妊娠高血壓疾病妊娠劇吐.ppt

,第十章 妊娠特有疾病 第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病 Hypertensive disorder complicating pregnancy,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 龐天云,妊娠期高血壓疾病 三大特征 高血壓 蛋白尿 浮 腫,我國(guó)孕產(chǎn)婦五大死因 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞,高危因素, 初產(chǎn)婦 年齡過(guò)小或過(guò)大 多胎妊娠 妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎 抗磷脂綜合癥 糖尿病 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,病 因-1,（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層 滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮動(dòng)脈,蛻膜血 管,引起子宮動(dòng)脈廣泛粥樣硬化,管腔狹 窄而胎盤(pán)灌注減少,（2）免疫機(jī)制 當(dāng)胎盤(pán)的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn) 生不足，蛻膜細(xì)胞對(duì)自然殺傷細(xì)胞的抑制作用減弱，母體 內(nèi)免疫抑制細(xì)胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，則可導(dǎo)致妊娠期 高血壓疾病的發(fā)生,病 因-2,（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減 少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2） 產(chǎn)生 增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高,病 因-3,7,（4）遺傳因素 （5）營(yíng)養(yǎng)缺乏 （6）胰島素抵抗,病 因-4,8,-全身小血管痙攣,病理生理改變,9,腦 腎 肝 心血管 血液 內(nèi)分泌 子宮胎盤(pán)血流灌注,對(duì)母子的影響,10,妊娠期高血壓 子癇前期 （輕及重度） 子癇 慢性高血壓并子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-1,11,妊娠期高血壓 (gestational hypertension,BP140/90mmHg 為妊娠期出現(xiàn) 并在產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白（）可伴有上腹部不適或血小板 減少 產(chǎn)后恢復(fù),分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-2,12,輕度-妊娠20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg 尿蛋白（+）或300mg/24h 可伴有上腹不適 頭痛 重度-BP160/110mmHg 尿蛋白（+）或2g/24h 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血LDH升高ALT AST升高 持續(xù)性頭痛 視物模糊 上腹部不適,子癇前期 （Pre-eclampsia）,分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-3,13,子癇 (eclampsia),分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-4,典型表現(xiàn)： 眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開(kāi)始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，抽搐時(shí)呼吸暫停，面變青紫，約1分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉松懈。隨之深長(zhǎng)的鼾音吸氣后而恢復(fù)呼吸 子癇分類(lèi)：產(chǎn)前（多見(jiàn)） 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后,14,高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h 高血壓孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L,慢性高血壓并子癇前期 （pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）,分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-5,15,妊娠合并慢性高血壓 （chronic hypertension）,孕前或孕20周前舒張壓90mmHg， 妊娠期無(wú)加重，或妊娠20周后首次診斷高 血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后,分類(lèi)與臨床表現(xiàn)-6,16,1、病史 2、高血壓 3、尿蛋白,4、水 腫,5、輔助檢查,血液檢查 肝腎功能測(cè)定 尿液檢查 眼底檢查 其他,診斷,17,鑒別診斷,本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別 子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂 出血、糖尿病高滲昏迷等鑒別,18,平均動(dòng)脈壓（MAP） MAP=（收縮壓+2舒張壓）3 翻身試驗(yàn)（ROT） 尿酸測(cè)定 血液流變學(xué)檢查 尿鈣測(cè)定,預(yù)測(cè),19,建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng) 加強(qiáng)衛(wèi)生健康教育 合理飲食與休息 補(bǔ)充足夠鈣,預(yù)防,20,休息 鎮(zhèn)靜 監(jiān)護(hù) 吸氧 調(diào)整飲食,治療-1,爭(zhēng)取母體完全恢復(fù) 原則 提高胎兒生存率 以最小損傷方式終止妊娠,妊娠期高血壓,21,子癇前期,解痙,鎮(zhèn)靜,降壓,合理擴(kuò)容,必要時(shí)利尿,治療-2,適時(shí) 終止妊娠,22,延長(zhǎng)孕周,指征 孕周不足32周經(jīng)治好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕周32-34周，24小時(shí)尿蛋白2g ,輕度FGR 胎兒宮內(nèi)情況良好,23,子癇處理,原則： 控制抽搐 糾正酸中毒 控制血壓 控制抽搐后終止妊娠 控制抽搐 降低顱內(nèi)壓 硫酸鎂 安定或冬眠I號(hào) 甘露醇或速尿 降壓藥 血壓過(guò)高時(shí) 糾正酸中毒 面罩吸氧 碳酸氫鈉 終止妊娠 多為手術(shù)結(jié)束妊娠 加強(qiáng)護(hù)理 保持安靜 避免聲光刺激 防止受傷 嚴(yán)密觀察 防治并發(fā)癥 心衰 腦出血 肺水腫 HELLP DIC 腎衰,24,妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？,孕婦 心 衰 腦出血 肺水腫 胎盤(pán)早剝 產(chǎn)后出血 凝血功能障礙 HELLP綜合征 急性腎功衰竭,胎兒 胎兒窘迫 FGR 死胎 死產(chǎn),1、妊娠期高血壓疾病的病理生理變化？ 2、妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致胎盤(pán)早剝機(jī)理？ 3、重度子癇前期的臨床癥狀和體征？ 4、子癇前期的治療原則？ 5、妊娠期高血壓疾病應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)？,思考題,26,第三節(jié) 妊娠劇吐,Hyperemesis gravidarum,妊娠劇吐 發(fā)生在妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群,以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命,27,HCG增高 精神因素 情緒不穩(wěn) 生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)條件差,病因,28,年輕初孕婦 停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng) 惡心 嘔吐頻繁 不能進(jìn)食 腹水 電解質(zhì)紊亂 體重下降 代謝性酸中毒 面色蒼白 皮膚干燥 脈細(xì)數(shù) 尿量減少 維生素缺乏癥Wernicke綜合征（維生素B1缺乏） 凝血功能障礙（維生素K缺乏）,臨床表現(xiàn),眼球震顫 視力障礙步態(tài)戰(zhàn)栗 姿勢(shì)異常記憶障礙 精神遲鈍腦功能紊亂,29,早孕史 臨床表現(xiàn) 尿液檢查 血液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼底,診斷,30,葡萄胎 急性病毒性肝炎 胃腸炎,鑒別診斷,31,住院 禁食 補(bǔ)液-補(bǔ)充水分 電解質(zhì) 維生素 糾酸 補(bǔ)充必需氨基酸 脂肪乳,治療,維生素B6 維生素B1 維生素C,32,持續(xù)黃疸 持續(xù)蛋白尿 體溫持續(xù)38以上 心率120次/分 伴發(fā)wernicke綜合征,終止妊娠指征,33,病例摘要 35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓125/75 mmHg。因近一個(gè)月雙下肢浮腫頭疼視物模糊來(lái)診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+），未見(jiàn)顆粒管型及紅細(xì)胞。,問(wèn)題 （1）該患的診斷是什么？ （2）治療原則是什么？,34,祝同學(xué)們心想事成！,35,解痙（硫酸鎂）,機(jī)理：抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M傳導(dǎo) 抑制內(nèi)皮素生成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素反應(yīng) 阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流 提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝 指征 控制子癇防再抽搐 防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐 方案 25%硫酸鎂20ml 25%硫酸鎂60ml 10%葡萄糖20ml 靜注 10%葡萄糖1000ml 靜滴 毒性 血 鎂 離 子 濃 度：0.751mmol/L 血鎂離子治療濃度：23.5mmol/L 血鎂離子中毒濃度5mmol/L 注意 呼吸 尿量 膝反射 備解毒藥,36,鎮(zhèn)靜,西地泮 作用：鎮(zhèn)靜 抗驚厥 肌松 注意：用藥速度及間隔 冬眠藥物 作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng) 解痙降壓 控制子癇 注意：分娩前4小時(shí)禁用 防體位性低血壓 其它藥物：苯巴比妥鈉 嗎啡,37,降壓,目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局 指征:BP160/110mmHg 舒張壓110mmHg MAP 140mmHg 原則: 對(duì)胎兒無(wú)毒性 不影響心排出量 腎血流量及子宮胎 盤(pán)灌注量 不致血壓急劇下降或下降過(guò)低 標(biāo)準(zhǔn): BP140-155/105mmHg 藥物 :肼屈嗪 拉貝洛爾 硝苯地平 尼莫地平 甲基多巴 硝普鈉 腎素血管緊張素類(lèi)藥物,38,擴(kuò)容,嚴(yán)重低蛋白血癥 指征 貧血 全血細(xì)胞比0.35 血液濃縮 全血黏度比3.6 血漿黏度比1.6 尿 比 重1.020 藥物 : 人血白蛋白 血漿 全血 心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重 禁忌 肺水腫 腎功不全 未達(dá)擴(kuò)容指征 注意:,39,利尿,指征: 全身性水腫 急性心衰 肺水腫 血容量過(guò)多且伴潛在性肺水腫 藥物:呋噻米 甘露醇,40,適時(shí)終