咽食管憩室病因和病理PPT幻燈片.ppt

食 管 疾 病,1,第一節(jié) 食 管 癌,2,.,發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤 全世界每年約30萬(wàn)人死于食管癌 男多于女，年齡40歲 我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人,3,.,流行病學(xué),4,.,男性 31.66/10萬(wàn) 女性 15.93/10萬(wàn) 占各部位癌死亡第二位 僅次于胃癌,1. 食管癌發(fā)病率,5,.,2. 食管癌高發(fā)區(qū),國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 國(guó)內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東 河南居全國(guó)之最,6,.,國(guó)外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,7,.,林縣,國(guó)內(nèi):河南居全國(guó)之最 江蘇、山西、河北、 福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東,8,.,2.食管癌的病因,1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等 2) 生物性病因：黃曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等 4）維生素類缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等 6) 遺傳易感因素,9,.,病 理,10,.,臨床分段 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上緣 氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及長(zhǎng)度,11,.,12,.,25cm,頸 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,13,.,2. 好發(fā)部位及發(fā)病率,14,.,3. 病理類型,鱗癌（多見(jiàn)） 腺癌（少見(jiàn)）,15,.,4. 病理形態(tài),16,.,髓質(zhì)型,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊,17,.,蕈傘型,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平,18,.,潰瘍型,瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,19,.,縮窄型,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,20,.,5. 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散 2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要) 頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié) 胸頂縱隔淋巴結(jié) 胸段：食管旁淋巴結(jié) 氣管、支氣管、肺門(mén) 賁門(mén)周圍的膈下、胃 3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚,21,.,6.病理分期,(1）國(guó)內(nèi)臨床病理分期： 分 期 長(zhǎng)度 范 圍 轉(zhuǎn)移 早期 0 不規(guī)定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌層或外侵 局淋（） 晚期 5cm 明顯外侵 遠(yuǎn)處淋（）,22,.,(2)國(guó)際TNM分期 （國(guó)際抗癌聯(lián)盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2: 腫瘤侵及肌層 T3: 腫瘤侵及食管外膜 T4: 腫瘤侵及臨近器官,23,.,N0: 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0: 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,24,.,Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1,Tumor stages,25,.,T1N0M0,26,.,T2N0M0 或T3N0M0,27,.,T1N1M0或T2N1M0,28,.,T3N1M0或T4 any NM0,29,.,any T、any N、but M1,30,.,臨床表現(xiàn),31,早期表現(xiàn),1. 梗噎感 2. 胸骨后燒灼感 3. 異物感 癥狀時(shí)重時(shí)輕,32,.,進(jìn)展期表現(xiàn),1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀） 2. 常吐粘液樣痰 3. 逐漸消瘦、脫水、無(wú)力,33,.,晚期表現(xiàn),1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳 2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征 3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白 4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷,34,.,診斷,35,1.病史 2.食道鋇餐X線檢查 3.內(nèi)窺鏡檢查 4.食管拉網(wǎng)檢查 5.CT檢查 6.超聲內(nèi)鏡檢查,36,早期X線表現(xiàn),1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷 2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷,37,.,3.小的充盈缺損 4.小的龕影,38,.,中、晚期X線表現(xiàn),明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。,39,.,內(nèi)窺鏡檢查,目的： 了解有無(wú)粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物 特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽(yáng)性率高,40,.,食管鏡下染色檢查,腫瘤組織 正常組織,2甲苯胺藍(lán),41,.,食管鏡下染色檢查,癌變組織 正常組織,3Lugol碘溶液,42,.,食管拉網(wǎng),特點(diǎn)： a.簡(jiǎn)便（可用于普查） b.早期癌陽(yáng)性率90% c.分段拉網(wǎng),43,.,鑒別診斷,44,早期(無(wú)吞咽困難者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管靜脈曲張,45,.,進(jìn)展期(有吞咽困難者),賁門(mén)失弛緩癥,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,46,.,預(yù) 防,47,.,對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開(kāi)展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。,48,.,措施： 1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。 2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、 處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。,49,.,治 療,50,手術(shù)治療 Operative therapy 放射治療 Radiotherapy 化學(xué)治療 Chemotherapy 綜合治療 Others,51,(一）手術(shù)治療,治療食管癌首選方法,52,.,適應(yīng)證 全身情況好 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 頸段癌長(zhǎng)度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好， 可先放療，后手術(shù)。,53,.,2. 手術(shù)禁忌證 (1)全身情況差，已呈惡病質(zhì) (2)病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔 (3)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移,54,.,3.手術(shù)徑路 常用左胸切口,55,.,中段切除有時(shí)候用右胸切口,56,.,胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口,57,.,4.切除原則 (1)切除食管大部分 (2)長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下58cm以上 (3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié),58,.,5.吻合部位,頸 部,中段或上段,主動(dòng)脈弓上,下 段,59,.,胃代食管,結(jié)腸代食管,60,.,6.術(shù)后并發(fā)癥 (1)吻合口瘺 (2)吻合口狹窄,61,.,經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌 適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開(kāi)胸 并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血 可用電視胸腔鏡替代,62,.,對(duì)于晚期患者，可作姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。,63,.,(二）放射治療,1.放射和手術(shù)綜合治療 （1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率 術(shù)前23周放療 （2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者 術(shù)后36周開(kāi)始,64,.,2.單純放射療法 （1）多用于頸段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者,65,.,(三）化學(xué)治療,多與其他治療相結(jié)合,66,.,第二節(jié) 食管良性腫瘤,67,.,較為少見(jiàn) 分類： 腔內(nèi)包括息肉及乳頭狀瘤 粘膜下型包括血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤 壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見(jiàn)為食管平滑肌瘤（占食管良性腫瘤的3/4）,68,.,癥狀與體癥,主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小 較大者可堵塞食管，引起狹窄 常見(jiàn)癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血,69,.,食管平滑肌瘤（最常見(jiàn)） 粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形 食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月?tīng)睢眽痕E 食管內(nèi)鏡可見(jiàn)粘膜光滑正常,70,.,治療,主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小 較大者可堵塞食管，引起狹窄 常見(jiàn)癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血,71,.,治療,均行外科手術(shù)治療 腔內(nèi)型小而長(zhǎng)蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除 壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，需開(kāi)胸手術(shù),72,.,第三節(jié) 腐蝕性食管灼傷,73,.,病因： 多為誤吞強(qiáng)堿或強(qiáng)酸等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷 （強(qiáng)酸產(chǎn)生溶解性壞死、強(qiáng)堿產(chǎn)生凝固性壞死） 少數(shù)為長(zhǎng)期反流性食管炎、長(zhǎng)期服用酸性藥物者,74,.,病理 吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸部。 通常腐蝕劑與食管三個(gè)生理狹窄段接觸時(shí)間最長(zhǎng)，因此發(fā)生廣泛的灼傷。,75,.,病理程度 度粘膜充血水腫，78天痊愈。 度累及肌層，形成潰瘍，36周肉芽組織增生。 度累及食管全層及周圍組織，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。,76,.,灼傷后病理過(guò)程： 第一階段：傷后最初幾天，可出現(xiàn) 早期梗阻癥狀。 第二階段：傷后12周，梗阻癥狀減輕， 管壁最為薄弱，約持續(xù)34周。 第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重， 可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。,77,.,臨床表現(xiàn) 1.誤服后立即出現(xiàn)劇烈疼痛和嘔吐。 2.出現(xiàn)呼吸道癥狀和中毒癥狀。 3.瘢痕形成后食管狹窄，進(jìn)食不暢。,78,.,診斷 1.早期診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體檢。 2.必要時(shí)可行食管碘油造影并排除穿孔。 3.晚期食管造影可明確狹窄。,79,.,治療 1.急診處理程序 （1）采集病史 （2）判斷基本情況并建立靜脈通道 （3）保護(hù)食管、胃粘膜 （4）積極處理并發(fā)癥 （5）防止食管狹窄,80,.,2.擴(kuò)張療法 （1）傷后23周進(jìn)行 （2）輕度環(huán)狀擴(kuò)張，可用胃鏡下探條擴(kuò)張術(shù) （3）長(zhǎng)管狀狹窄吞線經(jīng)胃造瘺口，系緊擴(kuò)張條擴(kuò)張,81,.,3.手術(shù)療法 （1）適用于嚴(yán)重長(zhǎng)段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者 （2）替代物有胃、結(jié)腸和空腸 （3）將狹窄段食管曠置或切除,82,.,第四節(jié) 賁門(mén)失弛癥,83,.,吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng) 賁門(mén)括約肌松弛不良 多見(jiàn)于2050歲，女性稍多,84,.,病因和病理 食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如正常推動(dòng)力喪失食物滯留食管擴(kuò)張、肥厚食管粘膜充血、發(fā)炎及潰爛,85,.,臨床表現(xiàn) 主要為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感 多數(shù)病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重,86,.,診 斷 食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門(mén)部呈鳥(niǎo)嘴狀，上端食管明顯擴(kuò)張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。,87,.,治 療 1.非手術(shù)治療 病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥 輕癥早期病人可試行食管擴(kuò)張,88,.,2.手術(shù)療法 Heller手術(shù) 抗反流手術(shù),89,.,第五節(jié) 食管憩室,90,.,牽引型和膨出型,牽引型 多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。,91,.,牽引型和膨出型,膨出型 因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點(diǎn)疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上510cm處（也稱假性憩室）。,92,.,一、咽食管憩室,病因和病理 咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個(gè)缺損在稍偏左側(cè)更明顯。 多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失弛緩或其他運(yùn)動(dòng)異常。 上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成。,93,.,臨床表現(xiàn)： 早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒(méi)有癥狀或癥狀輕微。 如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開(kāi)始增多，出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。 如有誤吸還會(huì)有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。,94,.,診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。,95,.,治療 有癥狀可以考慮手術(shù)治療，切除憩室，分層縫合；若不適宜手術(shù)，可每次進(jìn)食時(shí)推壓憩室，減少食物淤積。,96,.,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支氣管旁淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層。,97,.,臨床表現(xiàn)： 常無(wú)癥狀 若發(fā)生炎癥水腫，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,98,.,診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。,99,.,治療 無(wú)癥狀則不需要治療。 若癥狀逐漸加重或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等