肺動脈栓塞PPT課件.ppt

肺動脈栓塞,pulmonary embolism,肺動脈栓塞,病因?qū)W 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 疾病治療 護(hù)理措施,.,2,定 義,肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)： 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 最主要、最常見血栓栓塞（PTE），還有：腫瘤栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、細(xì)菌、寄生蟲和脂肪栓塞。 肺動脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。,.,3,病 因 學(xué),（一）血栓形成：PE常是靜脈血栓形成的合并癥。 栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。 血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、肥胖、糖尿病、腫瘤等原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。 早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。,.,4,（二）心臟病 為我國肺栓塞的最常見原因，占40%。幾乎遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。 以右心腔血栓最多見，細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動脈。,.,5,（三）腫瘤 在我國為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。 惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。,.,6,（四）妊娠和分娩 肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。,.,7,（五）其他 其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。,.,8,大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞在右或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。,.,9,反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者，肺栓塞的血液動力學(xué)影響較通常患者遠(yuǎn)為突出。,.,10,臨 床 表 現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實際是一較廣的臨床譜。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及23個肺段，可無任何癥狀；重者1516個肺段，可發(fā)生休克或猝死。,.,11,（1）呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%90%，尤以活動后明顯，常于大便后，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解。有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別。,.,12,（2）胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。 胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。 較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。,.,13,（3）咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。 （4）驚恐：發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。,.,14,（5）咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。 （6）暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓唯一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。,.,15,（7）腹痛：肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。 雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血者“肺梗死三聯(lián)征”僅占患者的不足1/3。,.,16,輔 助 檢 查,主要檢查方法有以下幾項： 1心電圖：70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無特異性。多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1V4的ST-T改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，經(jīng)典的SQT僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。心電圖無異常僅說明PE可能性小，但不能除外PE。,.,17,2動脈血氣：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)氧分壓下降，常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大，但這些改變在其他心肺疾病中亦可見到。10-15%的PE患者這些指標(biāo)可正常，故動脈血氣改變對PE的診斷僅具有參考價值。,.,18,3 胸部X線平片/CTA：PE多在發(fā)病后1236小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見。盡管這些改變不能作為PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但仍有助于與PE癥狀相似的其他心肺疾病的鑒別診斷。,.,19,治 療,急性PTE：目的為幫助患者度過危急期，緩解栓塞所致的心肺功能紊亂，盡可能多的恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧，并防止復(fù)發(fā)。,.,20,1一般治療：病后二天最危險，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣變化，大面積PTE可收入監(jiān)護(hù)病房。 （1）絕對臥床，保持大便通常，避免用力； （2）煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑； （3）發(fā)熱、咳嗽可予相應(yīng)的對癥處理。,.,21,（4）低氧血癥者：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時BiPAP經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡量避免氣管切開。 （5）右心功能不全：使用多巴酚丁胺或多巴胺，維持收縮壓在90100mmHg，盡可能不用或少用洋地黃類藥物。 （6）抗休克：休克者可補(bǔ)充液體（避免肺水腫），如仍無效可給多巴胺或阿拉明，如仍然無效者可加用糖皮質(zhì)激素。,.,22,2溶栓治療 （1）目的：溶解肺動脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動脈壓，改善右心功能；減少或消除對左室舒張功能影響，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動脈高壓及遠(yuǎn)期預(yù)后；溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞。 （2）適應(yīng)征：經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的大面積或次大面積肺栓塞, 本次癥狀加重或證實栓子脫落在30天之內(nèi), 年齡75歲，無溶栓禁忌證,.,23,（3）禁忌證： 絕對禁忌癥：6個月內(nèi)有活動性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血； 相對禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg ；心肺復(fù)蘇術(shù)后；血小板計數(shù)低于100109/L；妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。,.,24,（4）主要并發(fā)癥：皮膚出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。 預(yù)防措施：溶栓前留置導(dǎo)管針，治療前避免注射和血管穿刺。嚴(yán)重出血者應(yīng)停藥并給予6-氨基乙酸等治療。 （5）治療方案: 常用藥物為尿激酶、鏈激酶及組織型纖維蛋白溶酶原激酶 （ rtPA ）,.,25,3抗凝治療 （1）目的：防止血栓發(fā)展和形成新血栓。 （2）適應(yīng)證：經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞, 本次癥狀加重或證實栓子脫落在2月之內(nèi), 年齡75歲，無溶栓禁忌證; 臨床疑診PTE時也可先應(yīng)用。,.,26,（3）禁忌證:年齡75歲；大面積PTE，次大面積PTE；妊娠；近期內(nèi)腦出血、活動性內(nèi)臟出血；肝素過敏；既往患肝素相關(guān)性血小板減少癥；慢性栓塞性肺動脈高壓無近期新發(fā)肺栓塞。妊娠前3個月的最后6周禁用華法令。,.,27,護(hù) 理 措 施,1、適宜的治療，休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。 2、絕對臥床休息防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。 3、注意保暖。 4、止痛，胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。,.,28,5、吸氧。 6、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。 7觀察用藥反應(yīng)。,.,29,8.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度想下床活動的愿望，這時患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。,.,30,9.做好皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。 10.合理營養(yǎng)：飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，少食速溶性易發(fā)酸食物