糖皮質(zhì)激素在急危重癥中的應(yīng)用附病例副主任醫(yī)師雷洪軍.ppt

糖皮質(zhì)激素在急危重癥中的應(yīng)用,中日友好醫(yī)院急診科 張國強,糖皮質(zhì)激素的特性 糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,內(nèi) 容 提 要,糖皮質(zhì)激素的特性,糖皮質(zhì)激素=Glucocorticoids=GC GC由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成并分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素,糖皮質(zhì)激素 藥理作用,全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物,內(nèi)源性 可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone,外源性 潑尼松 Prednisone 潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,內(nèi)源性 糖皮質(zhì)激素,可的松C11位羥化,糖皮質(zhì)激素活性,外源性糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素活性4 鹽皮質(zhì)激素活性 0.8,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),無需肝臟代謝活化,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性5 鹽皮質(zhì)活性0.5,糖皮質(zhì)活性 鹽皮質(zhì)活性,親脂性增加 糖皮質(zhì)活性 20 鹽皮質(zhì)活性 10,糖皮質(zhì)激素的特性 糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,內(nèi) 容 提 要,糖皮質(zhì)激素作用機理,糖皮質(zhì)激素作用比較,糖皮質(zhì)激素半衰期,糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng),糖代謝：增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖 （其機制為:促進糖原異生；減慢葡萄糖分解為2的氧化過程；減少機體組織對葡萄糖的利用） 蛋白質(zhì)代謝：促進淋巴組織和皮膚等的蛋白質(zhì)分解,抑制蛋白質(zhì)的合成 （生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等） 脂肪代謝：促進脂肪分解,抑制其合成 （久用能增高血膽固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪減少,還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部） 水和電解質(zhì)代謝：有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,能潴鈉排鉀 （增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿素,故可利尿。過多時還可引起低血鈣,長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣）,糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)1,抗炎和免疫抑制作用 降低毛細血管通透性、抑制炎癥細胞（淋巴細胞、粒細胞、巨噬細胞）向炎癥部位移動、抑制吞噬細胞功能、使淋巴細胞數(shù)量減少和溶解、穩(wěn)定溶酶體膜、阻止補體參與炎癥反應(yīng)、阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生 抗毒素作用 提高機體對有害刺激的應(yīng)激力、減輕細菌內(nèi)毒素的損害、減少內(nèi)源性致熱源的釋放,糖皮質(zhì)激素的藥理效應(yīng)2,抗休克作用 解除小動脈痙攣、增加血管受體的敏感性、增強心肌收縮力 對代謝的影響 增加肝糖原和升高血糖(保護腦）、促進蛋白質(zhì)分解、改變脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水鈉潴流和鉀鈣磷的排泄 其它 增加血紅蛋白含量和紅細胞血小板濃度、提高纖維蛋白原濃度（縮短凝血時間）、減少結(jié)締組織纖維化、提高CNS興奮性、促進胃酸和胃蛋白酶分泌,糖皮質(zhì)激素的特性 糖皮質(zhì)激素的作用 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,內(nèi) 容 提 要,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,自身免疫性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍 炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性貧血、腎病綜合征 過敏性疾病 蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性 水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克 （腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療無效時） 血液病 急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、 粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜 局部應(yīng)用 對接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、銀屑病等 對天皰瘡及剝脫性皮炎等仍需全身用藥,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,替代治療 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腦垂體前葉功能減退 腎上腺次全切除術(shù)后 嚴重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎 中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、 猩紅熱及敗血癥等（需有效抗菌治療） 嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦 炎等慎用） 防止某些炎癥后遺癥 結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、 風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、 燒傷后疤痕攣縮等 非特異性眼炎（虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎 和視神經(jīng)炎等）早期應(yīng)用消炎止痛防疤痕粘連,小劑量：強的松30mgd-1以下慢性腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)功能減退癥 2030mg/d氫化可的松維持每日生理需要量 中劑量：強的松30mgd-1-100mgd-1 自身免疫性、血液性疾病等 大劑量： 強的松大于100mgd-1 沖擊療法：甲潑尼龍10-20mg/kgd-1或每日500-1,000mg ，靜脈滴注，連用3天,糖皮質(zhì)激素的用藥規(guī)則,糖皮質(zhì)激素的 臨床應(yīng)用,呼吸系統(tǒng),重癥哮喘 AECOPD 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 卡氏肺孢子蟲肺炎 藥物引起的肺損傷，如絲裂霉素、博萊霉素 肺泡出血綜合征 急性嗜酸細胞肺炎,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,消化系統(tǒng)疾病,潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病的保留灌腸 急性壞死性胰腺炎出現(xiàn)休克、敗血癥中毒癥狀明顯等,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,腎臟系統(tǒng),原發(fā)性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征：如局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病 繼發(fā)性腎臟疾?。豪钳徯阅I炎等,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,內(nèi)分泌系統(tǒng),可應(yīng)用于各種腎上腺皮質(zhì)功能異常性疾病的替代治療。 腎上腺危象患者應(yīng)立即注射氫化可的松琥珀酸鈉100 mg，最初56 h總量應(yīng)到達500600 mg，23天減至300mg，分次靜滴 垂體危象 甲亢危象 朱華棟，全身糖皮質(zhì)激素在急診科的合理應(yīng)用 ，醫(yī)師報，2008.7,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,風(fēng)濕免疫系統(tǒng),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性肌炎皮肌炎 混合性結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱 結(jié)節(jié)性多動脈炎 血管炎綜合征 ,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征,為什么急危重癥患者需要使用 糖皮質(zhì)激素,盡管嚴重應(yīng)激導(dǎo)致皮質(zhì)醇濃度顯著增加,但其增加的程度或者能夠維持的時間仍不能滿足機體需要,即表現(xiàn)為所謂的“皮質(zhì)醇分泌相對不足”的狀態(tài) 這是目前公認的導(dǎo)致感染性休克患者血流動力學(xué)惡化、病情加重的重要原因,也是GS治療的主要理論依據(jù)。 Annane D ,Maxime V ,Ibrahim F ,et al . Diagnosis of Adrenal Insufficiency in Severe Sepsis and Septic Shock J . Am J Respir Crit Care Med ,2006 ,74 :1 319 - 1 326. Cooper M S ,Stewart P M. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patient sJ . N Engl J Med ,2003 ,348 :727 - 734.,糖皮質(zhì)激素危重癥的應(yīng)用,抗休克治療 感染中毒性休克（抗菌藥早、短時間突擊量） 過敏性休克（首選藥腎上腺素，合用皮質(zhì)激素） 急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫 綜合征（ARDS） 內(nèi)分泌危象 重癥哮喘 急性腦水腫 急性心肌炎癥,抗休克治療1,僅在成年膿毒癥休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時靜脈給予氫化可的松(推薦級別2C) 在需要應(yīng)用氫化可的松的成人膿毒癥休克患者中不使用ACTH刺激試驗(推薦級別2B) 膿毒癥休克患者首選氫化可的松,而不選用地塞米松(推薦級別2B),2008 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,抗休克治療2,如果氫化可的松無效或所選用的皮質(zhì)醇無鹽皮質(zhì)激素,我們建議可以加用口服氟氫可的松每日50g。如果患者已經(jīng)應(yīng)用氫化可的松可以選擇聯(lián)合應(yīng)用氟氫可的松(推薦級別2C) 患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級別2D),2008 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,抗休克治療3,在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者以治療膿毒癥休克為目的時,糖皮質(zhì)激素每日不超過相當(dāng)于氫化可的松300mg的劑量(推薦級別1A) 膿毒癥患者在沒有出現(xiàn)休克時我們不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但是在有內(nèi)分泌疾病和糖皮質(zhì)激素治療史的患者應(yīng)繼續(xù)給予維持劑量或應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素(推薦級別1D),2008 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,病例1,張某，女，44歲 主訴：左側(cè)腰背部間斷脹痛不適2月，絞痛伴發(fā)熱2天 現(xiàn)病史： 2月前無誘因間斷性左腰背部不適、脹痛，無尿路刺激癥狀，無水腫、發(fā)熱,病例1,4天前出現(xiàn)左腰背部絞痛，于外地就診，B超示左腎積水，左輸尿管擴張，尿潛血:+，WBC 14.37 109/L ,給予抗炎、解痙治療好轉(zhuǎn)，但仍有左腰部疼痛 2天前出現(xiàn)發(fā)熱(T39.5),又于北京某醫(yī)院就診，B超示左腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，給予退熱劑、口服排石藥治療后不緩解來我院。,T37.7 P110次/分 R20次 BP95/60mmHg 雙腎區(qū)無腫脹及壓痛，左腎區(qū)輕度叩痛。左側(cè)輸尿管中段壓痛(+)，肋脊點，肋腰點無壓痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)未觸及腫塊。,病例1,病例1,血常規(guī)：WBC14.0109/L NEUT%85% PLT:78109/L 尿常規(guī)：PH:6.0，SG:1.015，LEU:10/l，BLD:30/l。 腹部B超:左腎多發(fā)結(jié)石，左腎積水，左輸尿管結(jié)石，左輸尿管擴張。,病例1,入院后當(dāng)日仍有發(fā)熱，39，給予消炎痛栓劑等藥物退熱。病人仍感乏力，伴有惡心、心悸、氣短。 于入院第二天，出現(xiàn)胸悶、憋氣，逐漸加重，伴有咳嗽。 R:30次/分,心率120130次/分,血壓降至55/35mmHg,無創(chuàng)指尖SpO2進行性下降，雙肺散在哮鳴音、濕羅音。,病例1,入院第三天血常規(guī)WBC34.6109/LNEUT%97.2% Hgb98g/L PLT:6109/L ESR:48mm/h，CRP:32mg/dl ALT:121IU/L AST:126IU/L Urea:15.42mmol/L CR:189mol/L TBIL:24mol/L DBIL:11.10mol/L 血細菌培養(yǎng)多次為大腸埃希氏菌。,病例1,呼吸機輔助治療。 予亞胺培南/西司他汀0.5 Q6h,靜脈滴注;替考拉寧200mg、Q12h,靜脈滴注 甲基強的松琥珀酸鈉40mg Q12h 靜脈滴注6天，改為40mg Qd4天,病例1,最終診斷：感染中毒性休克(心、肺、 肝、腎功能損害 ) 左側(cè)腎、輸尿管結(jié)石 患者兩周后痊愈返家,ALI/ARDS,1976年Schumer等報道早期大劑量使用地塞米松(60mg/d) 可顯著降低膿毒血癥的病死率, 隨后一些專家主張在ALI或ARDS發(fā)病早期用中到大劑量GC, 可能有助于ALI或ARDS患者病情的改善。 SchumerW. Steroids in the treatment of clinical sep tic shock. Ann Surg , 1976 ,184，(3) : 333 - 341.,ALI/ARDS,Weigelt等對行機械通氣的81例ARDS高危患者進行了前瞻性雙盲隨機研究, 甲強龍組(30mg/kg, 1次/6h, 持續(xù)48h)與安慰劑組相比, ARDS發(fā)生率分別是64%和31% , 感染發(fā)生率分別是77%和43%( P = 0.001) 。 Weigelt JA, Mitchell RA, Snyder WH 3 rd Early positive end - exp iratory p ressure in the adult respiratory distress syndrome J . Arch Surg , 1979 , 114 (4) : 497 - 501.,ALI/ARDS,困惑？ 時機 劑量 療程,ALI/ARDS,機制 1 炎性因子 2 受體學(xué)說 3 其他,ALI/ARDS,Meduri (1998) 采用雙盲隨機方法在ARDS早期應(yīng)用GC進行治療, 同時延長給藥時間, 前2周GC 2 mgkgd , 后2周GC 015mgkg d , 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 長時間GC治療的患者臨床療效顯著。,ALI/ARDS,在宋志芳等研究中, 共收集84例不同劑量GC 患者發(fā)現(xiàn)多數(shù)( 53 例88.3% )GC用量 5.3mg/kgd , 雖然各劑量組病死率無明顯差別, 但因與多數(shù)學(xué)者推薦劑量相符, 且應(yīng)激性潰瘍或消化道出血發(fā)生率并未高于非GC組, 故主張中小劑量。 宋志芳, 郭小紅.糖皮質(zhì)激素在急性呼吸窘迫綜合征中的救治的價值探討 J .中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2003, 6 ( 15 ) :349.,ALI/ARDS,早期 -早期 大劑量-中小劑量 短療程-足療程,病例2,患者女性，44歲，咳嗽、喘息、呼吸困難伴發(fā)熱20余天。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片示“右下肺感染”，肺部CT示“雙肺炎性表現(xiàn)”，住院應(yīng)用抗生素治療無效，并進行性加重 。2008年3月31日入院。,病例2,T 37.3度，Bp 11058mmHg，P 89次分，R 50次分，口唇紫紺，全身淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺存在少許干鳴音和爆裂音，,病例2,1 血常規(guī)：WBC17.5*109/L, Neu 89.7%, Lym5.6% 2 ESR 44mm/h, CRP1.55mg/dl 3 血氣分析：PH7.45，PO258mmHg, PCO240mmHg, HCO3- 27.4mmol/L, BE3.6mmol/L,SaO290.9%,病例2,痰涂片（3次）：G+球菌散在成對，G桿菌較多，較多孢子及假菌絲； 痰培養(yǎng)（4次）：光滑假絲酵母菌（氟康唑耐藥）,病例2,1 抗感染：泰能阿奇霉素兩性霉素 2 激素：甲強龍40mg Q12H (3-31至47)，后逐減至強的松10mgQD,療程四周 3 氧療：治療期間因嚴重低氧給予鼻導(dǎo)管吸氧、BIPAP輔助呼吸均不能改善，行氣管插管呼吸