（醫(yī)學課件）健康評估-胸部評估.ppt

胸部評估,右江民族醫(yī)學院,1,.,胸廓包括12個胸椎，12對肋骨，1對鎖骨，1個胸骨。,2,.,教學內容 （一）胸部的體表標志 （二）胸壁、胸廓和乳房 （三）肺和胸膜 （四）心臟檢查,3,.,1.為什么要設定體表標志？ 用于描述病變部位和范圍 2.胸部的體表標志有哪些？（熟悉）,一、胸部的體表標志,（1）骨骼標志 （2）自然陷窩和分區(qū) （3）線性標志,4,.,1. 胸骨角(Louis角)：計數肋骨的標志，平對第二肋軟骨、主動脈弓上緣、氣管分叉處和第4胸椎； 2. 此外還有：鎖骨、劍突、腹上角、肋間隙等。,（一）骨骼標志 -前胸,5,.,1. 第7頸椎棘突：計數椎骨的標志； 2. 肩胛下角（左右）：計數肋骨和椎骨的標志，平對第7肋和第8胸椎。 3. 此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角,（一）骨骼標志-背部,6,.,1.自然陷窩 （1）胸骨上窩（氣管）； （2）鎖骨上、下窩（肺尖上下部）； （3）左、右腋窩.,（二）窩和分區(qū),7,.,（1）肩胛上區(qū) （左、右）：斜方肌上緣、肩胛骨內緣，肩胛岡以上區(qū)域。 （2）肩胛下區(qū)（左、右）：兩肩胛下角連線與第12胸椎間區(qū)域，被后正中線分成左右兩部分。 （3）肩胛區(qū) ：肩胛岡以下、肩胛下角連線以上、肩胛骨內緣、腋后線以后區(qū)域。 （4）肩胛間區(qū)（左、右）：肩胛骨內緣、兩肩胛下角連線以上、第一胸椎以下區(qū)域。,2.背部分區(qū),8,.,1、前正中線 2、鎖骨中線（左右）；,3、腋前線（左右）； 4、腋中線（左右）； 5、腋后線（左右）；,6、肩胛下角線（左右） 7、后正中線；,（三）人工劃線,9,.,二、胸壁、胸廓與乳房,（一）胸壁 方法：通過視診和觸診進行。 檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結、骨骼發(fā)育情況 注意： 1.胸壁靜脈 2.皮下氣腫 3.胸壁壓痛,10,.,11,.,正常胸廓： 兩側對稱，兩肩平齊， 前后徑：橫徑=1：1.5 老人、小兒比值略有改變。,（二）胸廓,12,.,1.如何判斷胸廓畸形？ 2.胸廓畸形：隆起還是凹陷？ 3.胸廓畸形：整個？一側？局部？ 4.胸廓畸形提示什么疾?。?問 ？,13,.,各類胸廓畸形,14,.,病理胸廓,1.扁平胸：前后徑橫徑1/2,3.佝僂病胸 （1） 雞胸：前后徑橫徑； （2）佝僂病串珠：前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀； （3）肋膈溝:自劍突向兩側外下方凹陷成的溝； （4）漏斗胸：肋骨下部劍突處顯著內陷。,2.桶狀胸：前后徑橫徑 胸廓呈圓桶形。,胸廓,4.胸廓一側或局部變形：隆起、凹陷,5.脊柱畸形引起的胸 廓改變,15,.,胸廓一側或局限性胸廓變形： 胸廓一側隆起：該側大量胸腔積液、積氣； 胸廓局部隆起：心臟擴大、心包積液、升主動脈瘤 胸廓一側凹陷：該側廣泛肺纖維化、胸膜肥厚粘； 胸廓局部凹陷：局限性肺不張。,16,.,（三）乳房 1.評估方法： 體位、順序、內容 2.正常形態(tài)：位置、邊界、形狀 3.常見改變及臨床意義,17,.,（三）乳房 體位：坐位、站立位或仰臥位； 順序：視診 觸診； 外上 外下 內下 內上象限。 先健側 后患側 淺 深 滑行觸診,1,2,4,3,18,.,內容： 1.視診 位置、大小、形態(tài)、對稱性、皮膚、乳頭。 2.觸診 乳房質地、彈性、有無壓痛及包塊。 （包塊的部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、表面）。,（三）乳房,19,.,正常乳房： 位置在乳頭位于第4肋鎖骨中線處，上界：2、3肋；下界：第6、7肋，內界胸骨緣；外界：腋前線。 觸診呈模糊顆粒感和柔韌感。質地均勻，無包塊、無壓痛，乳頭無異常分泌物、無內陷、破潰等。,20,.,常見異常改變： 男性乳房增大肝硬化、使用雌激素、腎上腺皮質功能亢進 女性乳房異常： 紅腫熱痛急性乳腺炎 腫塊，“橘皮樣”乳腺癌 囊性包塊乳腺囊性增生 外上象限質韌包塊乳房纖維腺瘤 乳頭異常泌液泌乳素瘤,21,.,22,.,三、肺和胸膜,體位：被檢者取坐位或臥位； 順序： 視 觸 叩 聽 順序全面檢查； 上 下，前胸 后側胸 背部；左 右 進行對稱比較檢查。,23,.,左肺分兩葉，右肺分三葉 左前胸部分為心臟占據,24,.,肺和胸膜-視診,1. 呼吸運動 （一）正常呼吸運動 男性、嬰幼兒：腹式呼吸 為主 女性：胸式呼吸 為主 （二）異常呼吸 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸見與肺炎，胸膜炎，胸壁病變。 （2）腹式呼吸見與腹部疾?。焊鼓ぱ?，腹水，肝脾高度腫大，腹腔內腫瘤。 2.呼吸困難 （1）吸氣困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難 （3）混合性呼吸困難,25,.,26,.,三凹征是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。常見于氣管異物、喉水腫、白喉等。 三凹征是在呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強力運動以輔助呼吸活動，此時雖企圖以擴張胸廓來增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴張，因此出現三凹征?？砂橛懈煽燃案哒{吸氣性喉鳴。當伴隨出現發(fā)紺、雙肺濕羅音和心率加快時，提示左心衰竭。,三凹征,27,.,呼吸頻率 正常值：16-20次/分、R：P為1：4 新生兒：44次/分 T 上升 1C，R增加4次 異常呼吸 （1）呼吸過速:24次min . （2）呼吸過緩：12次min。 （3）深度改變：淺速呼吸 ; 深大呼吸 .,28,.,呼吸深度,呼吸淺快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等 呼吸深快：（生理）劇烈運動，情緒緊張；（病理）嚴重代酸，如尿毒癥。 呼吸深慢：Kussmaul呼吸,29,.,呼吸頻率和深度改變,30,.,3.呼吸節(jié)律 呼吸，呼/吸 2：1 節(jié)律改變有：（1）潮式呼吸:又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸。（2）間停呼吸：又稱比奧（Biot）呼吸。,31,.,32,一、胸廓擴張度 二、觸覺語顫 三、胸膜摩擦感 檢查方法、正常情況、臨床意義,肺和胸膜-觸診,.,33,一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力） (一)檢查方法： 前胸廓擴張度的測定，檢查者兩置于胸廓下面的前側部，左右兩拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側胸壁；后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。,肺和胸膜-觸診,.,評估者雙手掌平放于前胸下部兩側，拇指沿肋緣指向劍突，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開的距離,34,.,兩手置背部約第10肋水平，拇指尖置于后正中線，囑其深呼吸，觀察兩拇指分開的距離。,35,.,(二)胸廓擴張度檢查臨床意義：,1、一側胸廓擴張度增強：見于對側肺擴張受限，如對側膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。 2、一側胸廓擴張度減弱：由于一側肺彈性降低或含氣量減少，或一側胸膜肥厚影響肺的膨脹，或一側肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴張所致。 3、兩側胸廓擴張度均增強：多見于膈肌在吸氣時向下運動障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。 4、兩側胸廓擴張度均減弱：見于中樞神經系統病變或周圍神經病變、呼吸肌無力或廣泛肺部病變。,36,.,37,二、觸覺語顫,（一）原理：聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。,肺和胸膜-觸診,.,1.觸覺語顫（又稱語音震顫） （1）檢查方法 ：雙手掌置于胸廓對稱部位，囑患者發(fā)長“一”音，自上而下，先前胸后背部，兩手比較。注意有無雙側、單側、局部增強或減弱。,38,.,語顫異常 （1）生理變異 成人男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者強； 前胸上部較下部強； 右胸上部較左胸上部強。 語顫減弱或消失：肺氣腫、氣胸、胸腔積液。 語顫增強： 肺實變大葉性肺炎、肺梗死； 肺內大空腔肺結核空洞、肺膿腫。,39,.,三、胸膜摩擦感 正常胸膜：光滑，少量潤滑液，無胸膜摩擦感。 胸膜炎（早期）時因纖維蛋白沉著，使胸膜變得粗糙，呼吸時其臟層與壁層胸膜相互摩擦，觸診似皮革摩擦感覺。見于急性胸膜炎。 檢查方法：雙手掌置于腋中線 第5-7肋，囑患者深呼吸，感受 有無皮革相互摩擦的感覺。,40,.,1、叩診方法：,間接叩診法(常用),直接叩診法,肺和胸膜-叩診,叩診是指用手或叩診錘叩擊身體某表部位，使之震動而產生聲音，根據震動和聲音的音調的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。根據叩診的目的和叩診的手法不同以分為間接叩診法和直接叩診。后者適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。,41,.,42,肺部叩診 體位、方法（扳指方向、順序、力度）、部位,.,正常肺部叩診為清音前胸上部比下部稍濁 右上肺較左上肺稍濁； 左心緣旁稍濁心、肝未覆蓋區(qū)為實音； 左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音 右腋下部因受肝影響叩診稍濁 背部較前胸部稍濁,43,.,2、影響叩診音的因素： (1)胸壁組織增厚 (2)胸廓骨骼支架的改變 (3)肺泡含氣量、張力、彈性的改變 (4)胸腔內積液,44,.,肺的叩診 異常叩診音 (1)濁音或實音：肺炎、肺水腫、胸腔積液等。 (2)過清音：肺氣腫、氣胸 (3)鼓音：肺空洞,45,.,3、胸部叩診音的分類（重點） （1）清音：音調低，音響強，持續(xù)時間長。正常肺。 （2）過清音：音調較清音低，而聲音較響。肺氣腫。 （3）鼓音：音調較高，音響較強，持續(xù)時間較長，似擊鼓聲。胃泡區(qū)和腹部。 （4）濁音：音調較高而不響亮，持續(xù)時間較短。心、肝被肺緣覆蓋的部分。 （5）實音：音調較濁音更實，音響更弱，震動持續(xù)時間更短。實質臟器部分。,46,.,肺界的叩診 (1)肺上界與前界 ： 正常肺尖寬4-6cm，右側稍窄； （2）肺下界：正常平靜呼吸時，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間隙，后正中線為第11胸椎棘突。 （3）肺下界移動度： 掌握方法；注意在肩胛下角線叩；正常肺下界移動度為68cm。,47,.,聽診是胸部最重要的檢查方法。聽診順序自上而下，從前胸到側胸到背部聽診，注意兩側對稱部位進行比較。 （一）聽診方法： 順序：肺尖上肺下肺，前胸側胸背部 ，強調兩側對比聽診 （二）聽診內容： 正常呼音 、病理性呼吸音 、附加音 、胸膜摩擦音,四、肺和胸膜-聽診,48,.,肺部聽診,自上而下，由前胸到側胸再到背部，左右對比。可沿著鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線逐一肋間聽診。,49,.,1正常肺部呼吸音 （1）支氣管呼吸音：“哈”音。氣流在粗的氣管、支氣管內形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。 （2）支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音，正常于第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。 （3）肺泡呼吸音：“夫”音?？諝膺M入細支氣管、肺泡造成，大部分的胸部聽診區(qū)。肺泡呼吸音強弱受呼吸深淺、胸壁厚薄、肺組織彈性、年齡、體形、性別影響。,四、肺和胸膜-聽診,50,.,四、肺和胸膜-聽診,2、病理性呼吸音 （1）異常肺泡呼吸音 （2）異常支氣管呼吸音,51,.,異常肺泡呼吸音,強弱：與肺泡內空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導強弱有關。,52,.,異常支氣管呼吸音,在正常支氣管呼吸音分布區(qū)以外聽到的支氣管呼吸音均為異常,53,.,異常支氣管肺泡呼吸音,凡在 在肺泡呼吸音聽診區(qū)聽到的支氣管肺泡呼吸音稱之。異常混合呼吸音,54,.,55,.,4、胸膜摩擦音 1）將聽診器置于前下胸壁（第5-7肋間）最常聞及。常發(fā)生于肺梗死、纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤及尿毒癥等。 2） 特點：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦時聽到的聲音。 3）與心包摩擦音鑒別點：屏氣時消失！,四、肺和胸膜-聽診,56,.,課本P124頁表4-2 肺與胸膜常見病變與體征,胸部的檢查需綜合視、觸、叩、聽檢查進行初步判斷。確定疾病則需考慮病史、輔助檢查結果、實驗室檢查結果再綜合判斷。,57,.,四、心臟評估,58,.,心 臟,被檢查者一般取仰臥位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔著衣服檢查；環(huán)境應安靜，溫度適宜，光線最好來源于被檢查者左側.按視診、觸診、叩診、聽診順序進行。,59,.,60,.,（一）視診（切線方向觀察） 1.心前區(qū)外形 正常與右側胸廓相應部位對稱。 心前區(qū)隆起:常提示先天性心臟病。 2.心尖搏動: 正常心尖搏動位于左鎖骨中線內0.51.0cm、胸骨左側第肋間處，搏動范圍直徑2.02.5cm。,61,.,A、心尖搏動移位: 生理移位:肥胖、瘦長、側臥位、妊娠 病理移位:心臟增大，肺或胸膜病變、腹部病變,62,.,B、心尖搏動的強度和范圍改變 心尖搏動增強：心肌收縮力增加或左心室肥大 嚴重貧血、甲亢 高血壓 心尖搏動減弱且彌散：左心室擴張且收縮力下降 擴張型心肌病、心肌炎；肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、大量胸腔積液、氣負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷。 粘連性心包炎,63,.,（二）觸診,觸診驗證視診所見，發(fā)現震顫或摩擦感等體征。用右手掌面、手掌尺側或指腹 。 1.心尖搏動及心前區(qū)搏動 更準確判斷心尖搏動位置、強弱、范圍、速率和心律變化。當心尖搏動增強，觸診可使指端抬起片刻，稱抬舉性心尖搏動，為左心室肥大可靠體征。,64,.,2.震顫 用手觸診時所感覺的一種微細震動感，稱震顫（thrill）。因與貓呼吸所產生的振動相似，故又稱貓喘，為器質性心血管病特征性體征。觸及震顫，可肯定有器質性病變. 3.心包摩擦感 急性心包炎等。,65,.,（三）叩診 目的為確定心臟大小、形態(tài)及其位置。 1.叩診方法 被檢查者仰臥位或坐位，平靜呼吸；采用間接叩診法，臥位時扳指與肋間平行，坐位時與肋間垂直；叩診順序先左后右，由外向內，由下而上進行；叩擊力度適當，用力均勻，盡可能輕叩。,66,.,67,.,2.正常心界 (相對濁音界) 右界（cm） 肋 間 左界（cm） 3.54.5 ,68,.,69,.,3.心濁音界改變及臨床意義 大小、形態(tài)、位置。 （1）心臟本身病變： 1)左心室增大 呈靴形也稱主動脈型心臟； 2)右心室增大 相對濁音界兩側擴大； 3)左、右心室增大 普大型心； 4)左心房與肺動脈擴大：心腰飽滿或膨出，外形呈梨形， 5)心包積液 心界向兩側擴大，隨體位改變。,70,.,(2)心外因素： 大量胸腔積液和氣胸 ； 腹腔大量積液或巨大腫瘤可使膈肌上升 。,71,.,心臟聽診,72,.,（四）心臟聽診,73,.,（四）心臟聽診,1.（掌握）聽診方法 取坐位或仰臥位。 2.心瓣膜聽診區(qū)(記位置) （1）二尖瓣區(qū)：心尖部，左第5肋鎖骨中線內。 （2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。 （3）主動脈瓣區(qū):胸骨右緣第2肋間。 （4）主動脈瓣二區(qū)：胸骨左緣3、4肋間。 （5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣。 2.聽診順序：二尖瓣聽診區(qū) 肺動脈瓣聽診區(qū) 主動脈瓣聽診區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū)。,74,.,聽診部位、聽診順序,75,.,3.心臟聽診內容(掌握) 包括：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音等。,76,.,（1）心率指每分鐘心搏次數，以第心音為準。 （2）心律心臟跳動的節(jié)律，正常成人心律規(guī)則。 （3）心音第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。 通常只可聽到S1、S2。,“親，別忘了帶聽診器！”,77,.,3.心臟聽診內容(掌握) 1)第一心音（S1）：主要由心室收縮開始時，二尖瓣、三尖瓣驟然關閉的振動所產生。是心室收縮的開始，心尖部最強。 2)第二心音（S2）：主要由心室舒張期開始時，肺瓣和主瓣關閉的振動產生。心底部最強。,78,.,3）第三心音：第二心音開始后0.12-0.18S聞及的短而弱的聲音。是心室快速充盈期末，血流從心房急速流入心室，沖擊心室壁，使心室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌肉突然緊張、震動所致。音調低鈍、重濁，強度弱，持續(xù)時間短，心尖部或心尖內上方聽得較清楚。一般很少聞及。可見于部分正常的兒童或青少年。 4）第四心音：心室舒張期末，房室瓣及其相關結構突然緊張震動產生。正常情況下不可聞及，如可聞及則為病理性，于心尖部及其內側。,79,.,舒張期-S2,收縮期-S1,80,.,第一、二心音聽診特點,S1 S2 音調 較低 較高 強度 較響 較S1弱 性質 較鈍 較清脆 所占時間 較長，0.1S 較短，0.08S 與心尖搏動關系 同時 之后出現 聽診部位 心尖最響 心底最響,81,.,(5)心音改變及臨床意義,1)心音強度改變：與心臟活動增強、減弱有關； 2)心音性質改變：與心肌病變嚴重程度、心率快慢有關； 3）心音分裂：與瓣膜關閉的時間差延長有關；,82,.,心音改變 1)心音強度改變 ：S1S2同時增強胸壁薄或心臟活動增強；（如瘦弱、高熱、甲亢、貧血、二尖瓣狹窄等）；S1S2同時減弱胸壁厚或胸腔、心臟大面積病變，心臟活動減弱；（如肥胖、胸壁水腫、肺氣腫、心梗、心包積液等）； S1增強二尖瓣狹窄、高熱、貧血甲亢等； S1減弱二尖瓣關閉不全、心肌炎、心肌病、心梗等； S2增強主動脈瓣區(qū)病變 ：高血壓、動脈粥樣硬化； S2減弱主動脈瓣第二聽診區(qū)減弱見于主動脈瓣狹窄伴關閉不全；肺動脈瓣聽診區(qū)減弱見于肺動脈瓣狹窄伴關閉不全。,83,.,心音改變 2)心音性質改變 心肌嚴重病變S1減弱、S2減弱S1S2心音相似+心率增快=收縮期與舒張期時限基本相等“鐘擺律”、“胎心率”。 見于：大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎。,84,.,心音改變 3)心音分裂 正常人心室收縮時，二尖瓣與三尖瓣關閉幾乎同步，人耳分辨不出，故只聽到一個S1，如二尖瓣、三尖瓣關閉時間差大于0.03S時，則人耳可分辨到兩個聲音，成為心音分裂。 舒張期主動脈瓣與肺動脈瓣關閉時差原理與之相似。 SI分裂二尖瓣與三尖瓣關閉時差延長（完全性右束支傳導阻滯、肺動脈高壓等）； S2分裂主動脈瓣與肺動脈瓣關閉時間延長（生理性：青少年；“通常分裂”最常見的分裂：見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；“固定分裂”：先心房間隔缺損；“反常分裂”：完右、主動脈瓣狹窄、重度高血壓等。）,85,.,5、額外心音（附加心音） 在S1、S2之外出現的額外附加心音，大多數形成三音律。 1）舒張期額外心音“奔馬律”，是心肌嚴重損害的體征。分為舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律、重疊奔馬律。 2）開瓣音開瓣音存在是二尖瓣瓣葉彈性良好的標志，是二尖瓣分離術適應癥的重要參考條件。 3）心包叩擊音縮窄性心包炎。,86,.,6、心臟雜音 指除心音和額外心音之外的異常聲音。特點是持續(xù)時間較長，強度、頻率不同可與心音分開或連續(xù)。雜音的強度不一定與心血管病變的程度呈正相關。 1)雜音產生機制：雜音由于血流加速或血流紊亂，使血流由正常層流變?yōu)槎肆?，形成漩渦，導致心壁或血管壁產生振動而出現。,87,.,2)雜音聽診要點：雜音出現的部位、出現時期、性質、傳導方向、強度和雜音與體位、呼吸運動的關系來判斷其臨床意義。 雜音最響部位：提示病變所在的部位。 雜音出現時期：雜音發(fā)生于S1與S2之間，為收縮期雜音（systolic murmur, SM）；發(fā)生在S2與下一動周期的S1之間，為舒張期雜音（diastolic murmur, DM）；連續(xù)出現于收縮期和舒張期，為連續(xù)性雜音（continuous murmur, CM）。,