老年糖尿病的最新治療ppt課件

老年糖尿病的最新治療進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院 內(nèi)分泌科,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF )發(fā)布最新的老年2型糖尿病管理全球指南。 該指南專(zhuān)門(mén)為70歲以上的老年2型糖尿病人群而制定（也適用于1型糖尿?。荚诟纳迫蚶夏晏悄虿〉墓芾?，并在IDF舉辦的2013年世界糖尿病大會(huì)上首次公布。,老年糖尿病的流行病學(xué),中、老年糖尿病的患病率和發(fā)病率均在升高， 40歲的糖尿病患病率比年齡40歲的高6倍。 年過(guò)65歲患病率可高達(dá)20%，主要是2型糖尿病，占95%以上。 它是僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。 IDF估計(jì)：60歲以上患有糖尿病者1.34億。 IDF估計(jì)：超過(guò)一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致糖尿病診斷前就致殘或并發(fā)癥發(fā)生。,IDF Diabetes Atlas 2003,IGT IFG 未診斷的糖尿病,確診的糖尿病,流 行 病 學(xué),步入20世紀(jì)90年代以來(lái) , 隨著社會(huì)的發(fā)展糖尿病已經(jīng)成為一種全球性疾病。在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家中 , 它僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。 在亞洲,糖尿病(2型DM)已成為一個(gè)新的流行性疾病。,美國(guó)9193年近750萬(wàn)人群糖尿病調(diào)查,全球老年糖尿病患病人數(shù)增長(zhǎng)迅速,2000-2030年糖尿病患者的增長(zhǎng)率%,Sarah wild. et al. Diabetes care. 2004：27(5):1047-1053.,2000-2030年間，65歲老年人中糖尿病患者的增長(zhǎng)率,中國(guó)己進(jìn)入老齡化國(guó)家,1999大陸超過(guò)60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0 2006超過(guò)60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1, 中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃 ,糖尿病發(fā)病率( n /1000 人 /年),我國(guó)老年高血糖患者發(fā)病率,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,（2239例，60-90歲；1996-2000年 ） 目前60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%。,我國(guó)新診斷血糖異常隨增齡而增加 （OGTT結(jié)果）,患病率(%),0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 & 2hPG=11.1 2h-PG=11.1 FPG=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,2hPG,FPG& 2hPG,FPH/PPH I-PPH I-FPH,老年人易患糖尿病的原因,(1)體力活動(dòng)減少，生活方式變化；老年人體重增加；肥胖,尤其腹型內(nèi)臟型堆積(腰圍:男100cm, 女95cm) 老年人的胰腺分泌胰島素的細(xì)胞數(shù)量下降，而產(chǎn)生胰高糖素的細(xì)胞相對(duì)增多； 老年人體組織成分的改變，脂肪含量比例增加；產(chǎn)生胰島素抵抗； 各組織器官中產(chǎn)生降糖作用的胰島素受體和受體后的反應(yīng)下降。 應(yīng)用藥物(塞嗪利尿劑, 糖皮質(zhì)激素,苯妥因鈉, -受體阻滯劑)與伴隨疾病(IHD,PVD, CVD, 血脂異常,高血壓)的影響。,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相 細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降 第二時(shí)相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素U/L,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素 （a細(xì)胞）,肝臟中葡萄糖產(chǎn)生,肌肉、脂肪攝取葡萄糖,胰島素抵抗,高血糖,肝臟,胰 腺,脂肪,肌肉,肝臟,胰島素 （細(xì)胞）,糖尿病的臨床表現(xiàn),三多一少： 多尿、多飲、多食、體力及體重下降。 餐前可低血糖：胰島素分泌與血糖不同步。 皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。 視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。,糖尿病的診斷,診斷的唯一指標(biāo)是血糖： 空腹7mmol/l,餐后2小時(shí)11.1mmol/l 葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖 折算系數(shù)： mg/dl = mmol/l18 因?yàn)槠咸烟遣荒褪軙?huì)隨年齡的增加而加重，有人建議，應(yīng)對(duì)老年人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)修改，但目前仍使用與年輕個(gè)體相同標(biāo)準(zhǔn)。,血糖調(diào)節(jié)受損（IGR)： 血糖高但未達(dá)糖尿病 空腹血糖受損（IFG） 糖耐量受損 （IGT） 餐后血糖受損（IPG） 糖尿病 ：一旦得上，難以根治。,WHO血糖指標(biāo)圖示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒 糖尿病高滲綜合癥 乳酸性酸中毒,21,糖尿病的并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng),足,眼睛,腎臟,血管系統(tǒng),心臟,腦血管,21,慢性并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥 高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥 眼底病、腎病 神經(jīng)并發(fā)癥 感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng),老年糖尿病患者的特點(diǎn),年齡相關(guān)的活動(dòng)功能障礙 低血糖易感性增加 醫(yī)療保健得不到保證 家庭照顧和關(guān)心不夠 經(jīng)濟(jì)收入不夠 社會(huì)地位下降,老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn),（1）老年糖尿病大多數(shù)為2型糖尿?。粚?duì)治療的反應(yīng)和效果較差，另一方面又易致低血糖。 （2）老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，且于診斷時(shí)多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或其他疾病檢血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。老年口渴中樞反應(yīng)遲鈍，主動(dòng)攝水能力下降，易發(fā)生糖尿病高滲綜合征。 （3）部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)或伴發(fā)病增多(心,肺,腎,肝,腦)如常合并大血管并發(fā)癥：心、腦血管意外以及視力改變等。 （4）特殊表現(xiàn)者：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等；免疫機(jī)能下降，常合并各種感染等。,老年糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥,感染 糖尿病性心臟病 高血壓 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 糖尿病性乳酸酸中毒 糖尿病性神經(jīng)病變,糖尿病腦血管病 糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 糖尿病性腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病足,老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高,患病率%,注：* 心腦血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中 # 1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32.,National Health Interview Survey, United States,1997-2005,NHIS，2005年 年齡35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#,老年糖尿病性心臟病,由糖尿病本身引起的心臟病。 表現(xiàn)形式： 冠心?。ńg痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死） 糖尿病性心肌病 糖尿病心臟微血管病變 糖尿病性自主神經(jīng)病變,老年糖尿病并發(fā)冠心病,臨床特點(diǎn)： 無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)。（提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)） 無(wú)痛性急性心肌梗死較為多見(jiàn)。（故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常者應(yīng)警惕無(wú)痛性心梗的發(fā)生。 患心肌梗死后，糖尿病患者更易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心力衰竭。,29,糖尿病并發(fā)冠心病,冠脈病變特點(diǎn)： 常為多支病變；病變較彌漫，同一血管常多處受累。 左主干較常受累。 約3/4病例為高度狹窄（非糖尿病只約半數(shù)），完全閉塞較常見(jiàn)。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。 側(cè)支循環(huán)的建立較差。,心絞痛、心肌梗死,老年糖尿病腦血管病,老年糖尿病并發(fā)腦血管病者占20.424.6. 臨床表現(xiàn)： 腦動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為廣泛的腦損壞癥狀。 急性腦血管?。阂匀毖阅X卒中發(fā)生率最高。腦梗死多，腦出血少，中小梗死多，多發(fā)病灶多（多發(fā)腔隙性腦梗死），椎基底動(dòng)脈梗死多。,腦 出 血,腦 梗 塞,腦血管意外,動(dòng)脈粥樣硬化,核磁共振下肢血管顯影,老年糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,臨床表現(xiàn)： 早期感小腿、足部發(fā)涼，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息23分鐘可消失； 間歇性跛行 靜息痛，伴感覺(jué)異常 下肢潰瘍和壞疽。 診斷：下肢血管多普勒超聲檢查，動(dòng)脈造影。,Intermittent Claudication : 患者于步行100200 m后，因下肢肌肉疼痛而無(wú)法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失,間歇性跛行,老年糖尿病足,臨床表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、干燥無(wú)汗、顏色變黑伴色素沉著； 肢端涼，或浮腫或干燥； 肢端感覺(jué)異常，包括刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，腳踩棉花感； 肢端肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)畸形等； 肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失； 肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，出現(xiàn)足壞疽和壞死。,三、截肢率是非糖尿病人的15倍 二、占老年糖尿病的2.84.5 一、大血管病變和神經(jīng)病變的共同結(jié)果,老年糖尿病的病足,老年糖尿病足莫因小失大 !,微血管瘤 出血 硬性滲出 軟性滲出（棉絮斑）,視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE) 纖維組織,糖尿病視網(wǎng)膜病變V期視盤(pán)新生血管 纖維組織膜,老年糖尿病患者多合并腎臟損害,2006年西班牙RICARHD研究 目的：評(píng)估高血壓和2型糖尿病患者心、腎臟損害患病率 對(duì)象：年齡55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的2339名門(mén)診患者,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23.,局灶性神經(jīng)病 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,周?chē)窠?jīng)病變 患者失去痛覺(jué),老年糖尿病神經(jīng)病變,Claw foot Dermopathy & Neuropathy,糖尿病與牙齒病變,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病與癰,老年糖尿病特殊問(wèn)題、危害及對(duì)策,種子：遺傳因素。 土壤：環(huán)境因素。 樹(shù)干：胰島素抵抗。 花朵：高體重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。 果實(shí)：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風(fēng)、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。,代 謝 綜 合 征,新指南指出，當(dāng)前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，新指南建議臨床醫(yī)生制定適合老年人年齡和身體功能的管理決策，建議設(shè)置政府管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員需遵守的目標(biāo)。新指南的關(guān)鍵信息是預(yù)防，通過(guò)主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查來(lái)減少老年糖尿病患者的各種風(fēng)險(xiǎn)，基于患者的功能狀態(tài)（包括精神和身體方面的功能）進(jìn)行治療規(guī)劃，以及開(kāi)展勢(shì)在必行的個(gè)體化治療。 指南的內(nèi)容涉及心血管風(fēng)險(xiǎn)、教育、腎臟受損以及糖尿病足等話(huà)題，還包括性健康和臨終關(guān)懷等通常較少?gòu)?qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。,老年糖尿病的治療原則,如何選擇老年糖尿病治療方案非常重要。由于人類(lèi)壽命的不斷延長(zhǎng)，糖尿病得以有效控制者可以長(zhǎng)壽，不少能活到85歲以上；而一些60歲進(jìn)人老年期得病者也可以因控制較差而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥早亡。 因此，糖尿病的治療不應(yīng)受年齡限制，應(yīng)與中青年一樣積極治療，將血糖控制在接近正常水平，且使其長(zhǎng)期保持下去。,治療目的與控制目標(biāo),治療目的： 血糖水平得到最佳控制（不是所謂“達(dá)標(biāo)”） 避免低血糖的危險(xiǎn)發(fā)生 防止高血糖未能控制而產(chǎn)生的急性并發(fā)癥 阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)程,認(rèn)知減退,抑郁,不耐受副作用,老年T2DM患者的血糖控制面臨巨大的挑戰(zhàn),血糖控制不佳原因,“虛弱”,并發(fā)癥,多重用藥,腎功能損傷,老年患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)加倍。1,2,可能導(dǎo)致意識(shí)混亂，降低治療的依從性。,導(dǎo)致依從性差,可引起多種不穩(wěn)定性事件發(fā)生。3,70%的T2DM患者合并至少兩種并發(fā)癥 。,可能導(dǎo)致藥物間的相互作用，此外，5種以上的藥物合用使患者更易發(fā)生低血糖。5,藥物消除功能減退，易導(dǎo)致低血糖。5,1. Gregg et al. Arch Intern med 2000 ; 160 : 174-80. 2. Ott et al. Diabetologia 1999 ; 53 : 1937-42. 3. Rockwood et al. Drugs Aging 2000 ; 17 : 295-302. 4. Wolff et al. Arch Intern med 2002 ; 162 : 2269-76. 5. Shorr et al. Arch Intern med 1997 ; 157 : 1681-6.,老年T2DM患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)需得到重視,Adapted from Chelliah A, Burge MR. Drugs Aging. 2004; 21: 511530.,患者自身低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,老年人 近期住院情況 合并癥 肝腎功能不全或心血管疾病 內(nèi)分泌不足（甲狀腺，腎上腺，腦垂體） 失去正常的反向調(diào)節(jié) 低血糖性導(dǎo)致意識(shí)障礙,生活方式低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,營(yíng)養(yǎng)不良或禁食 長(zhǎng)時(shí)間的體育鍛煉 飲酒,藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,磺脲類(lèi)藥物和胰島素治療,老年T2DM患者易忽視自身低血糖癥狀,Strain W D, et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 2014.,患者如何看待自身低血糖癥狀？,低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生命,1. Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 15651572. 2. Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909. 3. Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 13331342. 4. Jnsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193198. 5. Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010. 6: 5. 41548; 6. Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128140. 7. McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431436.,低血糖危害,心血管并發(fā)癥3,防御性進(jìn)食導(dǎo)致 體重增加5,昏迷3,交通事故風(fēng)險(xiǎn)增加6,住院治療 費(fèi)用增加4,意識(shí)喪失3,癲癇風(fēng)險(xiǎn)增加3,死亡2,3,癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加1,生活質(zhì)量的降低7,老年患者一半合并有腎臟疾病，且死亡風(fēng)險(xiǎn)高,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)退伍軍人的回顧性研究，納入12570例糖尿病患者，平均年齡66歲，評(píng)價(jià)老年糖尿病患者合并慢性腎臟?。–KD）的患病率以及死亡率情況。,Patel U D, et al. American Journal of Kidney Diseases, 2005, 46(3): 406-414.,老年糖尿病患者腎病發(fā)病率及死亡率,國(guó)內(nèi)共識(shí)指出老年糖尿病需要個(gè)體化治療!,老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí),老年患者實(shí)際情況差異很大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，可參考如下分層： HbA1c7.5%：相應(yīng)FPG7.5mmol/L和2hPG10.0mmol/L。適用于預(yù)期生存期10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。 HbA1c8.0%：對(duì)應(yīng)的FPG8.0mmol/L和2hPG11.Immol/L。適用于預(yù)期生存期5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。 HbA1c8.5%：適用于預(yù)期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況。,老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)科學(xué)雜志.2014,53(3):243-251.,首先必須控制其高血糖癥狀（三多一少） 應(yīng)盡可能將血糖控制良好，否則其生活質(zhì)量得不到提高，并發(fā)癥、伴發(fā)病會(huì)增多并加重，心理和精神狀態(tài)可發(fā)生異常。 年齡偏輕，無(wú)明顯慢性并發(fā)癥，體質(zhì)良好，思維清楚者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖以減少微血管并發(fā)癥。,重視其他心血管危險(xiǎn)因素。 老年糖尿病的治療：高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)等的防治以減少大血管病變的發(fā)生和發(fā)展。 老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)病人的醫(yī)療情況、預(yù)計(jì)的壽限，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制定合理的、切實(shí)可行的治療方案，動(dòng)員病人及其家屬進(jìn)行配合。,老年糖尿病患者良好代謝控制的益處,可控制癥狀,減少疲勞 降低代謝失代償?shù)奈ｋU(xiǎn) 減少住院率 增加自由活動(dòng),減少陪護(hù) 維持合適的視力 保持適當(dāng)?shù)淖R(shí)別功能 降低心腦血管事件,監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手） 血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手） 血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手） 血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手） 血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）,糖尿病現(xiàn)代治療五駕馬車(chē),教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng) 藥物 血糖監(jiān)測(cè),老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)（2013年版）,老年糖尿病的口服藥治療,口服抗糖尿病藥（現(xiàn)已上市的有六類(lèi)） 磺脲類(lèi) 雙胍類(lèi) 糖苷酶抑制劑 瑞格列奈（meglitinides） 噻唑烷二酮(thiazolidinediones） DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑新藥物,磺 脲 類(lèi) 藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn) 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 價(jià)格便宜 格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時(shí)間較長(zhǎng) 格列喹酮 30 13 5 作用平和 腎病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用較強(qiáng) 快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強(qiáng) 價(jià)格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強(qiáng) ,胰島素促泌劑發(fā)展歷程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世紀(jì)50年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)90年代初期用于臨床,20世紀(jì)90年代后期開(kāi)始用于臨床,非SU胰島素 促泌劑,磺脲類(lèi)藥物的藥理作用 共性,通過(guò)胞吐 分泌胰島素,去極化,KATP 通道關(guān)閉,通道打開(kāi),Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919,葡萄糖,雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,2型糖尿病的藥物作用的分類(lèi),影響胰島素分泌的藥物（作用于胰腺） 胰島素促泌劑: 磺脲類(lèi)及格列耐類(lèi) 胰島素替代 (作用于肝臟、骨骼肌、脂肪) 胰島素、預(yù)混胰島素、胰島素類(lèi)似物 影響胰島素效應(yīng)的藥物 抑制肝糖輸出 (作用于肝臟) 雙胍類(lèi) 降低胰島素抵抗 (作用于肝臟、骨骼肌、脂肪) 噻唑烷二酮類(lèi)和雙胍類(lèi) 延緩碳水化合物的吸收 (作用于腸道) -糖苷酶抑制劑,Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5.,Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,聯(lián)合治療方案選擇：作用機(jī)制互補(bǔ),磺脲類(lèi)降糖藥,主要作用是通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，還可增加肝糖原的儲(chǔ)備和增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，而使血糖下降。此類(lèi)藥物有優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡噠、克糖利、糖腎平、伊瑞等。此類(lèi)藥物的特點(diǎn)有： 伊瑞等作用強(qiáng)，劑量小，副作用低。 兼有降血脂，改善血液流變學(xué)及有一定防止微血管病變等作用。 糖腎平：95由膽道排出，應(yīng)用于老年人特別是伴有腎功能不全者最適用。 優(yōu)降糖（格列本脲）50由腎臟排出，降糖作用強(qiáng)、維持時(shí)間較長(zhǎng)，且易引起低血糖反應(yīng)，老年患者一般不宜使用，若應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察。,老年糖尿病多屬2型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運(yùn)動(dòng)治療達(dá)不到要求者，在選擇口服降糖藥時(shí)，避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥如格列本脲-優(yōu)降糖等，以避免低血糖。 雙胍類(lèi)降糖藥70歲的老年人要密切觀察。 噻唑烷二酮類(lèi)（太羅）可選用，但在高血壓、心臟病、水腫患者不宜使用。 一般提倡聯(lián)合使用口服降糖藥，小心使用磺脲類(lèi)藥物，注意副作用和合并癥。,腎功能不全,二甲雙胍以原形 由腎臟排泄,二甲雙胍 在體內(nèi)聚集,乳酸性酸中毒,腎功能不全患者禁用二甲雙胍,二甲雙胍,新型降糖藥研究的進(jìn)展！,GLP-1腸促胰島素(又稱(chēng)腸降血糖素“百泌達(dá)-艾塞那肽”，是一種在餐后分泌、有助于控制血糖的激素)促進(jìn)細(xì)胞葡萄糖依賴(lài)性地釋放胰島素,還可通過(guò)葡萄糖依賴(lài)模式抑制細(xì)胞分泌胰高糖素；快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價(jià)值 2型糖尿病患者GIP-1和GLP異常,尤其是GLP-1的分泌水平顯著下降（餐后胰島素分泌反應(yīng)） GIP-1和GLP分泌后由DPP-4（二肽基-肽酶）快速降解為斷裂的肽類(lèi),可提升腸促胰島素活性和水平,T2DM患者GLP-1分泌受損而非GIP,進(jìn)餐,進(jìn)餐,時(shí)間（min）,時(shí)間（min）,Toft-Nielsen et al. J Clin Endocrinol Metab (2001),胰高糖素-1（GLP-1）是重要的腸促胰素,一種由31個(gè)氨基酸組成肽鏈 由胃腸道L-細(xì)胞分泌 通過(guò)進(jìn)食反應(yīng)分泌 (直接腔內(nèi)刺激和間接神經(jīng)刺激) 可作用于胰腺 細(xì)胞和 細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等,GLP-1 具有多種 重要的生理作用,80,艾塞那肽 (Exendin-4) 人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì) 與人GLP-1約有50的同源性 體外試驗(yàn)中與人 細(xì)胞表面GLP-1受體結(jié)合 能抵抗DPP-4降解滅活作用,艾塞那肽: 一種GLP-1受體激動(dòng)劑,Adapted from Nielsen LL, et al. Regulatory Peptides. 2004;117:77-88. Reprinted from Regulatory Peptides, 117, Nielsen LL, et al, Pharmacology of exenatide (synthetic exendin-4): a potential therapeutic for improved glycaemic control of type 2 diabetes, 77-88, 2004, with permission from Elsevier for English use only.,DPP-4滅活位點(diǎn),H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S G A P P P S NH2,H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K G R NH2,艾塞那肽,人GLP-1,81,百泌達(dá) ：起始方便、治療簡(jiǎn)單,首次注射后, 百泌達(dá)預(yù)充筆可在低于25C的室溫中保存 針頭細(xì),創(chuàng)傷小 每支預(yù)充筆可使用一個(gè)月 每天給藥2次，給藥時(shí)間為2頓主餐前1小時(shí)內(nèi)* 無(wú)需根據(jù)進(jìn)餐量或運(yùn)動(dòng)量調(diào)整劑量 無(wú)需額外監(jiān)測(cè)血糖 第一個(gè)月5ug每天兩次，第二個(gè)月開(kāi)始10ug每天兩次,* 兩餐之間至少間隔6小時(shí) 詳見(jiàn)相關(guān)的使用說(shuō)明和安全信息,利拉魯肽是每日注射1次人GLP-1類(lèi)似物,Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794,活性GLP-1 和GIP,釋放 腸促胰島激素,腸道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,西格列汀(捷諾維) 24小時(shí) 增強(qiáng)腸促胰激素,數(shù)分鐘內(nèi) GLP-1和GIP失活,DPP-4 酶,b 細(xì)胞 a 細(xì)胞,胰 島,西格列汀使用方法,口服給藥 100mg，一日一次 無(wú)需滴定劑量 可與或者不與食物同服，不限定給藥時(shí)間,DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,藥物：維格列汀、磷酸西格列汀、捷諾維等 對(duì)老年患者的影響尚不清楚 劑量選擇要小心 使用前評(píng)估腎功能并定期復(fù)查,研究結(jié)果顯示 DDP-4抑制劑西格列汀(100mg)與二甲雙胍(2000 mg)的聯(lián)用,使HbA1C水平在第1年和第2年時(shí)分別下降1.8%和1.7%。 具有以下臨床特點(diǎn)： 能顯著改善患者血糖水平,包括HbA1C、FPG和PPG 能使胰島素分泌指數(shù)和細(xì)胞功能指標(biāo)有顯著改善，有潛在的保護(hù)細(xì)胞功能的作用 耐受良好并且不增加體重 低血糖發(fā)生率低(與安慰劑相似) 能與目前幾乎所有的口服降糖藥物聯(lián)合,抗血小板治療,指南主要修改的內(nèi)容： 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%的患者，不用小劑量阿司匹林。,整體心血管評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),89,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級(jí)預(yù)防糖尿病患者心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要雜志：,ADA/AHA/ACCF發(fā)表阿司匹林一級(jí)預(yù)防 DM患者心血管事件的聯(lián)合聲明,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,胰島素治療的益處,代謝作用:抑制糖原分解和糖異生 改善胰島素的敏感性 改善內(nèi)源性胰島素釋放 加強(qiáng)口服抗糖尿病藥作用 防止血管并發(fā)癥: 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥(AMI) 解除高糖高滲狀態(tài) 防治感染 增加體重: 適用于消瘦糖尿病患者 增強(qiáng)體力和生活質(zhì)量 改善識(shí)別功能 有利于急性病的控制,生物合成人胰島素及類(lèi)似物的不同分類(lèi),老年糖尿病人應(yīng)用胰島素指征,如下： 胰島素依賴(lài)性的1型糖尿病人。 酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人 口服降糖藥物失效的2型糖尿病人。 合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來(lái)口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療。,飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病人。 初發(fā)而血糖很高者或明顯消瘦者。 有一些嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥、合并癥或肝、腎功能不全者。,老年糖尿病用胰島素的方法,正常人每日分泌約4048個(gè)單位胰島素，故胰島素的應(yīng)用劑量要低于此標(biāo)準(zhǔn)為宜，因?yàn)?型糖尿病人的胰島素分泌只是相對(duì)不足。 每日三次劑量分配為：早餐前晚餐前午餐前。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般成年人，空腹血糖8毫摩爾/升，餐后兩小時(shí)血糖10.0毫摩爾/升即可。 當(dāng)血糖、尿糖接近正常時(shí)，胰島素劑量應(yīng)偏小(按上述標(biāo)準(zhǔn)減去1213)減量，這樣會(huì)安全些。 若餐后血糖高，選用“諾和銳30門(mén)冬胰島素”每日2次； 若空腹血糖高，可在晚餐或睡前加用“長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí)”，老年患者應(yīng)注意夜間低血糖癥。,胰島素泵 連續(xù)給諾和靈R,以每小時(shí)為單位，基礎(chǔ)量占總的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前給于，根據(jù)血糖調(diào)整，一般4-10天能達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 新診斷血糖較高的2型糖尿病者，用胰島素泵強(qiáng)化治療2周后，多數(shù)1相分泌恢復(fù)，隨后1-2年不必使用降糖藥物（解除高糖和脂毒性對(duì)B細(xì)胞的抑制）。,持續(xù)皮下胰島素注射-胰島素泵 （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）,“人工胰”持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，自動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素注入量,老年低血糖的防范,非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定義為低血糖,糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進(jìn)行處理,1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告,高血糖,低血糖,高,低,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,引起老年低血糖的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)缺乏 低血糖和/或未察覺(jué)低血糖的歷史 腎功能不全 睡眠狀態(tài) 強(qiáng)化治療 胰島素或胰島素促分泌劑過(guò)量或使用不當(dāng) 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少 近期中等至激烈的運(yùn)動(dòng)，增加葡萄糖的利用 酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成,老年糖尿病教育,擺脫不良情緒，樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心； 幫助病人正確對(duì)待患“終生病”的現(xiàn)實(shí); 提高對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)和技能的掌握，學(xué)會(huì)自行監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，胰島素注射技術(shù)及低血糖的防治等； 促進(jìn)患者主動(dòng)參與糖尿病的控制，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者壽命，減少醫(yī)療費(fèi)用。,老年糖尿病的飲食療法,飲食療法與醫(yī)療運(yùn)動(dòng)為糖尿病治療的基礎(chǔ) 老年飲食調(diào)理原則上似中年人，但應(yīng)照顧老年人的特點(diǎn)，CHO占5060%，脂肪占2030%，蛋白質(zhì)1520%。 食品以大素、小葷為宜，低脂低糖低鹽為宜