臁瘡的中醫(yī)藥規(guī)范化診療.ppt

南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科,臁瘡的中醫(yī)藥規(guī)范化診療,我院外科由著名蛇傷專家季德勝、瘰疬專家陳照、瘡瘍專家陳鴻賓等于1956年組建，當(dāng)時(shí)即因蛇傷、瘰疬、腫瘤、瘡瘍等?？铺厣碜u(yù)全國(guó)。,季德勝,陳鴻賓,陳 照,科室介紹,1958年“季德勝蛇藥片”、“瘰疬拔核膏”被評(píng)為國(guó)家重大科研成果，季德勝、陳照榮獲全國(guó)“醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)革命先鋒”稱號(hào)，并應(yīng)聘為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院特約研究員。 1968年陳鴻賓“海馬撥毒生肌散治療褥瘡”獲得江蘇省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。,科室介紹,目前科室有床位43張，設(shè)有省名中醫(yī)工作室、重點(diǎn)?？蒲芯渴摇⒅嗅t(yī)特色治療室等?？剖冶小罢趯W(xué)派”的全面繼承、兼收并蓄、藥術(shù)并重、不斷創(chuàng)新精神，發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)學(xué)之瑰寶，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)同行的經(jīng)驗(yàn)，在繼承的基礎(chǔ)上吸納現(xiàn)代科技成果，逐漸形成了以蛇傷、瘡瘍、甲狀腺疾病、乳腺疾病等具有鮮明中醫(yī)特色的?？瓢l(fā)展方向。,科室介紹,2002年蛇傷?？票涣袨槭兄攸c(diǎn)?？?。 2004年中醫(yī)外科被列為市重點(diǎn)?？?。 2010年被批準(zhǔn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥繼續(xù)教育基地。 2012年中醫(yī)外科成為市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。 2012年專病轉(zhuǎn)?？仆ㄟ^(guò)驗(yàn)收，中醫(yī)外科成為國(guó)家中管局重點(diǎn)?？?。 2013年被確立為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)單位和江蘇省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位。 2017年通過(guò)江蘇省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科驗(yàn)收。,科室介紹,科室制劑,?？茡碛惺∨鷾?zhǔn)文號(hào)的院內(nèi)制劑共15種，?？茀f(xié)定方10種。,瘡瘍?？苿?chuàng)面修復(fù)中心,南通市中醫(yī)院瘡瘍?？埔詡鹘y(tǒng)的中醫(yī)藥外治方法為主，在對(duì)外科難愈性潰瘍，如老爛腿、脫疽、褥瘡、糖尿病足、淋巴結(jié)核等的治療上有很好療效。 瘡瘍?？屏粝铝撕芏鄠鹘y(tǒng)外用中藥，如：去腐生新膏、芙黃膏、消瘡合劑、火丹粉、海馬撥毒生肌散、千捶膏、拔疔丹、止?jié)癜W劑粉、瘰疬拔核膏、箍消散、復(fù)方三黃液、臁瘡膏、海升散、生?。ㄉⅲ└?、祛腐膏、甘乳膏等。,一、診斷,（一）疾病診斷,小腿內(nèi)外側(cè)下1/3處見(jiàn)一處或多處潰瘍瘡面，大小不等，多表淺，瘡面肉色灰白，淡紅或紫暗，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑色或帶綠色，帶腥味。瘡周紫暗、可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著，或動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、膚溫減低。瘡口難愈，愈后易潰，反復(fù)發(fā)作。是目前外科治療的難點(diǎn)之一。 病因是多種多樣的，常見(jiàn)的如外周血管病變、放射損傷、壓力性損傷、缺氧、靜脈回流障礙、感染、糖尿病等。另外，重復(fù)性創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)缺乏，一些藥物及激素的應(yīng)用，吸煙、腫瘤也可引發(fā)慢性創(chuàng)面。,（二）癥候診斷,1.濕熱下注證：局部發(fā)癢，紅腫疼痛，瘡面腐肉較多，滋水淋漓，臭穢難聞，瘡周皮膚漫腫灼熱，可伴惡寒發(fā)熱、口干口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。 2.氣虛血瘀證：潰爛經(jīng)年，瘡面腐肉已盡，肉芽色淡，膿水清稀，四周膚色暗黑，新肌難生，可伴神疲乏力、氣短自汗，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀無(wú)力。 3.氣血兩虛證：瘡面晦暗不鮮，化膿遲緩，腐肉不易脫落，膿水清稀或帶灰綠，瘡口易成空殼，可伴體倦乏力、氣短聲低、頭暈耳鳴、面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。,二、治療,治療原則,1.審證求因，治病求本 “治外必本諸內(nèi)”， “外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。 2.先辨病后辨證 外病內(nèi)治， 顧護(hù)脾胃。 3. 內(nèi)治與外治相結(jié)合， “ 外科之法, 最重外治”-外治精當(dāng)與否, ?？蓻Q定病勢(shì)之進(jìn)退與轉(zhuǎn)歸。,治療方法,全身辨證,調(diào)節(jié)整體,局部辨證,改善局部,內(nèi) 治,外 治,（一）內(nèi)治,1.濕熱下注證 見(jiàn)于潰瘍的炎癥急性發(fā)作期。 治法：清熱利濕，和營(yíng)解毒 方藥：三妙丸合五神湯加減銀花15g、紫花地丁15g、蒲公英15g、黃連6g、黃柏10g、蒼術(shù)15g、車前子10g、牛膝15g、白芍10g、甘草5g。肢體腫脹明顯者，加茯苓、澤瀉各15g，紅腫疼痛明顯者，加赤芍、丹參各15g，膿腐較多者，加敗醬草15g、浙貝母10g。,2.氣虛血瘀證 見(jiàn)于潰瘍的炎癥緩解期。 治法：益氣活血，化瘀生新 方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減 黃芪30g、白術(shù)15g、黨參15g、當(dāng)歸15g、地龍6g、川芎10g、陳皮10g、桃仁10g、紅花10g、丹參10g、炙甘草6g，如膿水清稀，淋漓不盡，加皂角刺10g、仙靈脾15g。,3.氣血兩虛證 見(jiàn)于皮膚潰瘍的肉芽組織重建階段。 治法：益氣養(yǎng)血，和營(yíng)生肌 方藥：人參養(yǎng)榮湯加減 人參15g、炙黃芪20g、白術(shù)15g、熟地黃15g、當(dāng)歸15g、肉桂6g、茯苓15g、五味子10g、陳皮10g、白芍10g、炙甘草6g。,（二）中成藥及中藥注射劑,1.濕熱下注證 瘡周紅腫甚者，可予消瘡合劑口服，以清熱解毒、消腫；瘡周皮膚瘙癢者，可予消風(fēng)合劑口服，以清熱解毒、祛風(fēng)止癢；血必凈注射液，50mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)，每日一次；或疏血通注射液，6ml加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)，每日一次。,2.氣虛血瘀證 通塞脈片口服；注射用丹參，0.4-0.8g加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)，每日一次；或脈絡(luò)寧注射液，每次20ml，用5葡萄糖注射液或0.9氯化鈉注射液250ml稀釋后使用，每日1次。 3.氣血兩虛證 參芪片口服；參芪扶正注射液250ml靜點(diǎn)，每日1次；黃芪注射液，20ml加入5葡萄糖注射液或0.9氯化鈉注射液250-500ml稀釋后使用，每日1次。,（三） 外治,外治法的適時(shí)運(yùn)用對(duì)慢性皮膚潰瘍愈合極為重要 以創(chuàng)面局部辨證為主 細(xì)化創(chuàng)面的局部辨證 動(dòng)態(tài)運(yùn)用祛瘀化腐補(bǔ)虛活血生肌中藥外治 注重煨膿法適時(shí)運(yùn)用以保持瘡面濕潤(rùn),祛腐階段- -蠶食療法,適用于瘡面大而深，腐肉組織難以脫落者。在感染控制，壞死界線清楚的基礎(chǔ)上，應(yīng)分期分批逐步進(jìn)行“蠶食療法”，一般對(duì)一些有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修除即可。,祛腐階段- -提膿祛腐,在膿腐多而難去之際，先選用20%-50%海升散摻布瘡面；在腐肉將脫盡，膿水已少時(shí)，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻5%-10%海升散外蓋油膏提膿祛腐，促使腐肉迅速脫落，出現(xiàn)新生肉芽組織。,祛腐階段-濕敷療法/熏洗療法,瘡面滲出多者，用黃連、白頭翁、金銀花、皮硝、土槿皮、明礬等清熱解毒利濕收斂的中藥煎液濕敷或熏洗 瘡面膿色綠黑，膿水較多，稀薄如水，或有氣泡，或腥穢惡臭，亦可用清熱利濕解毒中藥煎液濕敷或熏洗,生肌階段-煨膿長(zhǎng)肉、生肌收口,在膿腐已凈，新肌未生之際，可外用去腐生新膏蓋貼，促進(jìn)新鮮紅潤(rùn)肉芽組織增生，創(chuàng)緣上皮爬行或形成“皮島”，以修復(fù)組織缺損，加速瘡面愈合。,生肌階段-熏洗療法/溻漬療法,若潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤(rùn)紅活，新生肉芽及上皮生長(zhǎng)緩慢時(shí)，可用生黃芪、乳香、沒(méi)藥等扶正活血通絡(luò)生肌中藥煎劑熏洗、淋洗或浸漬患處。,瘡周濕疹-收澀止癢,止?jié)癜W劑粉 （藥物組成：三黃末、青黛、紫金錠、無(wú)名異、煙酸、金鉈僧、制甘石、千年灰、枯礬、冰片、石膏等）,（四）手術(shù)治療,手術(shù)治療-靜脈腔內(nèi)激光療法,手術(shù)治療-多功能超聲清創(chuàng),手術(shù)治療-負(fù)壓治療（KCI）,手術(shù)治療-負(fù)壓治療（VSD）,手術(shù)治療-植皮,光子治療：采用波670-770nm紅光照射，每日2次，每次30分鐘。具有改善微循環(huán)和局部營(yíng)養(yǎng)，加速肉芽組織生長(zhǎng)和上皮組織再生，促進(jìn)炎癥吸收、消腫及傷口愈合作用；也有一定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。,（五）其他治療,空氣壓力波治療：對(duì) 淋巴水腫、靜脈瘀滯性 潰瘍患者可采用空氣壓 力波治療促進(jìn)回流、改 善循環(huán)、促進(jìn)愈合。,采用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定 儀可檢測(cè)瘡周組織供氧 情況，預(yù)測(cè)瘡面愈合情 況，并對(duì)治療效果定量 評(píng)價(jià)。,治療選擇根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的治療方法,蠶食法、10-50%海升散,5-20%海升散,負(fù)壓治療,深在不規(guī)則選用KCI、淺表選用VSD,去腐生新膏,手術(shù)清創(chuàng),植皮、皮辨轉(zhuǎn)移,負(fù)壓治療,中醫(yī)治療,三、護(hù)理,1.一般護(hù)理：本病病程纏綿，經(jīng)久難愈，良好的休息環(huán)境會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理上的舒適感，病室要保持清潔整齊、安靜舒適、寬敞明亮，積極培養(yǎng)患者的愛(ài)好和興趣，活躍情緒，促進(jìn)身心健康。 2.情志護(hù)理：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，對(duì)患者表示關(guān)心、理解、同情，詳細(xì)的介紹本病的發(fā)病原因、治療方法及愈后情況，讓其對(duì)醫(yī)護(hù)人員及治療產(chǎn)生信任，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者保持愉快心情，減少焦慮悲觀的情緒，積極的配合治療。 3.飲食調(diào)護(hù)：告知患者飲食宜忌，囑患者平素宜食用高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、富含維生素的食物，如瘦肉、豬肝、新鮮蔬菜水果，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，加速瘡面的愈合，嚴(yán)格要求患者戒煙戒酒，忌食辛辣及魚腥發(fā)物，以免助濕生熱加重病情。 4.疾病護(hù)理：治療期間，宜常用繃帶纏縛保護(hù)，避免局部受壓、搔抓及其它外來(lái)?yè)p傷，引起復(fù)發(fā)或病情加重；患者應(yīng)多臥床休息，抬高患肢15-30度，盡量減少行走及負(fù)重；對(duì)采用纏縛療法、墊棉法，或穿彈力襪的患者，注意松緊程度，定期檢查末梢血運(yùn)及感覺(jué)是否正常。,四、療效評(píng)價(jià),潰瘍瘡面面積的變化作為主要觀察指標(biāo)來(lái)全面客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療皮膚潰瘍的療效。參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)。 （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定。 臨床痊愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合。 顯效：潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小， 75%。 有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，75%或25%。 無(wú)效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，25%，甚至擴(kuò)大。 （二）中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中藥新藥臨床研究指