劉春峰膿毒癥共識解讀ppt課件

1,新的膿毒癥定義共識解讀 中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院PICU 劉 春 峰,主要內(nèi)容,膿毒癥的認(rèn)識-重癥感染的認(rèn)識,正常機(jī)體對感染的反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過程：目的是控制病原入侵并使感染控制在局部，同時(shí)啟動(dòng)損傷組織的修復(fù)。機(jī)體的反應(yīng)總的應(yīng)該是有利的，在抵御微生物入侵及啟動(dòng)修復(fù)中發(fā)揮重要作用。當(dāng)然，反應(yīng)過度、反應(yīng)不足對機(jī)體都有害。同樣在這個(gè)過程中也可能會(huì)造成機(jī)體不同程度的損害，所謂“殺敵1000，自損500” 病死率居高不下與其病理生理、發(fā)病機(jī)制并未完全闡明有直接關(guān)系,感染,病原微生物及產(chǎn)物、機(jī)體的有害物質(zhì) (PAMPs，DAMPs),機(jī)體細(xì)胞反應(yīng),氧化酶,血小板激活,激肽 補(bǔ)體,凝血病/DIC 血管/器官損害,多臟器衰竭,死亡,內(nèi)皮損害,內(nèi)皮損害,凝血系統(tǒng)激活,細(xì)胞因子 TNF, IL-1, IL-6,膿毒癥病理生理,免疫麻痹（CARS),繼發(fā)感染、死亡,植物神經(jīng),過去的定義：膿毒癥是機(jī)體針對病原微生物入侵的全身性炎癥反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)成為膿毒癥的標(biāo)志符 但按該學(xué)說采取的治療措施并未給膿毒癥治療預(yù)后帶來根本性變化，目前為止做了79項(xiàng)大的臨床研究，其中72項(xiàng)為陰性結(jié)果，6項(xiàng)甚至得出有害的結(jié)論，僅一項(xiàng)活化蛋白C的試驗(yàn)最初證實(shí)有效，但后來又被否定，說明膿毒癥的病理生理遠(yuǎn)比想象的復(fù)雜,膿毒癥的2個(gè)要素,經(jīng)典：病原微生物主導(dǎo),病原微生物的載量和毒力越大，炎癥反應(yīng)和組織損傷越重,病原微生物載量及毒力負(fù)荷與機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)度及細(xì)胞組織損害功能障礙成比例,病原載量,毒力負(fù)荷,炎癥反應(yīng),細(xì)胞功能障礙/組織損傷,膿毒癥的認(rèn)識-病原作用,不同病原的病死率,病原在膿毒癥中的作用,病原的載量及毒力在一定程度上決定了預(yù)后，國際上關(guān)于重癥膿毒癥治療指南很多內(nèi)容不斷在修訂，但唯一不變的是以病原微生物清除為目標(biāo)的治療，包括抗生素使用和病灶清除，對降低病死率起到關(guān)鍵作用,膿毒癥的認(rèn)識-機(jī)體反應(yīng),正常機(jī)體對感染的反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過程：目的是控制病原入侵并使感染控制在局部，啟動(dòng)損傷組織的修復(fù)。 機(jī)體的反應(yīng)總的應(yīng)該是有利的，在抵御微生物入侵及啟動(dòng)修復(fù)中發(fā)揮重要作用，無反應(yīng)則病原長驅(qū)直入（免疫缺陷） 反應(yīng)過度、反應(yīng)不足對機(jī)體都有害（免疫失衡） 適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)導(dǎo)致良好的結(jié)局和預(yù)后適應(yīng)性反應(yīng) 膿毒癥的“雙刃劍”效應(yīng)（在一定范圍內(nèi)炎癥反應(yīng)是有力的，不要一味抗炎） 不同個(gè)體、不同性別對感染的反應(yīng)是不一樣的(除病原外，機(jī)體遺傳因素和患病前狀態(tài)，在一定程度上決定了疾病轉(zhuǎn)歸、治療的反應(yīng)和預(yù)后（異質(zhì)性）,膿毒癥病理學(xué)的進(jìn)展,膿毒癥是宿主對感染原的復(fù)雜反應(yīng)，這種反應(yīng)可能被許多內(nèi)源性因素顯著放大，在很多情況下所謂膿毒癥或重癥感染的器官損傷是單用病原導(dǎo)致的直接破壞不能解釋的，內(nèi)源性反應(yīng)導(dǎo)致的損傷可能遠(yuǎn)大于感染直接的損害,Time,Antiinflammatory (endogenous),CARS,SIRS,膿毒癥進(jìn)程中的2個(gè)方面-炎癥和抗炎,RECOVERY,Insult,van der Poll T, van Deventer SJH. Infect Dis Clin N Am,原來膿毒癥的診斷是感染基礎(chǔ)上符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)2條以上，僅聚焦在過度炎癥反應(yīng)上。然而，SIRS作為膿毒癥病理學(xué)的標(biāo)志符遇到了挑戰(zhàn)。目前認(rèn)識到膿毒癥不僅有促炎反應(yīng)，還有抗炎反應(yīng)的早期激活，與此同時(shí)伴有非免疫通路的顯著變化，如心血管、神經(jīng)、自主神經(jīng)、生物能、體液、代謝及凝血系統(tǒng)，所有這些系統(tǒng)變化都是膿毒癥的標(biāo)志,感染引起的損害包括： 細(xì)菌、毒素、代謝產(chǎn)物的直接損害 機(jī)體反應(yīng)損害（多系統(tǒng)多通路多層面） 超敏反應(yīng) ？ 決定預(yù)后的因素： 病原的毒力和載量 機(jī)體的免疫狀態(tài)和反應(yīng)性 治療干預(yù)的合理性,膿毒癥診斷存在問題,1991年膿毒癥共識會(huì)議首次定義膿毒癥為由感染引起的機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而有器官功能障礙者定義為重癥膿毒癥，膿毒性休克則定義為“充分液體復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”SEPSIS 1 2001年第二次共識會(huì)議雖然認(rèn)識到這些定義的局限，并且列出了擴(kuò)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并未提出新的定義，事實(shí)上，膿毒癥及膿毒性休克定義20多年來并無顯著改變- SEPSIS 2,兒童膿毒癥相關(guān)的定義（2005）,1） 感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。 2） 膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果 3） 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個(gè)或更多其他器官功能障礙； 4） 膿毒性休克（感染性休克）：膿毒癥并心血管功能障礙（膿毒癥引起的休克） 5）多器官功能障礙綜合癥（MODS） 2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭,Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,中心溫度38.5或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54.0h，或各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10% 兩條以上可以診斷（其中一條必須是體溫或白細(xì)胞異常）,兒童SIRS的標(biāo)準(zhǔn) （確定全身感染的參考）,Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量 （低值取第5百分位，高值取第95百分位）,NA：不適用 Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,膿毒癥定義、診斷問題,原有膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)不能將普通感染與重癥感染區(qū)別開 目前使用的符合SIRS 兩條以上膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對臨床幫助不大 白細(xì)胞、體溫及心率的變化提示存在炎癥及面臨感染或其他損害威脅時(shí)的機(jī)體反應(yīng) SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能完全反應(yīng)失調(diào)的危及生命的宿主反應(yīng)，不能代表重癥感染。許多住院病人符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，包括那些沒有感染或不良預(yù)后的病人（區(qū)分效力差），更不適合門急診病人 澳大利亞及新西蘭的調(diào)查表明，1/8的入住ICU的重癥感染伴有器官衰竭的病人，卻達(dá)不到SIRS 2條以上標(biāo)準(zhǔn),6122符合SIRS, 81.6%急診處理，不需靜脈輸液，72 h內(nèi)無再就診，24h內(nèi)住ICU僅23例，126（2.06%）住ICU, SIRS指標(biāo)與30天病死率無關(guān)，預(yù)測需要重癥監(jiān)護(hù)的敏感性很低23.2%。,109663病人感染并有器官功能衰竭（重癥膿毒癥），87.9%符合SIRS 2 條以上，12.1%不符合,感染（可疑或已證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥 一般指標(biāo) 體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫12109/L），或白細(xì)胞減少（10% 血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差a 器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥：PaO2/FiO244.2mol/L(0.5mg/dl )； 凝血功能異常：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR1.5或APTT60s； 腸梗阻：腸鳴音消失； 血小板減少：血小板70 mol/L(4 mg/dl) 。 組織低灌注表現(xiàn) 高乳酸血癥（乳酸1mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長（3s）或花斑,膿毒癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（2012年國際指南）,膿毒癥的異質(zhì)性,受影響個(gè)體存在顯著的生物學(xué)及臨床異質(zhì)性，如不同年齡、不同病原、潛在疾病、并發(fā)的損傷（包括外科）及藥物都會(huì)影響這種異質(zhì)性，而不同部位的感染進(jìn)一步增加了其復(fù)雜性 分子特征認(rèn)證技術(shù)（如轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)）可對這些人群更好進(jìn)行分組。這些特征可能幫助鑒別膿毒癥與非感染損害如創(chuàng)傷或胰腺炎,實(shí)例問題,病例，男，1歲，發(fā)熱3天 查體：狀態(tài)可，BP90/60mmHg, 體溫39，RR35/min, 心率139/min,肺可聞及啰音，肝脾不大，腹軟不脹，肢溫 檢驗(yàn)：白細(xì)胞32x109/L,血CRP289mg/L，血培養(yǎng)：肺炎鏈球菌生長 生化檢查均正常（肝腎功能、凝血檢查及血?dú)獾龋?診斷：符合膿毒癥嗎？,新的定義更新（Sepsis3),歐洲危重病學(xué)會(huì)2014年1月起發(fā)起了19個(gè)相關(guān)組織的特別專家組。這個(gè)小組從2014年1月到2015年1月召開4次面對面的會(huì)議，并通過郵件聯(lián)系及投票方式討論并對相關(guān)問題作出決議，基于對膿毒癥病理學(xué)的進(jìn)一步加深認(rèn)識及臨床大數(shù)據(jù)分析，提出了膿毒癥及膿毒性休克新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)表于2016年JAMA雜志上,Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.,共識提出的問題,標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適用于醫(yī)院外、急診及醫(yī)院內(nèi)。另外，共識試圖尋求膿毒癥生物學(xué)、臨床診斷及流行病學(xué)的一致性,膿毒癥新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的新定義 針對感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙(感染引起機(jī)體反應(yīng)導(dǎo)致不良結(jié)局） 這個(gè)新定義強(qiáng)調(diào)感染引發(fā)的非穩(wěn)態(tài)宿主反應(yīng)的重要性，這種反應(yīng)超出直接感染本身的可能致死性,SIRS非特異性診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱或白細(xì)胞增多等仍將有助于感染的一般診斷。這些發(fā)現(xiàn)與感染的某些特異性表現(xiàn)（如皮疹、肺實(shí)變、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及致病微生物 SIRS可能僅僅反應(yīng)適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)。膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理生理機(jī)制遠(yuǎn)較感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)更為復(fù)雜 細(xì)胞損害是導(dǎo)致器官系統(tǒng)發(fā)生生理和生化異常的基礎(chǔ)，共識對致命性器官功能障礙的強(qiáng)調(diào)與上述觀點(diǎn)相符，在這種情況下，所謂“重癥膿毒癥”就顯得多余了（新的定義標(biāo)準(zhǔn)沒有重癥膿毒癥）,確定病人膿毒癥的臨床標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)定義：感染+失調(diào)的反應(yīng)+器官功能障礙 共識指出目前沒有臨床方法能反應(yīng)失調(diào)的宿主反應(yīng)這一概念。 器官功能障礙可以評估 通過醫(yī)院內(nèi)感染病人的大數(shù)據(jù)分析，在ICU對可疑感染病人用SOFA評分(表1，AUROC = 0.74; 95%CI, 0.73-0.76)預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于SIRS標(biāo)準(zhǔn) (AUROC = 0.64; 95%CI, 0.62-0.66)。專家組推薦用SOFA評分2分或以上代表器官障礙 SOFA評分2分以上感染病人醫(yī)院總體病死率風(fēng)險(xiǎn)為10%，這高于ST抬高的心梗病人（8.1%）?；诓∪嘶A(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)水平，2分以上感染病人死亡風(fēng)險(xiǎn)較2分以下增加2-25倍,SOFA評分為重癥醫(yī)學(xué)工作者所熟悉，是常規(guī)檢查項(xiàng)目，并與病死率相關(guān)，也方便回顧性評價(jià) 專家組指出有許多新的確定腎功能或肝功能障礙或凝血障礙的標(biāo)志物甚至早于SOFA指標(biāo)，但在引入膿毒癥診斷前需要廣泛認(rèn)證，將來膿毒癥定義的更新應(yīng)包括更新的SOFA評分（更適合的變量選擇、界值及權(quán)重或更高級的評分系統(tǒng)）,SEPSIS 3: 感染+SOFA 2,膿毒癥的快速篩查,面對感染病人快速判斷可能存在膿毒癥：一項(xiàng)臨床模型確定以下3項(xiàng)當(dāng)中符合2項(xiàng)與完全的SOFA評分類似：格拉斯高評分13分以下；收縮壓100mmHg以下；呼吸率22/min以上，這個(gè)模型在院外、急診、病房得到驗(yàn)證 命名為快速SOFA（qSOFA），提供了簡單快速床旁判斷成人感染病人可能有不良預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。 共識建議qSOFA標(biāo)準(zhǔn)用于讓臨床醫(yī)生及時(shí)識別并進(jìn)一步調(diào)查可能的臟器功能障礙，啟動(dòng)或升級治療，考慮重癥監(jiān)護(hù)治療或增加監(jiān)護(hù)的頻率,膿毒性休克的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒性休克定義 膿毒性休克定義為膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率 2001年專家共識將膿毒性休克定義為“急性循環(huán)功能衰竭狀態(tài)”。本次共識從更廣闊的視角鑒別膿毒性休克與單純的心血管功能障礙，并認(rèn)識到細(xì)胞異常的重要性。專家組成員一致認(rèn)為，與單純的膿毒癥相比，膿毒性休克病情更為嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高 確定膿毒性休克的標(biāo)準(zhǔn) 通過Delphi共識過程及實(shí)際病人的測試，最終確定了3個(gè)變量：低血壓、血乳酸升高及持續(xù)血管升壓藥 膿毒性休克 指膿毒癥病人盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上,新的名詞和定義,膿毒癥是感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙 器官功能障礙可由感染引起的SOFA評分急性改變2分來確定，在不知是否有感染前的器官障礙的情況下，基礎(chǔ)SOFA評分設(shè)定為0；在普通醫(yī)院疑似感染病人SOFA2時(shí)，病死率可達(dá)10% 通俗定義：膿毒癥是感染引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)對機(jī)體組織和器官本身造成損害而導(dǎo)致的致命性情況 疑似感染的病人床邊可用qSOFA快速判斷可能危及生命的情況或可能較長的ICU滯留時(shí)間：意識改變；收縮壓100mmHg；或呼吸率22/min 膿毒性休克定義為膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率 膿毒性休克指膿毒癥病人盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/l以上，符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%,實(shí)例,病例，男，1歲，發(fā)熱3天 查體：狀態(tài)可，BP90/60mmHg, 體溫39，RR35/min, 心率139/min,肺可聞及啰音，肝脾不大，腹軟不脹，肢溫 檢驗(yàn)：白細(xì)胞32x109/L,血CRP289mg/L，血培養(yǎng)：肺炎鏈球菌生長 生化檢查均正常（肝腎功能、凝血檢查及血?dú)獾龋?診斷：符合膿毒癥嗎？如何診斷？,小結(jié),新的膿毒癥定義更強(qiáng)調(diào)了感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)及導(dǎo)致的致命性器官