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助 產 學 (midwifery),江西護理職業(yè)技術學院,2,助 產 學 (midwifery),第十四章 產褥異常,3,1掌握產褥感染、產褥病率、晚期產后出血的概念；產褥感染、晚期產后出血的護理評估及護理措施。 2熟悉產褥感染、晚期產后出血的病因、預防。 3了解產后抑郁癥的病因、表現及護理。 4具有良好的溝通能力，運用語言和非語言溝通技巧，關愛母兒健康。,學習目標,4,劉女士，30歲，在妊娠39周時，因產程較快，在家中分娩。產后第10天，出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、小腹脹痛，惡露有臭味，自行口服頭孢類抗生素，效果不明顯，到醫(yī)院就診。 1、劉女士最可能發(fā)生了什么情況？ 2、為確診應行哪些檢查？ 3、確診后應給予哪些護理措施？,課程導入,5,產褥感染是指分娩期及產褥期生殖道受病原體侵襲，在產褥期引起的生殖器官局部或全身的炎癥變化。 產褥感染是常見的產后并發(fā)癥，是產婦死亡的四大原因之一。 分娩24小時后的10 日內，每日測口溫4次，有2次達到或超過38者，稱產褥病率。 產褥病率最常見的原因是產褥感染，此外還有泌尿系統(tǒng)感染、上呼吸道感染、急性乳腺炎等感染性疾病。,第一節(jié) 產褥感染,6,病因,1.感染途徑分內源性感染與外源性感染。 (1)內源性感染：正常孕婦的生殖道內或其他部位寄生的病原體。 (2)外源性感染：由外界的病原體侵人生殖道引起的感染。 2.病原體引起產褥感染病原體常為混合感染，許多非致病菌在特定環(huán)境下也可以致病。厭氧菌是產褥感染最常見的病原體。,7,病理類型及臨床表現,產褥感染多以發(fā)熱、疼痛、惡露改變?yōu)橹饕Y狀。1急性外陰、陰道、宮頸炎 以局部紅、腫、熱、痛為主，全身反應輕，體溫多不超過38。 外陰傷口感染表現為局部疼痛、灼熱，傷口紅腫、發(fā)硬，有膿性分泌物； 陰道與宮頸感染表現為黏膜充血、潰瘍、膿性惡露增多，感染部位較深時，可導致陰道旁結締組織炎。 宮頸裂傷感染可向宮旁深部蔓延，引起盆腔結締組織炎。,8,病理類型及臨床表現,2急性子宮內膜炎、子宮肌炎為最常見的病理類型，兩者常伴發(fā)。 子宮內膜炎一般發(fā)生在產后34天，表現為低熱，下腹痛、惡露多、混濁有臭味；子宮復舊不全有壓痛。 子宮肌炎者全身癥狀重，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達40，脈搏加快，血白細胞增多。,9,病理類型及臨床表現,3急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 引起盆腔結締組織炎，累及輸卵管可致輸卵管炎。 表現為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛，全身不適，子宮復舊不全，一側或雙側下腹痛。 嚴重者侵及整個盆腔，可形成“冰凍骨盆”，全腹壓痛，輸卵管增粗或呈臘腸狀腫塊。,10,病理類型及臨床表現,4急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 在上述病變基礎上，炎癥繼續(xù)發(fā)展、擴散而成。 臨床表現為全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱，全腹劇痛，伴嘔吐、腹脹；腹部壓痛、反跳痛明顯伴腹肌緊張。 若膿腫波及腸管、膀胱時，可出現腹瀉、里急后重、排尿困難。,11,病理類型及臨床表現,5血栓性靜脈炎 多發(fā)生于產后12周，常表現為盆腔血栓性靜脈炎與下肢血栓性靜脈炎兩類。 臨床表現為寒戰(zhàn)、高熱并反復發(fā)作，癥狀可持續(xù)數周。 下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、胭靜脈及大隱靜脈，表現為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習稱“股白腫”。 彩色超聲多普勒檢查可協(xié)助診斷。,12,病理類型及臨床表現,6膿毒血癥及敗血癥 是產褥感染最嚴重階段。 表現為寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱，體溫高達40以上，全身明顯中毒癥狀，甚至出現感染性休克，可危及生命。,13,護理評估,1健康史 了解妊娠、分娩經過，有無誘發(fā)因素的存在； 了解產婦個人衛(wèi)生習慣等。 2身體狀況 (1)癥狀：評估產婦全身隋況，有無發(fā)熱，發(fā)熱類型，是否伴寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐；有無腹脹、腹痛；有無下肢水腫、持續(xù)性疼痛等；觀察惡露的量、性質、氣味，會陰傷口情況。 (2)體征：檢查陰道、宮頸有無炎性表現，檢查子宮復舊情況，有無壓痛、輪廓不清，宮頸有無舉痛，陰道后穹隆是否飽滿、有無觸痛。,14,護理評估,3心理-社會支持狀況 了解產婦的情緒及心理情況，評估產婦及家屬是否有焦慮、沮喪等情緒。 4輔助檢查 血常規(guī)：白細胞計數升高。 后穹隆穿刺：直腸子宮陷凹膿腫形成。 確定病原體：陰道、宮頸分泌物、后穹隆穿刺液培養(yǎng)陽性，血細菌培養(yǎng)陽性。 影像學檢查：了解感染部位及病變情況。,15,護理評估,5治療原則及主要措施 (1)支持療法： 加強營養(yǎng)，糾正貧血及水、電解質紊亂，提高機體抵抗力。 高熱者給予物理降溫。 產婦取半臥位，利于惡露引流和炎癥局限于盆腔。,(2)抗生素治療：首選廣譜高效抗生素，做到早期、足量、足療程，以求徹底治愈。 (3)手術治療：若會陰傷口或腹部切口感染，則應拆線引流。如宮腔有殘留或積膿，應在控制感染后清理宮腔。如已形成盆腔膿腫可經腹或后穹隆切開引流。 (4)血栓靜脈炎的治療：肝素、尿激酶、雙香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中藥。,16,常見護理診斷問題,1焦慮與擔心疾病預后、母子分離有關。 2體溫過高與感染因素存在有關。 3舒適度減弱與疼痛、高熱有關。,17,護理目標,1產婦情緒穩(wěn)定，焦慮明顯減輕或消失。 2產婦感染得到控制，體溫正常，白細胞計數正常。 3產婦疼痛減輕或消失，舒適感增強。,18,護理措施,1生活護理 (1)休息：患者臥床休息，取半臥位或將床頭抬高以利惡露排出、盆腔炎癥局限。如為血栓性靜脈炎，應絕對臥床休息2周左右。 (2)飲食：增強營養(yǎng)，保證足夠的液體攝人，保持大小便通暢，減輕盆腔充血，以利于子宮復舊，必要時少量輸血，糾正貧血，提高機體抵抗力。,19,護理措施,2局部護理 保持外陰清潔、干燥，取健側臥位，用0.05聚維酮碘擦洗外陰，每日2次，大、小便后及時擦洗。 外陰傷口感染者早期行紅外線照射； 膿腫已形成者應提前拆線引流； 盆腔膿腫可經腹或后穹隆切開引流。 產婦用物及時消毒、更換。嚴格做好床邊隔離措施，防止交叉感染。,20,護理措施,3疼痛、高熱的護理 協(xié)助患者采取合適的體位。下肢血栓性靜脈炎產婦應抬高患肢。 體溫高達39者應采取有效的物理降溫措施，鼓勵產婦多飲水，遵醫(yī)囑補液，促進毒素排泄，認真記出入量，維持機體水、電解質平衡。,21,護理措施,4用藥護理 遵醫(yī)囑正確使用抗生素，嚴格遵守藥物配伍原則。注意抗生素使用的時間間隔，維持血液中有效藥物濃度。 5心理護理 向產婦及家屬講解病情變化，耐心解答產婦及家屬的疑問，減輕其心理焦慮。 說明應用抗生素的必要性和注意事項。,22,護理措施,6健康教育 加強孕期指導，臨產前2個月禁止性生活及盆浴。 囑患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持會陰部清潔，便后及時清潔會陰，勤換會陰墊。 告訴產婦有異常及時就診。 指導產婦定時擠奶、抽奶維持泌乳，感染控制后可繼續(xù)哺乳。,23,護理評價,1產婦情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕或消失。 2產婦感染是否得到控制，體溫及白細胞計數是否正常。 3產婦疼痛是否減輕或消失，舒適感是否增強。,24,晚期產后出血是指分娩24小時后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血，又稱產褥期出血。 產后12周發(fā)病最常見，亦有遲至產后6周發(fā)病。,第二節(jié) 晚期產后出血,25,病因,1胎盤、胎膜殘留：殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大出血。 2蛻膜殘留：若蛻膜剝離不全，長時間殘留，可致子宮復舊不全，繼發(fā)子宮內膜炎癥，引起出血。 3子宮胎盤附著面感染或復舊不全 4感染： 以子宮內膜炎多見，炎癥引起胎盤附著面復舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血。 5剖宮產術后子宮切口裂開：常因切口感染導致腸線溶解脫落，血竇重新開放，引起大量陰道出血。 6產后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等也可引起晚期產后出血。,26,臨床表現,1癥狀 (1)陰道流血：胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產后10日發(fā)生。胎盤著部位復舊不良常發(fā)生在產后2周左右。剖宮產子宮切口裂開或愈合不良所致的陰道流血多在術后2-3周發(fā)生。 (2)腹痛和發(fā)熱：常合并感染，伴惡露增加且有惡臭味。 (3)全身癥狀：繼發(fā)性貧血，嚴重者因失血性休克危及生命。 2體征 子宮復舊不佳，可捫及子宮增大、變軟、宮口松弛，有時可觸及殘留組織和血塊；伴有感染者子宮明顯壓痛。,27,護理評估,1健康史 了解產婦病史、分娩史，若為陰道分娩，應注意產程進展及產后惡露變化，有無反復或突然陰道流血病史；若為剖宮產，應了解手術指征、術式及術后恢復情況。 2身體狀況 (1)癥狀：除陰道流血外，多伴有腹痛、發(fā)熱和貧血癥狀；大量出血可有休克表現。若為感染，可表現為發(fā)熱、惡露量多，并有臭味。 (2)體征：婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松弛，內有血塊或組織，伴有感染者子宮壓痛明顯。,28,護理評估,3心理-社會支持狀況 因陰道反復流血、腹痛、發(fā)熱，會使產婦產生焦慮、抑郁情緒；若突然發(fā)生的陰道大量出血，常使產婦驚慌失措，緊張、恐懼；不能很好照顧新生兒，影響正常哺乳而煩躁不安。家屬擔心產婦身體能否完全康復而憂慮。 4輔助檢查 血常規(guī)、B型超聲檢查、病原菌和藥物敏感試驗、病理檢查。,29,護理評估,5治療原則與主要措施 (1)止血： 少量或中等量陰道流血，給予宮縮劑及支持療法，同時應用抗生素。 疑剖宮產子宮切口裂開，僅少量陰道流血也應住院治療，密切觀察病情變化，給予廣譜抗生素及支持療法。多量陰道流血，可行剖腹探查。 (2)刮宮： 疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不良，在靜脈通道輸液、做好輸血準備下行刮宮術。 刮宮時操作輕柔，以防子宮穿孔，刮出物應送病理檢查，以明確診斷；術后繼續(xù)用抗生素及子宮收縮劑。,30,常見護理診斷問題,1有感染的危險與失血后機體抵抗力下降及手術操作有關。 2組織灌注量不足與陰道大量出血有關。 3疲乏與失血性貧血、產后體質衰弱有關。 4恐懼與陰道出血多，擔心生命安危有關。,31,護理目標,1產婦無感染癥狀，體溫、惡露正常。 2產婦低血容量迅速得到糾正，生命體征平穩(wěn)。 3產婦主訴疲勞感覺減輕。 4產婦主動配合臨床治療與護理，恐懼明顯減輕。,32,護理措施,1一般護理 保持病房安靜、舒適，保證產婦充足的休息和睡眠；給予高蛋白、高維生素、高熱量等易消化的食物，增強機體的抗病能力。 2觀察病情變化 觀察產婦全身情況，密切觀察生命體征、子宮復舊、陰道出血情況，一旦陰道出血增多或出現出血性休克的早期征兆(產婦皮膚、黏膜發(fā)白，四肢厥冷、尿量減少等)應及時通知醫(yī)生，并做好搶救休克準備。,33,護理措施,3治療配合 遵醫(yī)囑進行相關檢查，查明出血原因，并配合醫(yī)生采取止血措施。 4預防感染 保持環(huán)境清潔，定期消毒。保持床單的清潔干燥，指導產婦經常更換會陰墊，每日用碘伏棉球擦洗外陰，并遵醫(yī)囑給予有效抗生素。,34,護理措施,5心理護理 產婦因陰道出血時間長、出血量多，心情非常緊張，護士應主動安慰產婦，使產婦保持安靜； 向產婦及家屬做好解釋工作，解除產婦及家屬不安、焦慮等不良情緒。 允許家屬陪伴，給予產婦關愛及關心，增加安全感。,35,護理措施,6健康指導 指導產婦加強營養(yǎng)，多吃含蛋白質、含鐵食物，注意休息，避免過度勞累。 教會產婦做好產褥期保健，指導會陰護理，保持會陰清潔，避免產褥感染，督促產婦早期下床活動，以促進子宮復舊。,36,護理評價,1產婦是否無感染癥狀，體溫、惡露是否正常。 2產婦低血容量是否迅速得到糾正，生命體征是否平穩(wěn)。 3產婦疲勞感減輕，生活能夠自理，血紅蛋白恢復正常。 4產婦是否主動配合臨床治療與護理，恐懼是否明顯減輕。,37,王女士，30歲，結婚2年?；楹笠馔鈶言?，1個月前順利分娩一3500g的男嬰。在家人的精心呵護下，母子健康。孩子滿月后，家人發(fā)現王女士發(fā)生一些變化，她白天無 精打采，缺少笑容，晚上睡不著覺，怕聲響和亮光，煩躁、易發(fā)脾氣，對什么都沒興趣，不 思茶飯，奶水明顯減少，總擔心孩子會生病，懷疑自己能否把孩子養(yǎng)大，甚至有抱孩子去跳樓，一齊死去的念頭。望著王女士日益消瘦的面龐，家人都很著急，帶領王女士到 醫(yī)院就診。 1王女士怎么了? 2王女士最主要的護理診斷是什么? 3該如何對王女士進行護理?,課程導入,38,產后抑郁癥，也叫產后憂郁癥，指部分產婦產后持續(xù)存在情緒低落，是婦女在產后由于生理和心理因素造成的抑郁癥狀。 產褥期是產婦心理轉換時期，容易受體內外環(huán)境不良刺激而導致心理障礙。,第三節(jié) 產后抑郁癥,39,病因,1生物學因素 產后24小時體內激素水平急劇變化，目前認為雌孕激素水平的降低嚴重影響了產婦的情緒，這與雌孕激素具有穩(wěn)定精神神經的作用有關。 2社會-心理因素 產婦對嬰兒的期待，對即將承擔母親角色尚不適應，對產婦造成心理壓力，導致過度緊張及情緒紊亂； 存在重男輕女思想的產婦，生了女嬰后感到失望，擔心受到丈夫及其家人的歧視； 有的產婦因嬰兒有生理缺陷或意外死亡心情沮喪。 此外，睡眠不足，身體疲憊以及對自己現狀不滿，缺少他人關懷和支持等心理問題。,40,病因,3遺傳因素 一級親屬中有情緒異常相關疾病的女性發(fā)生產后抑郁癥的概率比普通人群的發(fā)生率明顯增高。 產后抑郁還可能與以下因素有關： 與分娩有關的身體創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷史；產前及產時焦慮；新生兒窒息或有異常情況人工喂養(yǎng)；精神抑郁病史；吸煙；低自尊；經濟狀況低下；低社會支持；計劃外或非意愿懷孕；單親母親或婚姻關系差等。,41,臨床表現,當前世界各國對產后抑郁癥至今尚元統(tǒng)一的診斷標準。美國精神病學會(1994)在精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊一書中，制定了產后抑郁癥的診斷標準。,42,護理評估,1健康史 評估分娩后產婦的精神狀態(tài)情況，了解既往是否有心理疾病，精神疾病等病史。 2身體狀況 注意了解產婦產褥期精神癥狀及體征，評估產婦及家屬的心理狀態(tài)，是否有精神過度緊張、驚慌失措、恐懼等情況。,43,護理評估,3心理-社會支持狀況 產褥期婦女情感處于脆弱階段，特別是產后1周情緒變化更為明顯，心理處于嚴重不穩(wěn)定狀態(tài)； 產婦對即將承擔母親角色的不適應，造成心理壓力，常感到心情壓抑、沮喪、情緒低落，甚至焦慮、恐懼、易怒，自我評價降低，自暴自棄、自責、負罪，或表現對身邊的人充滿敵意、戒心；對生活缺乏信心，覺得生活無意義。 4輔助檢查 必要時可應用心理測量儀，如用產后抑郁量表等對產婦的心理狀態(tài)進行評估，評估產婦心理障礙的嚴重程度。,44,護理評估,5治療原則與主要措施 一是心理治療：心理治療能有效減輕抑郁癥狀，通過主動與產婦交流，盡可能消除致病的心理因素；給予產婦關心、體貼和精心照顧，指導其養(yǎng)成良好睡眠習慣；調整好家庭和社會關系，來自丈夫與長輩的幫助有利于產婦樹立生活信心。 二是藥物治療：應用抗抑郁藥，主要選擇5羥色胺再吸收抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥，如帕羅西丁、舍曲林、氟西丁、阿米替林等。,45,常見護理診斷問題,1個人應對無效與情緒抑郁、心理沮喪有關。 2有精神困撓的危險與自我評價降低、喪失生活信心有關。,46,護理目標,1產婦抑郁癥狀消除，生理、心理舒適感增加。 2產婦進入母親角色，主動關心、照顧嬰兒。,47,護理措施,1加強與產婦溝通 了解產婦在妊娠前及妊娠時是否有情緒低落的情況，正確評估產婦的心理狀況； 盡可能地讓產婦說出心中的焦慮，進行情感的宣泄。使產婦保持良好的情緒，認識到產褥期生理變化對情緒的影響，讓產婦有充分的思想準備。 一旦情緒波動較大，盡量的自我克制，同時要善于調節(jié)，例如聽音樂、與周圍的人聊天等。,48,護理措施,2積極向產婦宣傳和普及產褥期的心理衛(wèi)生知識 及時進行母乳喂養(yǎng)指導，給產婦講解新生兒正常的生理發(fā)育過程，盡量減輕他們照顧孩子的壓力。 出院后，在做好常規(guī)產后訪視、產后檢查、了解生殖器官恢復狀況的同時，也應注意觀察產婦的心理變化，以便及時發(fā)現問題，適時開導產婦，保持產婦心理衛(wèi)生健康。,49,護理措施,3營養(yǎng)指導 宣傳產后營養(yǎng)的重要性，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高碳水化合物，多食新鮮的魚蝦肉、蔬菜及水果等，忌食辛辣等刺激性食物，避免攝入過多碳水化合物，造成產婦情緒波動。 4鼓勵產婦適當的活動 正常分娩產婦于產后68小時就可以坐起，24小時后可以下床適當活動，如在室內走動等，還