慢性腎臟病的護理

慢性腎臟病的護理管理,新礦集團中心醫(yī)院,慢性腎臟病的基礎(chǔ)知識 慢性腎臟病的三級預防 慢性腎臟病與生活方式 慢性腎臟病的護理 慢性腎臟病的營養(yǎng)治療 慢性腎臟病與運動 慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識,腎臟的功能 慢性腎臟病的定義 慢性腎臟病的分期,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識,腎臟 生理 功能,合成、分泌人體所需的激素,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡,排泄代謝廢物,慢性腎臟病的定義,腎損害3個月，有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一 病理異常 血或尿成分異常 影像學檢查異常 GFR60mL/min/1.73m23個月，有或無腎損害,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識,慢性腎臟病的分期NKF-/KDOQI (2001),慢性腎臟病分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,腎小球濾過率 ml/min/1.73m2,64,發(fā)生率,ESRD,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)知識,慢性腎臟病影響全身多系統(tǒng) 一般表現(xiàn) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 電解質(zhì) 皮膚 內(nèi)分泌,2004年北京大學調(diào)查結(jié)果顯示，第一次就診時被診斷為慢性腎病患者的人群腎功能不正常超過了2/3，而1/4的患者病情已經(jīng)發(fā)展到了尿毒癥。 腎臟具有強大的儲備功能，開始沒有癥狀，當腎單位功能的破壞大于75時，患者才會出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等 其實，慢性腎臟病發(fā)展過程中常有一些信號，只是患者沒有在意而已。,腎病是沉默的殺手,哪些信號提示腎臟疾病?,哪些信號提示腎臟疾病?,慢性腎臟病的三級預防,一級預防：對高危人群，即對患有可能引起 腎損害疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓 病等）的人群進行及時的治療， 防治慢性腎病發(fā)生；,慢性腎臟病的三級預防,二級預防：對已有早期腎病的患者進行及時延緩 慢性腎衰的進展，防止尿毒癥的發(fā) 生； 三級預防：對早期尿毒癥患者及早治療，防止尿毒 癥嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。,慢性腎臟病與生活方式,控制體重 低鹽飲食，適當飲水,膳食不合理是超重、肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的重要危險因素,慢性腎臟病與生活方式,不要憋尿 預防感冒,慢性腎臟病與生活方式,控制糖尿病 控制高血壓,糖尿病 45%,高血壓 27%,糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因 （西方國家）,慢性腎臟病與生活方式,不要吸煙 不要過量飲酒,慢性腎臟病與生活方式,不要自行服用藥物 鎮(zhèn)痛消炎藥、抗生素 長期服用某些中藥、中成藥 因為食用蛇膽或魚膽等奇特食物 而引發(fā)急性腎衰竭的情況屢見不 鮮 “六高”影響腎臟,積極樂觀心態(tài),適量的運動,充足的睡眠,均衡的營養(yǎng),慢性腎臟病與生活方式,慢性腎臟病與生活方式,心理學家認為：在一般情況下,，積極的情緒在調(diào)節(jié)人的行為和活動時起著積極的作用， 而消極的情緒則對人的活動起著消極的作用 醫(yī)生認為：在一切不利的條件中，對人威脅最大的莫過于不良的情緒和惡劣的心境。 提出一個響亮的口號“健康的一半是心理健康”,慢性腎臟病的護理,關(guān)注慢性腎臟病的表現(xiàn) 關(guān)注水的平衡 關(guān)注高血壓 關(guān)注尿液的異常 預防感染 正確服藥,慢性腎臟病的護理,關(guān)注慢性腎臟病的表現(xiàn) 出現(xiàn)疲勞、乏力等疾病期需要臥床休息，恢復期則可適當活動，合理安排生活，以免病情反復。 有無浮腫及加重程度，腰痛、腰酸是否緩解。 若出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應考慮慢性腎功能衰竭的可能。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡 每天進入機體的水，經(jīng)機體代謝在體液間轉(zhuǎn)移交換，最后等量地排出體外，使各部分體液保持動態(tài)平衡的過程。 在尿量正常情況下水的攝入量不必限制。 CKD 5期的病人的尿量逐漸減少，會出現(xiàn)水腫、心衰等需要限制液體的攝入量。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡 量出為入，準確記錄出入量 入量 = 代謝內(nèi)生水 固體食物所含水分 液體食物所含水分 出量= 大便中所含水分 呼吸和汗液中所含水分 尿液 引流液（包括透析超濾液）,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡食物的含水量 鮮奶、飲料、茶水等約含水100； 粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果等含水90以上； 酸奶、冰激凌、稠粥約含水80； 米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干約含水70； 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、粉絲、腐竹、點心，干貨(做熟)約含水30。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡 水多：近期體重增加,血 壓升高，同時伴 有水腫，胸悶， 氣短，頭昏，頭 痛，夜間不能平 臥。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡 水少：近期體重進行性 下降，口渴，虛 弱，眩暈，頭 暈，特別是變換 體位時的不 適。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注水的平衡控制水的方法 明確水含量比較多的食物：牛奶，粥，湯， 飲料，水果，湯菜 飲水不要一飲而盡，小口慢慢咽下，涼一點的水可以緩解口渴 吃酸的東西，咀嚼口香糖，用涼水漱口，含冰塊（特別是檸檬水制的冰塊） 水分多的水果：白天吃，運動量大的時候吃。 水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子餓時吃，熱量不足時吃。,慢性腎臟病的護理,關(guān)注高血壓 降壓目標值：1g/d) 保護腎臟，降低心血管事件,慢性腎臟病的護理,關(guān)注高血壓 健康宣教 家庭自測血壓： 測量血壓的原則 測量血壓值不理想時 飲食指導：低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、低鈉飲食、低脂飲食 低糖飲食、低嘌呤飲食 運動指導：患者改變體位（直立性低血壓） 入廁及做各種檢查時（摔倒） 隨訪：生活方式的改變：戒煙，限制飲酒量 自我監(jiān)測，遵醫(yī)服藥,慢性腎臟病的護理,關(guān)注尿液的異常 尿量： 少尿、無尿、多尿 顏色：紅色、橘紅色、白色混濁、粉紅色 性狀：蛋白尿泡沫尿,慢性腎臟病的護理,預防感染 細菌感染毒素可直接損害腎小管，感染引起的水電解質(zhì)紊亂或循環(huán)衰竭可加重對腎臟的損害。 應避免上呼吸道的感染，感染本身可以損害腎臟，同時治療感染的藥物如果選用不當也可能造成腎臟的損害。 腸道、皮膚、泌尿道的感染（臥床病人的壓瘡),慢性腎臟病的護理,正確服藥 遵醫(yī)囑測量血壓，家中服藥者不可以自作主張隨意增減藥物 勿臨睡前服降壓藥：睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時服藥。 避免腎毒性藥物的應用 目前國內(nèi)使用的磷結(jié)合劑多為鈣劑如碳酸鈣、醋酸鈣，在食用高磷食物的同時嚼碎服 口服鐵劑于餐前1h或餐后2h服用，且與磷結(jié)合劑和堿性藥物錯開至少1h 血管活性藥物靜脈滴注初應減慢速度，防止低血壓、過敏等反應的發(fā)生。,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,限制鹽的攝入 蛋白質(zhì)的攝入量 含鉀食物的攝入 鈣磷的攝入 低脂飲食 促進鐵的吸收,現(xiàn)實的飲食指導模式,提高患者的食欲是前提 安全的低蛋白飲食是關(guān)鍵 開始腎臟替代治療是轉(zhuǎn)折點 了解烹調(diào)技巧、食物成分是重要手段 患者營養(yǎng)狀況、體力活動、性格喜好是必要信息,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,限制鹽的攝入限制鹽攝入的方法 高度水腫者應無鹽飲食甚至低鈉飲食 3g鹽標本 調(diào)味品盡量不重復放 和家人同餐：先盛自己吃的 選擇一個菜不放鹽 先炒菜后伴鹽 增加不含鹽的調(diào)味品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、蔥、姜、蒜、檸檬汁、香菜等,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,限制鹽的攝入限制高鈉食物 小吃類：牛肉干、薯片、話梅 外賣食品、腌制品、罐頭食品 各種醬料：甜面醬、黃豆醬、辣椒醬、火鍋底料 方便面、漢堡、火腿、咸菜,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,限制鹽的攝入限制鹽攝入的方法 低鈉鹽含有鉀，高鉀者勿食 正常飯量不加鹽飲食中有3克鹽 每天用鹽2-3g,包括鹽、雞精、味精、醬油中的鹽 病人沒有食欲怎么辦？,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,蛋白質(zhì)的攝入量 蛋白質(zhì)是人體組織及生理活性物質(zhì)構(gòu)成物質(zhì) 碳水化合物及脂肪物質(zhì)攝入不足時蛋白質(zhì)可供能 蛋白質(zhì)在人體內(nèi)不儲存 未被人體利用的氨基酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變成尿素、氨、尿酸和肌酐等,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,蛋白質(zhì)的攝入量 低蛋白飲食（LPD）：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食可減輕腎小球高濾過和腎小管高代謝，必須有50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 美國營養(yǎng)師協(xié)會建議CKD 13期的病人蛋白質(zhì)攝人量(daily protein intake，DPI)在每公斤體重每日o75g，CKD 4、5期病人DPI為o6 g(kgd) 優(yōu)質(zhì)蛋白指高生物價蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉等，不強調(diào)動物蛋白，豆制品蛋白含量高。,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,含鉀食物的攝入 一般CKD l4期病人，每天尿量在1 ooo ml以上，血鉀可以維持平衡，因此不用限鉀 CKD 5期病人因腎小球濾過率進一步下降、少尿或使用某些藥物可造成高鉀血癥，此時應避免進食 高血鉀會使心跳驟?；蚝粑楸远焖偎劳?，因此需要限制食物鉀攝入（小于2克） 低血鉀則會引起致命性心律失常也會危及生命，因此需要補充食物鉀攝入（高于4克）,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,含鉀食物的攝入含鉀高的食物 堅果類：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等 干菜類：腐竹、木耳、銀耳、各種菇類、菜葉及茶水 各種新鮮豆類及干豆：包括黃豆、綠豆、紅小豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。 各種果醬、果脯、果干 新鮮水果：香蕉、桔子、香瓜、獼猴桃、椰子、桂圓、杏 蔬菜：馬鈴薯、蘑菇、西紅柿、紅心蘿卜、扁豆、芋頭、鮮棗、蘿卜纓、洋蔥、玉米、海帶、百合、辣椒,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,含鉀食物的攝入去除鉀的方法 土豆：切成小塊，用水浸泡1日，要不斷更換水，這種方法可減少鉀的含量1223 蔬菜：切碎放入水中煮熟，棄水食菜，可減少鉀1223 水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀12 罐頭食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁 超低溫冷藏食品比新鮮食品含量少13,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,鈣磷的攝入 KD0QI指南建議CKD 14期病人飲食鈣攝人為1 200 mgd CKD 5期病人鈣攝人2 000 mgd。 CKD l4期病人的飲食磷攝入應依據(jù)實驗室檢查結(jié)果 CKD 5期病人磷攝人為8001 000 mgd (飲食和藥物) 。,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,鈣磷的攝入含磷多的食物 蛋白含量豐富的食物含磷較多：食物中肉、魚、蛋、牛乳、乳酪和硬殼果等 深色食物：松花蛋、可樂、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,低脂飲食 注意減少脂肪攝入量，特別是飽和脂肪酸及膽固醇，不吃內(nèi)臟類。 不選擇任何動物油脂，只選擇植物油 定期更換植物油，保證脂肪酸比例適宜 橄欖油、茶籽油以單不飽和脂肪酸為主 大豆油、葵花籽油以多不飽和脂肪酸為主 牛奶及奶制品可選擇低脂、脫脂制品 降低脂肪量采樣少油的烹調(diào)方式，盡量蒸、煮、烤 多選用白肉少紅肉：魚、蝦雞、鴨牛、羊豬,慢性腎臟病的營養(yǎng)治療,鐵攝入 富鐵食物有禽血、肝、蛋黃、藕粉、黑芝麻等。 維生素c、果糖、氨基酸、肉類等可以促進鐵的吸收； 草酸、植酸、鞣酸、植物纖維、茶、咖啡、鈣可以抑制鐵的吸收。,病人可以吃豆制品嗎？,病人可以吃豆制品嗎？,大豆含蛋白質(zhì)3540% 含豐富的必需氨基酸，與谷類食物互補 含大豆皂甙和異黃酮（植物雌激素） 抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制腫瘤 可以吃豆制品,湯還是肉有營養(yǎng)？,肉湯中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤堿、尿素和氨基酸 盡管肉湯具有鮮味，但是還是肉有營養(yǎng),病人沒有食欲怎么辦？,水鹽的控制是相對的，不能以犧牲營養(yǎng)做為代價 透析不充分也會影響食欲 用餐時先吃蛋白質(zhì)食物：蛋、豆制品，不要吃太麻煩的肉類,慢性腎臟病與運動,“生命在于運動”，“流水不腐，戶樞不蠹”，說的就是堅持不懈的運動可以增強抵御外界侵襲的能力。無病的人通過運動可以增進健康；有病的人通過運動能夠促進康復。,慢性腎臟病與運動,增加腎血流量：從病理的角度看，無論何種腎病，都程度不同的存在血液微循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，血流緩慢，腎臟的血液灌流量減少，從而加重腎臟損傷的問題。適度運動有助于消除淤血，而過度停止活動可能會加重淤血 運動可以改善心肺功能：通過刺激骨骼肌收縮，擠壓內(nèi)部的毛細血管各種感受器，使毛細血管的管徑增粗、開放的數(shù)量是安靜時增加20-50倍，從而使機體的末梢循環(huán)得到改善，反射性的使心肺功能活躍，適應機體的需要。,慢性腎臟病與運動,運動 控制高血壓和其他危險因素 控制血糖和改善胰島素抵抗 提高血液透析效率 改善心理適應，提高生活質(zhì)量,慢性腎臟病與運動,鼓勵有氧運動：消耗葡萄糖、動員脂肪、刺激心肺 不主張采用無氧運動：由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等。 原則：適度的運動，循序漸進,慢性腎臟病與運動,運動鍛煉的頻率 每次運動應持續(xù)30-60分鐘（每次三十分鐘，可增 強對血壓的控制，延長至一小時可有效控制體重） 每日46次最佳，不應少于3次,慢性腎臟病與運動,運動鍛煉的時間選擇 至少餐后1小時 至少睡前1小時 早晨與傍晚是最佳時間 糖尿病人選擇餐后12小時的血糖高峰時間 避免炎熱天氣,慢性腎臟病與運動,運動鍛煉的強度 低強度的運動園藝或散步 適用于老年人、有嚴重合并癥者、已知有心臟病或心臟病高危因 素者、久坐的患者。 中強度的運動即達到最大身體耐受的60%的運動，透析病人 通常最大耐受力較低，在溫和的天氣里運動不應大量出汗或 者完全筋疲力盡。 高強度的運動即達到最大身體耐受的80%的運動，適合身體 狀況較好，習慣鍛煉的人，但是增加了肌肉骨骼受損的危險,慢性腎臟病與運動,熱身運動有助于血液流向肌肉，減輕運動時心臟的負擔，還可以防止運動時的不協(xié)調(diào)和肌肉疲勞，能夠使運動變得輕松。 運動后的整理運動等同重要，若運動后突然停止，病人會導致低血壓或暈厥。 強度變化運動開始時可以做34分鐘的熱身運動，之后做30分鐘運動，最后做23分鐘的整理運動,慢性腎臟病與運動,運動鍛煉的強度 通過觀察運動過量時的癥狀和體征來判斷運 動強度 已出現(xiàn)輕度氣喘、疲乏及出汗為運動充分運動 確保呼吸頻率維持在能進行談話的水平上 運動完一小時內(nèi)能夠完全恢復 有輕微的疲勞感，但無疼痛 有輕微的酸痛感，但不至于影響活動,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病患者人數(shù)不斷增加； 服務對象依從性差導致管理的不連續(xù)； 培養(yǎng)服務對象主動進行健康自我管理的意識； 絕大多數(shù)的患者只停留在知識層面，知而不行； 絕大多數(shù)患者都能參與及學習，教育程度低也無影響； 相互交流實現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗分享；,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病病人自我管理,患者自我管理：以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔起主要的預防性和治療性保健任務，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。 自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾?以提高慢性病患者健康生活質(zhì)量、延長壽命為初衷，通過系列培訓課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。,患者自我管理的六大原則,了解自己的健康狀況 積極地與醫(yī)護人員規(guī)化健康生活計劃 按照擬定的計劃進行 關(guān)注并處理相關(guān)癥狀 積極面對慢性病給身體、心理和社交帶來的影響 實現(xiàn)并保持健康生活習慣,慢性腎臟病病人自我管理,慢性腎臟病病人自我管理,醫(yī)患角色的轉(zhuǎn)變，強調(diào)自我管理 信息交流即有效的溝通（注重病人的反應和注重臨床觀察） 教育理念的應用促進健康教育與管理的有效性 腎病護理學的發(fā)展與發(fā)揮腎病?？谱o士與護理專家的作用,慢性腎臟病病人自我管理,學會疾病的治療管理 學會角色管理 學會情感管理 促進自我管理：護士的角色,慢性腎臟病病人自我管理,醫(yī)療或行為管理（medical management) 照顧自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學檢查、 改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。 角色管理(role management) 建立和保持在社會、工作、家庭和朋友中的新 角色，從而繼續(xù)履行自己的責任和義務，正常參加 工作、與家人朋友相處等。 情感管理(emotion management) 指處理和應對疾病所帶來的各種情緒，妥善處 理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。,慢性腎臟病病人自我管理,觀念的轉(zhuǎn)變接受慢性腎臟病的事實 行動的落實自覺改變生活習慣，習慣的養(yǎng)成 積極的面對學會發(fā)現(xiàn)問題和處理，知道異常情況，準確評價自己的狀態(tài)，知道如何求助 成功的回歸正確認知自己，不要把自己放在弱者的角色，不要單純追求以往的生活方式，對社會有貢獻就是回歸。,慢性腎臟病病人自我管理,護理模式的運用授權(quán)教育 授權(quán)教育定義：為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責任的內(nèi)在能力。 授權(quán)教育概念的核心內(nèi)容就是由患者承擔自我管理的完全責任，而專業(yè)人員的責任是提供給患者信息、技術(shù)和支持，尊重而不是代替患者的選擇，教育者需要放棄自己是權(quán)威的理念，由患者自己做出的選擇和行動，才能真正地使其產(chǎn)生行為。授權(quán)教育不是因為它能夠提供答案，而是因為它能夠同時引導教育者、患者合作式地解決問題，達到共同提高自我管理技巧的目的。 授權(quán)教育重視以患者為中心的理念，傾聽患者存在的問題，提供持續(xù)的專業(yè)支持。,慢性腎臟病病人自我管理,護理模式的運用授權(quán)教育 什么是你在管理慢性腎臟病最困難的事情？ 你對慢性腎臟病的感受是什么？ 你打算怎么做？ 讓我們一起制定一個計劃 你是怎么解決遇到的問題？,慢性腎臟病的自我管理,護理模式的運用協(xié)議護理 協(xié)議護理：護理人員與病人共同協(xié)商治療方案、商討教育計劃、協(xié)議具體措施。 協(xié)議護理要求制定既符合專業(yè)要求又滿足病人需要的治療計劃和措施,慢性病自我管理 干預措施示意圖,慢性腎臟病病人自我管理,患者自我管理的成效,在美國、英國、加拿大、澳大利亞、香港及內(nèi)地的不同研究均證實自我管理課程能有效： 自我效能 自我管理方面的知識及行為 體能及動力 克服困難技巧 使用醫(yī)療服務及資源 自我感覺的健康狀況,管理負性情緒,管理負性情緒,生活真的一無是處了嗎？ 始終懷著感恩的心態(tài) 任何事物都有它積極的一面 尋求生命的價值，我還是有用的 快樂也是活著，不快樂也是活著，我為什么不快樂 的活著呢？ 透析并不是世界末日,管理負性情緒,在剛診斷時，病情變