盆腔包塊的診斷與處理.ppt

盆腔包塊的診斷與處理,北京協(xié)和醫(yī)院 黃惠芳,盆腔包塊的來(lái)源,內(nèi)生殖器（卵巢、卵管、子宮、闊韌帶） 腹腔臟器（腸管、腸系膜、大網(wǎng)膜、肝、脾等） 泌尿系統(tǒng)（輸尿管、膀胱、腎等） 腹膜后 腹壁病變,盆腔腫塊的鑒別診斷,卵巢腫瘤最基本的體征是盆腔腫塊。盆腔腫塊鑒別診斷的目的是區(qū)分腫物的來(lái)源，是否為贅生物，及其危害（良惡性）。 盆腔及下腹部包塊提示：實(shí)質(zhì)臟器的增大、空腔器官的膨脹、對(duì)炎癥過(guò)程的反應(yīng)和腫瘤的存在等。對(duì)于這個(gè)區(qū)域的占位性病變的發(fā)現(xiàn)和重視、分析和判定，就是對(duì)卵巢腫瘤的鑒別。,盆腔包塊的來(lái)源,卵巢是個(gè)很奇怪的器官，活動(dòng)頻繁，它不僅能隨年齡、月經(jīng)周期和生育而變化，還可發(fā)生身體各個(gè)部位的腫瘤，容易接受其他部位來(lái)源的腫瘤轉(zhuǎn)移，甚至原發(fā)灶很小，還不能發(fā)現(xiàn)時(shí)；而且長(zhǎng)了腫瘤，大多無(wú)癥狀。,盆腔腫塊的鑒別診斷,除組織學(xué)分類外還可從不同的角度來(lái)對(duì)這些腫塊進(jìn)行分類，比如良性、惡性；囊性、實(shí)性、囊實(shí)性；生理性、贅生性；腹腔內(nèi)、腹膜后等等 下面提供一個(gè)鑒別診斷的索引參考,盆腔腫塊的鑒別診斷(兒童期),腹膜前 臍尿管囊腫 腸系膜囊腫 *卵巢腫瘤(主要是生殖細(xì)胞及性腺間質(zhì)腫瘤) 淋巴瘤 腹膜后 *多囊腎 腎母細(xì)胞瘤 *神經(jīng)母細(xì)胞瘤 髂前腫瘤 青春期 盆腔包塊 生殖道畸形可能,*是比較常見(jiàn)和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-1),子宮 宮內(nèi)孕 葡萄胎 子宮積血和子宮積膿 *子宮肌瘤，特別是漿膜下肌瘤 子宮內(nèi)膜癌 子宮肉瘤 子宮腺肌病,*是比較常見(jiàn)和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-2),附件 *卵巢生理性腫大 *卵巢腫瘤 *宮外孕 *輸卵管積水、輸卵管膿腫 輸卵管癌,*是比較常見(jiàn)和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-3),圓韌帶及闊韌帶腫塊 囊腫、血腫 腹膜和大網(wǎng)膜腫瘤 *轉(zhuǎn)移性疾患 *盆腔炎癥疾患(PID) 放線菌感染 *子宮內(nèi)膜異位癥 大網(wǎng)膜或腸系膜囊腫,*是比較常見(jiàn)和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-4),腸管 *闌尾膿腫 局限性腸炎、憩室炎 腸梗阻 *癌，特別是乙狀結(jié)腸、直腸癌 下泌尿系 *膨脹的膀胱 膀胱周圍膿腫 膀胱憩室 輸尿管憩室,*是比較常見(jiàn)和比較重要的,盆腔腫塊的鑒別診斷(成年期-5),腹膜后 盆腔腎、多囊腎、腎積水 胰腺假囊腫 動(dòng)脈瘤 *腹膜后腫瘤(纖維瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等) 淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔) 上腹部臟器 肝腫大、脾腫大等 前腹壁 血腫、脂肪瘤、子宮內(nèi)膜異位,鑒別診斷的注意要點(diǎn)-1,為了準(zhǔn)確做出盆腔包塊的鑒別診斷，尚應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 明晰盆腔結(jié)構(gòu)、解剖位置、功能狀況以及可能發(fā)生的病理改變，是考慮問(wèn)題的基本出發(fā)點(diǎn)。子宮、附件、乙狀結(jié)腸、直腸等都容易發(fā)生腫瘤；膀胱、小腸又常影響檢查的準(zhǔn)確性。 年齡不同所患疾病亦不同。兒童期真骨盆很淺，腫塊多在下腹或臍周，容易忽略來(lái)自盆腔的腫物。此期子宮腫物甚少見(jiàn)；也很少有卵巢生理性腫大。青春期月經(jīng)初潮或初潮不久的痛經(jīng)出現(xiàn)包塊應(yīng)考慮生殖道畸形。生育年齡多炎癥，與妊娠相關(guān)的問(wèn)題增加。絕經(jīng)后是各種腫瘤高發(fā)時(shí)期。,鑒別診斷的注意要點(diǎn)-2,妊娠的考慮和影響。宮內(nèi)妊娠、輸卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都應(yīng)注意到。 以往疾病及手術(shù)史。如炎癥，手術(shù)后粘連、粘連包塊等。 從婦科疾患常見(jiàn)病因方面考慮，亦應(yīng)在診斷時(shí)認(rèn)真回顧除外如畸形造成的積血、雙(角)子宮等，炎癥引起的積水、積膿、粘連包塊；子宮內(nèi)膜異位癥、肌腺癥病灶形成的結(jié)節(jié)、粘連、囊腫等；創(chuàng)傷造成的血腫；還有少見(jiàn)的異物(紗布等) 。,卵巢腫瘤良惡性的大體估價(jià)(門診),臨床特征及年齡與卵巢腫瘤性質(zhì)的關(guān)系,附件包塊開(kāi)腹或腹腔鏡探查的指征,青春期卵巢持續(xù)性增大 生育年齡附件囊性腫物56cm 觀察23個(gè)月經(jīng)周期，不縮小或增大 附件實(shí)性腫物 妊娠16周后附件腫物不縮小 絕經(jīng)后卵巢能摸到（PMOPS）,小結(jié)（診斷）,任何盆腔結(jié)構(gòu)或毗鄰器官都可能因?yàn)?增大、擴(kuò)展、新生物等形成盆腔包塊 在生育年齡，盆腔包塊的最主要來(lái)源是 子宮、妊娠或肌瘤，總要首先考慮到 附件區(qū)的包塊主要是卵巢腫瘤 囊性或?qū)嵭?，良性或惡?輸卵管妊娠常常是急性情況 附件包塊是與宮內(nèi)妊娠的區(qū)別點(diǎn) 內(nèi)異癥（巧囊）、炎癥（輸卵管積水、囊腫、膿腫）也是常見(jiàn)的問(wèn)題 一般在做出診斷時(shí)須注意患者隨著包塊的伴隨癥狀，大多數(shù)都可得到正確診斷,小結(jié)（處理-1）,盆腔檢查是最初的、最重要檢查（雙合診、三合診）是婦科醫(yī)生的基本功 如檢查不滿意（不合作、肥胖、經(jīng)驗(yàn)不足）可行B超掃描 B超可基本顯示來(lái)源、囊實(shí)、大小、單發(fā)或多發(fā)，甚至良惡性 特別注意實(shí)性腫物（尤其是附件區(qū)） CT或Tumor Marker檢測(cè)是必要的,小結(jié)（處理-2）,囊性腫物常是卵巢來(lái)源的 卵巢腫物的大小是考慮的重要方面 旨在和生理性增大相區(qū)別 腫塊未消失，一直需要隨診 腹腔鏡檢是最好的診斷途徑 開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)是診斷和處理生理性腫瘤和贅生性腫物的可靠方法,卵巢腫瘤診斷處理流程圖,病 例 討 論,李 36歲 G1P0 已婚，LMP：2003-2-15 體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫6月余，右下腹痛4小時(shí)。 患者6月前因單位體檢B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫 6.94.9cm，子宮未見(jiàn)異常。3月16日活動(dòng)后突發(fā)右下腹痛，持續(xù)性，難以忍受。到我院急診B超：提示子宮6.05.02.8cm，內(nèi)膜厚0.5cm，右附件區(qū)可探及7.96.96.8cm混合性回聲，內(nèi)可見(jiàn)部分無(wú)回聲，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可探及中高回聲，彩超其內(nèi)未見(jiàn)明確血流。左卵巢3.92.5cm。患者無(wú)明顯腹脹，精神、食欲欠佳。大小便正常。3月前曾于深夜出現(xiàn)右下腹痛，持續(xù)1小時(shí)自行緩解，未就診。 月經(jīng)史：規(guī)律，35/3032天，量中，痛經(jīng)（）。1年前孕40+天行人工流產(chǎn)，現(xiàn)工具避孕。 既往史：身體健康，無(wú)相關(guān)疾病家族史。,體格檢查：一般情況好，痛苦病容。體溫37.0度，血壓120/80mmHg，心率85次/分，律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清。 腹部檢查：平坦，上腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有壓痛、輕度反跳痛，未及包塊。移動(dòng)性濁音陰性。雙腎區(qū)無(wú)扣痛。腸鳴音正常。 婦科檢查：外陰、陰道：正常。 宮頸：光，輕度舉擺痛。 宮體：中位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可。 雙附件：右附件區(qū)觸及直徑87cm大小囊實(shí)性包塊，活動(dòng)可，表面光滑，囊壁較厚，囊腫蒂部有壓痛。 三合診：同上，子宮直腸窩光滑，未及結(jié)節(jié)。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.3109/l；Gran 75%；RBC4.581012/l，Hb11.8g/l；PLT218109/l 血型：O型 RH因子