。危重病人可請(qǐng)示二值協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)前搶救 家長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)那些確屬無(wú)法挽救的患兒則不能轉(zhuǎn)運(yùn)（注意:必須請(qǐng)示二值）,42,.,溝通