臨床醫(yī)學(xué)科研方法(本科生)

臨 床 試 驗 設(shè) 計,臨床試驗研究是直接以患者和可能成為患者的人群作為主要研究對象，以疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后等臨床現(xiàn)象為主要研究內(nèi)容，以提高臨床醫(yī)療水平，保護人民健康為最終目的，通過臨床醫(yī)療活動來進行的一個醫(yī)學(xué)研究范疇。,臨床試驗研究在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中始終處于中心地位，不僅臨床醫(yī)學(xué)的自身發(fā)展與水平的提高需要臨床醫(yī)學(xué)研究才得以實現(xiàn)，而且諸如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等許多研究課題的提出和成果的證實與應(yīng)用，都離不開臨床醫(yī)學(xué)研究。,臨床試驗研究的基本特點,一、研究對象的特殊性：人的生物性和社會性 二、研究實施的道德性：以患者的利益為最高準(zhǔn)則 三、研究方法的雙向性：前瞻性和回顧性研究 四、研究設(shè)計的對照性：一般也要設(shè)置對照,五、研究過程的誤差性：患者的年齡、性別、文化程度、嗜好、性格、經(jīng)濟條件、家族疾病遺傳史等 六、研究人員和對象的依從性：研究人員執(zhí)行研究計劃達到研究設(shè)計的程度；患者對給予他們的研究措施的接受程度或?qū)ρ芯抗ぷ鞯暮献鞒潭?七、研究措施的標(biāo)準(zhǔn)性：規(guī)定在實施過程中的標(biāo)準(zhǔn)化處理措施,試驗性研究,臨床試驗是臨床醫(yī)學(xué)研究中檢驗因果假說最強有力的方法。試驗性研究一方面對研究對象給予一定的醫(yī)療干預(yù)，同時又可通過隨機化方法將研究對象隨機分配至“研究組”和“對照組”，從而克服了觀察性研究中無法克服的選擇性偏差等問題。根據(jù)設(shè)計方案的不同，可分為隨機對照試驗、半隨機對照試驗、自身前后對照試驗、交叉對照試驗、非隨機同期對照試驗、歷史性對照研究、無對照試驗、序貫試驗等類型。,臨床醫(yī)學(xué)研究的設(shè)計,一、概念 研究計劃是指與研究工作有關(guān)的一切事宜的安排，主要通過課題計劃書或課題申請報告的形式反映出來。,二、研究設(shè)計,研究設(shè)計是研究工作的具體實施方案，是研究計劃的重要組成部分，但詳盡的研究設(shè)計方案較課題計劃書中所反映的更為全面、具體和完善。要注意以下幾點：,（一）臨床醫(yī)學(xué)研究基本原則,1. 數(shù)理學(xué)原則：即對照、隨機化和重復(fù)，它們是進行統(tǒng)計學(xué)推斷和分析的前提。,(1) 對照：無處理對照（正常對照、非正常對照、自身前后對照、空白對照、同時自身對照、同胎機體對照）；有處理對照（標(biāo)準(zhǔn)對照又稱已知因素對照或陽性對照、同一處理但強度不同或方法不同的對照、復(fù)合對照、相互對照、交叉對照、自身對照、替除對照）；不完善對照（歷史對照、重疊對照或多余對照、對照不足、對照不對題）（后三種對照是不能說明任何問題的要盡力避免應(yīng)用）；潛在對照。,(2) 隨機化：在醫(yī)學(xué)研究設(shè)計的全過程中，如樣本的抽取、研究對象的分組和處理順序等均要嚴(yán)格地按照機遇進行，真正做到樣本的獲得、研究對象入組、處理順序等要機會均等。,(3) 重復(fù)：是消除臨床醫(yī)學(xué)研究中非研究因素影響的又一重要手段。重復(fù)程度表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少。,2. 新醫(yī)學(xué)模式原則,臨床醫(yī)學(xué)研究必須適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式到生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。因為只有適應(yīng)這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)研究才能真正反映現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向；才能真正認(rèn)識甚至重新認(rèn)識疾病及其規(guī)律；才能找出更合理、更有效的防病、治病措施；才能在臨床實踐和研究中，使醫(yī)患關(guān)系處于最佳狀態(tài)，使患者達到最佳的依從狀態(tài)。可以從以下幾個方面去應(yīng)用新醫(yī)學(xué)模式：,發(fā)病機制研究方面：不僅要研究內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡失調(diào)的理化病理機制的有關(guān)問題，還要研究局部到整體或微觀低層次到宏觀整體系統(tǒng)的心身非平衡穩(wěn)態(tài)及其整合機制，更要研究人體生命與自然生態(tài)、社會生態(tài)環(huán)境的適應(yīng)穩(wěn)態(tài)機制。即不僅要注意線性因果關(guān)系的研究，更要注意立體網(wǎng)絡(luò)非線性因果關(guān)系的研究。,臨床診斷研究方面：不僅要對生物學(xué)變量及其可測量值的“偏離正常”進行實驗檢查，還要對社會心理變量及其“適應(yīng)不良”進行心理測驗，更要對生物學(xué)變量與社會心理變量之間的內(nèi)在聯(lián)系，“適應(yīng)不良”對“偏離正?！钡木薮笥绊懀约皟烧哒现笜?biāo)進行綜合檢查，從而明確病理的生物學(xué)形式和社會心理內(nèi)容。,臨床防治研究方面：我們不僅要調(diào)整內(nèi)環(huán)境的理化動態(tài)平衡或?qū)ε计胶?，還要調(diào)節(jié)心理與生理的整體系統(tǒng)的心身穩(wěn)態(tài)，更要調(diào)整人與自然、與社會環(huán)境的適應(yīng)穩(wěn)態(tài)，以便進行心理變異和身體病變的綜合治療，使病人在精神上、身體上、社會上全面康復(fù)而處時空上的整體完好狀態(tài)。,3. 盲法原則,在臨床醫(yī)學(xué)研究中，使研究對象不知道自己接受的是什么處理（或分組），和/或使直接實施的研究人員也不知道研究對象所接受的處理是什么，甚至連設(shè)計者、監(jiān)督或分析人員均不知道，這就是“盲”法?？蓪⒚しǚ譃閱蚊ぃ▋H研究對象不知道接受的處理因素是什么而研究人員則知道）、雙盲（研究對象和研究人員均不知道每個研究對象誰分在研究組或者對照組，誰加以處理或不加以處理）和三盲（研究對象、研究人員和結(jié)果分析人員均不知道研究對象的分組和處理情況）。,4. 倫理學(xué)原則,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一種職業(yè)道德的理論和規(guī)范，是一般倫理學(xué)原理在醫(yī)學(xué)實踐中的具體運用，是運用一般倫理學(xué)的道德準(zhǔn)則來解決醫(yī)學(xué)實踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們相互間、醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作與社會相互之間關(guān)系而形成的一門科學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)從醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等不同角度出發(fā)，闡述醫(yī)務(wù)人員與病人、醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)學(xué)部門與社會之間在各種不同情況下的最佳關(guān)系和具體準(zhǔn)則，為病人提供最理想的服務(wù)，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實踐和研究的最高宗旨。,臨床試驗的倫理性是指受試者權(quán)益保障： GCP國家藥品食品監(jiān)督管理局頒布依據(jù) 研究機構(gòu)合法、研究人員資格合法、倫理委員會批準(zhǔn)、知情同意、,（二）臨床醫(yī)學(xué)研究設(shè)計的三要素,1. 研究因素：是外界（人為的或自然的）施加于研究對象的影響因素，如生物、化學(xué)、物理、社會心理和年齡性別因素等等。,(1) 研究因素的性質(zhì)：自然存在的（也稱暴露因素或簡稱暴露，如臨床描述性和觀察性研究中的因素），還是臨床試驗中由臨床醫(yī)生所給予患者的各種干預(yù)因素（也稱人為因素或處理因素）。,(2) 研究因素的強度：任何性質(zhì)的因素均有一個量的問題即因素的強度。設(shè)計時，必須考慮所使用的研究因素的次數(shù)，每次的劑量和總量，這些都是自外界施加于研究對象身上的因素，即使是以研究對象本身所具有的某些特征作為研究因素，也有一個類似強度的問題，如年齡的大小、病情的輕重等。顯然，研究因素的使用強度應(yīng)適宜，過大則易傷害對象或?qū)嶋H上無法使用，過小則難以觀察到應(yīng)出現(xiàn)的效應(yīng)。,(3) 研究因素實施方法的標(biāo)準(zhǔn)化和具體化：經(jīng)過閱讀文獻和預(yù)備試驗，找出使用研究因素的最適強度，在正式研究中要加以貫徹，不允許輕易更動，這樣就能在整個研究過程中，使研究因素的條件始終一致，所獲得的資料具有可比性，有利于分析研究因素與效應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)，這就是標(biāo)準(zhǔn)化。此外，在設(shè)計中應(yīng)將研究因素的使用方法規(guī)定得具體、細(xì)致。,2. 研究對象：正常人；某種病患者,(1) 入選的研究對象確能從研究中受益 (2) 重視研究對象的均衡性和代表性 (3) 盡量獲得最好的結(jié)果 (4) 選擇依從性好的患者作為研究對象 (5) 要注意研究對象的病情輕重與研究因素的對應(yīng)問題 (6) 確定參加研究對象的人數(shù)等,3. 觀察指標(biāo)和效應(yīng),按其性質(zhì)的不同可分為兩類：連續(xù)變量與離散變量。 (1) 連續(xù)變量又稱計量指標(biāo)、線性變量、量變量或區(qū)間變量。這些變量的大小用整數(shù)、分?jǐn)?shù)或小數(shù)來表示。變量的大小，在同類同單位之間存在著相等的距離，如身長、體重、血壓、血鈉等的計量。,(2) 離散變量習(xí)稱計數(shù)指標(biāo)。是將變量指標(biāo)按其屬性或類別分組然后計算其個數(shù)，它又可分為有序等級變量和無序等級變量。,研究人員在選擇指標(biāo)時應(yīng)考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性（指標(biāo)與本研究項目在本質(zhì)上的聯(lián)系）；指標(biāo)的客觀性（指標(biāo)能客觀地記錄不易受主觀因素的影響）；指標(biāo)的真實性（又稱準(zhǔn)確性，指研究結(jié)果與相應(yīng)測定事物真實情況符合或接近的程度，它由指標(biāo)的靈敏性和特異性來衡量）；指標(biāo)的可靠性（又稱重復(fù)性，指反復(fù)測量一種相對穩(wěn)定現(xiàn)象時所獲結(jié)果彼此接近或符合的程度）。,總之，臨床醫(yī)學(xué)研究是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要組成部分，其始終處于中心地位。要搞好臨床醫(yī)學(xué)研究，不僅要有良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和高尚的醫(yī)德，而且還要懂得科學(xué)研究的基本方法。,附：研究方案的內(nèi)容,(1) 臨床試驗的題目和立題理由。(為什么要做） (2)試驗的目的和目標(biāo)：試驗的背景，包括試驗用藥品的名稱、非臨床研究中有臨床意義的發(fā)現(xiàn)和與該試驗有關(guān)的臨床試驗結(jié)果、已知對人體的可能危險與受益。,(3) 進行試驗的場所，申辦者的姓名和地址，試驗研究者的姓名、資格和地址。 對于非藥物試驗，也需指明進行試驗的場所。 (4) 試驗設(shè)計包括對照或開放、平行或交叉、雙盲或單盲、隨機化方法和步驟、單中心或多中心試驗等。,受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇受試者的步驟，受試者分配的方法及受試者退出試驗的標(biāo)準(zhǔn)。 (6） 根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理計算要達到試驗預(yù)期目的所需的病例數(shù)。（樣本量估計） (7) 根據(jù)藥效學(xué)與藥代動力學(xué)研究的結(jié)果及量效關(guān)系制定試驗用藥品和對照藥的給藥途徑、劑量、給藥次數(shù)、療程和有關(guān)合并用藥的規(guī)定。,(8) 擬進行臨床和實驗室檢查的項目、測定的次數(shù)和藥代動力學(xué)分析等。 (9) 試驗用藥，包括安慰劑、對照藥的登記與使用記錄、遞送、分發(fā)方式及儲藏條件等的制度。 (10) 臨床觀察、隨訪步驟和保證受試者依從性的措施。 (11) 中止和停止臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束臨床試驗的規(guī)定。,規(guī)定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，包括評定參數(shù)的方法、觀察時間、記錄與分析。 (13) 受試者的編碼、治療報告表、隨機數(shù)字表及病例報告表的保存手續(xù)。 (14) 不良事件的記錄要求和嚴(yán)重不良事