顱腦損傷治療進展ppt課件

顱腦創(chuàng)傷治療新進展,陳高 教授 浙江大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,第一部分 顱腦創(chuàng)傷概述 第二部分 現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀 第三部分 研究方向和進展,第一部分 概述,發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的20%，死亡率居創(chuàng)傷的首位 全球每年TBI發(fā)病率為200/100,000，死亡率為20/100,000,分類,部位：頭皮、顱骨、腦； 嚴重程度：輕度、中度、重度 開放性與閉合性,顱骨骨折,顱蓋骨折 線性 凹陷性 粉碎性 顱底骨折,線性骨折,凹陷性骨折,手術指征：凹陷大于1cm或出現(xiàn)相關的神經(jīng)功能障礙,顱底骨折,前顱底骨折,中顱底骨折,顱底骨折 顱內(nèi)積氣,硬膜外血腫,傷后1小時 10小時 術后,硬膜下血腫,腦挫裂傷 腦內(nèi)血腫,腦干損傷,1、持續(xù)重度昏迷 2、早期生命體征紊亂 3、瞳孔時大時小 4、去大腦強直,腦損傷機制 一、加速性損傷,腦損傷機制 二、減速性損傷,腦損傷機制 三、擠壓傷,腦損傷機制 四、對沖傷,腦損傷機制 五、揮鞭樣損傷,分類與分級,(一)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale, G.C.S)及分級*,1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分 2.中型腦損傷：G.C.S 912分 3.重型腦損傷：G.C.S 38分,急性腦損傷的臨床分級,診 斷,1.臨床表現(xiàn) 受傷時著力情況 傷后意識狀態(tài)變化 瞳孔變化前后比較 神經(jīng)系統(tǒng)改變，生命體征改變 有無復合性外傷 2.頭顱X攝片 3.頭顱CT,處 理,1. 觀察意識瞳孔, 主要生命體征, 神經(jīng)系統(tǒng)體征 2. 慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物 3. 保證呼吸道通暢 4.控制補液 10002000ml/day 5. 脫水劑： 甘露醇， 速尿，甘油果糖 6. 激素：地塞米松，ACTH（存在爭議） 7. 抗癲癇藥物 8. 手術治療有開放性腦損傷、腦受壓者 9.對癥處理及并發(fā)癥處理,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程,近代顱腦損傷死亡率趨勢圖,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程,1930s-60s： 對一些手術方式及治療觀念未有統(tǒng)一認知,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程,1960s-80s： 開始持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測 認識到急性腦水腫和腦外傷的關系 重型腦損傷后腦血流變化特點，認識到腦缺血在顱腦創(chuàng)傷中的重要作用 認識到壓力容積的變化關系,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程,1960s-80s： glasgow coma scale （1974 Lancet） glasgow outcome scale （1975 Lancet） 第一個關于急性重癥腦創(chuàng)傷多國家多中心治療結果報道（1975 Lancet） 首次提出“繼發(fā)性損傷”對治療結果的影響：高碳酸血癥、低氧、低血壓 各種鎮(zhèn)靜劑和代謝抑制劑開始用于治療顱腦損傷,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程,1960s-80s： CT Murray Goldstein 籌劃創(chuàng)立 Traumatic Coma Data Bank （TCDB） 顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)行為學研究逐步開始和深入,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程,1990s-： 各種藥物、手術及多種重型顱腦損傷治療方法的多中心臨床試驗和評估 例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低溫治療 歐美顱腦創(chuàng)傷協(xié)會相繼成立 多個重型顱腦損傷治療指南 各種監(jiān)測技術發(fā)展： 靜脈球血樣飽和度監(jiān)測； 腦組織氧分壓監(jiān)測； 定量瞳孔測量,現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程,1990s-： 顱腦創(chuàng)傷動物模型（靈長類和非靈長類）的發(fā)展 腦創(chuàng)傷的病理生理機制等基礎研究逐步深入 一些基礎研究的成果開始進入臨床試驗階段 開始從基因水平探索顱腦創(chuàng)傷的機制和易感性,交通事故發(fā)生率上升、人口老齡化,重型顱腦損傷研究方向和進展,臨床治療方面 基礎研究,臨床治療進展,關鍵點： 繼發(fā)性損傷（“secondary injury”）： 創(chuàng)傷后的低氧、高碳酸血癥、低血壓 外傷后腦繼發(fā)性缺血性損害： 腦局部微循環(huán)障礙性缺血 系統(tǒng)供血不足性全腦缺血 因此早期的呼吸、循環(huán)支持十分重要 這種典型的全身支持治療集中反映了對腦灌注壓的重視及對傳統(tǒng)腦外傷治療中限制液體負荷、預防性應用抗生素或皮質(zhì)激素的丟棄。,臨床治療進展,主要方法 手術治療 亞低溫治療 高壓氧治療 顱內(nèi)壓監(jiān)護 藥物治療 正中神經(jīng)刺激術,臨床治療進展,手術治療：最主要為去大骨瓣減壓術,對于重型彌散顱腦創(chuàng)傷的患者來說： 開顱去骨瓣減壓術相比對照組 -格拉斯哥評分更低、預后更差！,臨床治療進展,亞低溫治療 對腦保護和降低腦水腫有明顯的作用。 亞低溫最佳時機：傷后越早越好，傷后12h內(nèi)。 亞低溫最佳溫度：3235（肛溫），意見比較一致。 亞低溫治療時程：尚有爭議。國外有人提倡所有患者一律采用2448h短時程，也有人提倡714d長時程，而江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時程（214d）。,臨床治療進展,適應癥：亞低溫治療適應癥比較明確，主要包括以下幾個方面： 重型（GCS68分）和特重型（GCS35分）顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內(nèi)高壓； 原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷； 重型和特重型顱腦患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱； 各種原因所致的心跳驟停、一氧化碳中毒所致的急性腦出血、缺血性腦損傷患者。,臨床治療進展,方法選擇：目前國內(nèi)外臨床亞低溫治療方法比較規(guī)范 主要指全身降溫和局部降溫法。（3235） 亞低溫腦保護的確切機制尚不十分清楚，可能包括以下幾個方面： 降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積； 保護血腦屏障，減輕腦水腫； 抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等； 減輕鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用； 減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能修復； 減輕彌漫性軸索損傷,臨床治療進展,亞低溫治療 具有嚴重的并發(fā)癥，嚴格掌握適應癥。 Ishikawa 在2000年1月中斷有關嚴重腦外傷亞低溫治療的多中心前瞻性研究，并且認為如果常規(guī)治療能夠?qū)B內(nèi)壓控制在3.33 kPa，就不應該用亞低溫治療嚴重腦外傷 （NEMJ 2001）。,臨床治療進展,高壓氧治療 在Hennepin County Medical Center進行的評估高壓氧治療嚴重腦外傷的隨機前瞻性臨床研究證實，高壓氧治療可以大大提高嚴重腦外傷患者的生存率。J Neurosurg, 1992 Rockswold等J Neurosurg,2001 的研究進一步表明，高壓氧治療可以改善腦氧代謝，降低腦脊液乳酸水平，可以恢復腦血流與腦代謝之間的正常關系，降低相對腦充血或顱內(nèi)高壓。 治療的時間應該是腦外傷后有條件時應盡早開始，短時間多次高壓氧治療效果較好 。,臨床治療進展,顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護 有助于鑒別腦干損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并協(xié)助早期判斷顱內(nèi)有無繼發(fā)性出血； 利于為決策其他綜合治療提供客觀依據(jù)； 可作為判斷病情預后的重要指標之一； 植入腦室的導管尚可引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓； 是腦灌注壓監(jiān)測的基礎,臨床治療進展,藥物治療 激素 自20世紀60年代以來，糖皮質(zhì)激素治療腫瘤引起腦水腫的效果已經(jīng)被肯定。但糖皮質(zhì)激素對創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭議 。,臨床治療進展,支持使用糖皮質(zhì)激素的學者認為創(chuàng)傷后應用糖皮質(zhì)激素，尤其是早期大劑量應用具有顯著的腦保護作用。他們的依據(jù)是： 大劑量糖皮質(zhì)激素能有效減輕創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞，近而減輕腦水腫的程度； 能抑制神經(jīng)創(chuàng)傷后細胞膜的脂質(zhì)過氧化反應； 穩(wěn)定腦細胞膜離子通道，維持膜對Na+、Ca2+的主動轉運，重建細胞內(nèi)外Na+、Ca2+的正常分布； 清除自由基； 抑制IL-I、TNF-等促炎細胞因子的表達，減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應，從而發(fā)揮腦保護作用； 抑制腦脊液分泌； 利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。,臨床治療進展,反對使用糖皮質(zhì)激素學者提出的疑問是： 糖皮質(zhì)激素能否減輕創(chuàng)傷所引起的腦水腫。實驗資料表明：糖皮質(zhì)激素減輕血管源性水腫的效果并不理想，而創(chuàng)傷性腦水腫為血管源性多見；臨床研究表明，大劑量糖皮質(zhì)激素沒有降低ICP的作用。 早期應用大劑量是否有效？周良輔總結了19651988年的文獻報道，得出結論：糖皮質(zhì)激素不論小劑量或大劑量，在傷后早期或晚期給藥，均無治療重度顱腦損傷的作用。 糖皮質(zhì)激素具有不良反應，尤其是長期應用更明顯：胃腸道出血；糖和氮代謝障礙；高血糖；免疫系統(tǒng)抑制，感染；皮膚傷口延遲愈合，全身感染。 因此，對于重型顱腦損傷，特別是長期大量應用時，不良反應更易發(fā)生。 美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應用于閉合性腦損傷的治療。 目前，我們認為顱腦損傷患者傷后激素的使用應嚴格掌握適應癥，不宜常規(guī)使用,臨床治療進展,藥物 巴比妥療法 顱內(nèi)高壓是嚴重腦損傷的主要并發(fā)癥，許多文獻報道在常規(guī)其他治療無效時，巴比妥能降低ICP。 臨床上1015的重型顱腦損傷最終發(fā)展成對藥物與外科治療均無效的頑固性（難治性）顱內(nèi)高壓，其病死率為70100。 低血壓等并發(fā)癥危險限制了其在臨床上的大量使用。,臨床治療進展,藥物 阿片受體拮抗劑 正常情況下,人體內(nèi)的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對于調(diào)節(jié)神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌、循環(huán)等全身生理活動有重要作用。 但在應激狀態(tài)下，體內(nèi)釋放過多的阿片類物質(zhì)會產(chǎn)生一系列病理生理變化。 納洛酮作為阿片受體的非特異性拮抗劑，1960年由Feshman首先合成。1971年開始應用于阿片類藥物及其他麻醉鎮(zhèn)痛藥中毒的搶救。 目前認為納洛酮有助于改善腦組織的氧運送，保護神經(jīng)元細胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所導致的繼發(fā)性腦病理損害。,臨床治療進展,適應癥 急性中型、重型顱腦損傷； 重型顱腦損傷長期昏迷； 創(chuàng)傷性休克； 嚴重創(chuàng)傷呼吸功能不全； 其他原因引起的昏迷：如麻醉藥品、毒品、乙醇等。,臨床治療進展,國內(nèi)大宗（18家大型醫(yī)院、530例患者）隨機雙盲前瞻性臨床對照研究證明了鹽酸納洛酮在治療急性中型、重型顱腦損傷患者的治療效果。研究結果表明：納洛酮能顯著降低患者病死率，提高患者GOS評分、語言功能評分和生活質(zhì)量狀況評分，而且未發(fā)生明顯不良反應。 因此得出結論：傷后早期應用大劑量鹽酸納洛酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進腦神經(jīng)功能恢復，改善患者遠期生活質(zhì)量，并且具有相當可靠的安全性。,臨床治療進展,其他藥物 多中心前瞻性實驗表明鈣拮抗劑( 尼莫地平) 、谷氨酸受體拮抗劑( Selfotel , Cerestat, CP101-606, D-CPP-ene, Dexanabinol) 、自由基清除劑( Tirilazad, PEG-SOD) 、緩激肽拮抗劑( Bradycor ) 和線粒體功能保護劑( SNX-111) 治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無效。 肽類腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物、維生素B6、維生素C治療顱腦創(chuàng)傷患者的有效性缺乏I級臨床循證醫(yī)學證據(jù)，有待明確。,臨床治療進展,正中神經(jīng)電刺激術 該方法在國內(nèi)開展較多，研究表明該方法對昏迷顱腦損傷患者的蘇醒有一定療效。 可能機制： （1）增加腦血流量，促進神經(jīng)功能恢復 （2）直接興奮大腦皮層及腦干網(wǎng)狀結構，改善神經(jīng)電生理活動 （3）促進相關神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達,基礎研究進展,基礎研究進展,興奮性氨基酸(EAAs)的過量釋放與Ca2+ 失衡 創(chuàng)傷可觸發(fā)谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的過量釋放 Rothman 和Olney 在一些研究中發(fā)現(xiàn)了谷氨酸潛在的神經(jīng)毒性作用后首先提出了“興奮毒性”的假想(AnnNeurol, 1986) 。 此后許多作者通過研究發(fā)現(xiàn) 包括外傷在內(nèi)的各種損傷因素可導致谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放“ 這些EAAs的大量集聚導致Ca2+ 大量內(nèi)流繼而激發(fā)一系列復雜的細胞損傷過程最終引起細胞死亡(Neurosurgery 2000)。,基礎研究進展,脂質(zhì)過氧化與自由基 大量的實驗證據(jù)表明TBI后早期即已出現(xiàn)氧自由基的大量形成和細胞膜的脂質(zhì)過氧化； 產(chǎn)生自由基的機制包括源于細胞膜的花生四烯酸級聯(lián)反應的激活以及細胞內(nèi)Ca2+ 濃度的升高； TBI后這些物質(zhì)的釋放通常都伴有多種類型的細胞損傷。,基礎研究進展,脂質(zhì)過氧化與自由基 活性氧中間體(reactiveoxygen species!ROS): ROS 包括超氧化物、羥基、一氧化氮、過氧化氫等自由基以及非自由基類氧代謝產(chǎn)物如過氧化氫、脂質(zhì)氫過氧化物、單線態(tài)氧以及次氯酸等。 在腦組織中絕大部分的氧分子被用來以ATP 的形式產(chǎn)生能量,只有很小一部分(約5% )最終會成為ROS。 當機體保護性的抗氧化機制健全的時候可通過將ROS 轉化為毒性較小的中間體來防止氧化損傷。 TBI后有許多因素能使ROS 形成增加。,基礎研究進展,炎性細胞介質(zhì)的釋放 IL-1，IL-6，IL-10，TNF-，IGF-1，TGF 等 腦水腫、BBB降解、氧自由基釋放 同一炎癥因子在損傷后早期與晚期可起不同作用,基礎研究進展,凋亡 Rink等于1995年發(fā)現(xiàn)，外傷性顱腦損傷后傷側皮質(zhì)、海馬及齒狀回等區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)細胞凋亡。在人腦外傷性損傷后亦觀察到神經(jīng)細胞凋亡。 細胞凋亡是外傷性顱腦損傷后繼發(fā)性神經(jīng)損傷的重要機制。 大腦皮質(zhì)神經(jīng)元對凋亡更敏感，而膠質(zhì)細胞則更多的起了神經(jīng)保護的作用。因此，在治療方面，研究膠質(zhì)細胞的保護作用，如何減少細胞凋亡也許是一種新的治療方向。,基礎研究進展,S100B蛋白與顱腦損傷 S100B 蛋白由Moore 于1965 年在牛腦中發(fā)現(xiàn)，它是一種分子量為21kD 的酸性鈣結合蛋白。 作為一種腦特異性蛋白，在腦外傷后的病理生理變化中發(fā)揮著雙重作用。 一方面，高濃度(毫克分子濃度)S100B蛋白能通過一氧化氮依賴途徑誘導神經(jīng)元細胞死亡，在腦損傷后的級聯(lián)炎癥反應中起著重要的作用。 另一方面，低濃度(微克分子濃度) S100B 蛋白能調(diào)節(jié)神經(jīng)元細胞的生長、分化和代謝，在損傷后神經(jīng)細胞的再生與修復過程中發(fā)揮重要作用。,基礎研究進展,S100B蛋白與顱腦損傷 這種雙重作用依賴于腦損傷后的濃度和恢復正常的時間。 顱腦損傷早期(6h)血S100B蛋白明顯升高, 傷后6h 約36%升高者降至正常，9h可達50%，絕大部分患者于12h 內(nèi)降至正常，S100B 蛋白水平早期的升高表明初期的原發(fā)性腦損害； 隨病情的發(fā)展可能出現(xiàn)繼發(fā)性升高或39 天的持續(xù)高值。一般來說，S100B蛋白