三類指標解讀——醫(yī)院管理、安全、病歷書寫質量.ppt

三類指標解讀 必查部分：一、二部分、病歷書寫質量,提 綱,一、必查部分一：醫(yī)院服務管理 二、必查部分二：患者安全目標 三、必查部分三：病歷書寫質量 四、浙江省住院病歷質量檢查評分表 (2010版)解讀,一、必查部分一：醫(yī)院服務管理,一、醫(yī)院服務管理,共7個部分，28項評審內容 （一）預約診療服務 1-4項， 共4項 （二）優(yōu)化門診流程 5-9項， 共4項 （三）完善急診服務 9-13項， 共5項 （四）改進住院流程 14-17項，共4項 （五）醫(yī)保服務管理 18-20項，共3項 （六）維護患者權益 21-24項，共4項 （七）加強投訴管理 25-28項，共4項,（一）預約診療服務,.預約診療形式 .預約制度及流程 .出診管理 .轉診預約,.預約診療形式,全面預約診療服務： 專家門診、?？崎T診和普通門診均實行 實行分時段的預約診療服務 2種以上預約形式（二類指標部分：改革與創(chuàng)新） 對號源實行有效管理 實名預約 特殊人群安排 預約信息管理 現場對預約方式、效果進行考核,.預約制度及流程,制度齊全，流程合理 明確預約管理部門 專人和相應設施 （電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務臺、窗口等） 工作制度（包括預約流程和規(guī)范服務語言） 公開信息（包括預約方式、開診科室、專家介紹、預約時間、查詢） 統計預約就診比例 詢問醫(yī)患雙方知曉程度 計算機管理平臺 （記錄、分析、完善、改進）,.出診管理,規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約 醫(yī)師出診規(guī)定 （可操作性 、考核措施、實例） 醫(yī)生是否爽約 出診時間變動公告 （時間、方式） 停診 （如何安排替診、怎樣與病人溝通） 預約患者管理 （如何聯系）,.轉診預約,與基層醫(yī)療機構建立預約轉診 開展預約雙向轉診 （協議、流程及改進措施 ） 轉診實例 轉診患者信息（病情資料） 信息管理 （管理措施、改進）,（二）優(yōu)化門診流程,5.門診布局結構和流程 6.公開出診信息 7.合理調配醫(yī)療資源 8.便民服務,5.門診布局和流程,優(yōu)化門診布局結構和流程 門診布局合理 （整潔，標識清楚 ，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就診流程合理 （窗口設置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統） 分層掛號收費 秩序良好 （侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠 ） 縮短患者等候時間 （措施） 便民措施 （自助掛號、打印化驗單、查詢系統等）,6.公開出診信息,公開出診信息，提供咨詢服務 多種形式公開醫(yī)療信息 （顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關鍵是及時更新） 醫(yī)務人員按時開診（工作時段，抽查 ） 接受病人詢問 （導醫(yī)、咨詢） 指導患者就診 （進入下一環(huán)節(jié)） 出診情況分析和改進（ 有目標、內容、措施）,7.醫(yī)療資源調配,根據門診患者流量，合理調配醫(yī)療資源 門診流量監(jiān)測（實時、動態(tài)） 調配醫(yī)療資源方案 （能組織落實，有實施記錄 ） 協調機制（門診與醫(yī)技等科室） 退號管理 （方法、流程）,8.便民服務,落實各項便民服務措施 開放節(jié)假日及雙休日門診 （信息公開、排班、工作日志） 減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié) （一卡通 、流程、進度、設施、措施）,（三）完善急診服務,9.合理配置急診人力資源 10.加強急診分診 11.落實首診負責制 12.急診分區(qū)救治 13.“綠色通道”暢通,9.急診人力資源,合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分?？萍痹\ （內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科 ） 通訊、呼叫系統通暢 （規(guī)定時間） 突發(fā)事件處置方案（人力、設備和搶救床位調配預案 、實施、改進）,10.急診分診,加強急診分診，及時救治急危重癥患者 流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢 急診分診制度（是否落實） 保證危重病人救治 （普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排) 急診優(yōu)先 （付費、檢驗、影像、取藥 ）,11.首診負責制,急診、急救轉接服務 執(zhí)行首診負責制度（現場詢問、查看流程） 與急救中心建立聯動協調機制（車輛、人員、急救設備 ） 急診轉接服務（現場模擬、院際） 轉送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力） 急救過程開展質量評價（病人登記、過程、結果 、評價、改進）,12.急診分區(qū)救治,實施急診分區(qū)救治 分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域 （就診、搶救、EICU） 及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結果（方式）,13.“綠色通道”,建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范 危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，流程順暢 重點病種的搶救綠色通道（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序 ） 協調危重患者診療過程（住院、手術快捷通道，評價協調能力 ） 危重患者先救治后結算機制 （制度、記錄）,（四）改進住院流程,14.完善出入院服務 15.提供個性化服務 16.加強轉診、轉科患者交接 17.出院患者健康教育和隨訪,14.完善出入院服務,完善出入院服務流程 制定患者住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程（明確告知、詢問患者 ） 員工進行服務流程培訓（變更） 對服務流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進措施 ）,15.提供個性化服務,提供出入院手續(xù)多種服務方式 根據病情合理安排入院時間（登記與接待） 通知預約患者住院（主動，電話 ） 方便辦理入院、出院手續(xù)（分時段辦理） 急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦） 簡化轉科、出院等程序（轉科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結賬后約定時間去住院處辦理 ）,16.加強轉診、轉科患者交接,加強轉診、轉科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務 制定明確的轉科或轉院流程（詢問醫(yī)務人員 ） 轉診、轉科前的告知（理由，注意事項、存在的風險 ，查病歷記錄） 轉診前的聯系（病情，時機，床位，保障措施） 轉診時的交接（病情和病歷資料） 對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門 ，流程，整改）,17.出院患者隨訪,加強出院患者健康教育和隨訪預約管理 健康教育相關制度 （具體措施，詢問） 出院患者隨訪、預約管理（登記資料） 醫(yī)務人員熟知出院管理相關制度 患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施（詢問） 出院患者隨訪率（經治醫(yī)生負責）,（五）醫(yī)保服務管理,18.醫(yī)療保險管理制度 19.公開醫(yī)療價格收費標準 20.保障醫(yī)保人員權益,18.醫(yī)療保險管理制度,有醫(yī)療保險管理制度，嚴格收費服務管理 設立醫(yī)療保險管理部門 完善醫(yī)療保險管理體系（協調、管理科室，記錄） 制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務相關制度 對存在問題有持續(xù)改進措施 (定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估 ),19.公開醫(yī)療價格收費標準,公開醫(yī)療價格收費標準，公示醫(yī)療保險支付項目 公開醫(yī)療服務收費標準 公開醫(yī)療保險支付項目和標準 規(guī)范醫(yī)療收費，新開展項目需批準后才能收費（ 抽查門診、住院收費項目） 患者能方便獲得醫(yī)療費用明細賬單（查詢、打?。?公示政府價格舉報電話和醫(yī)院價格服務監(jiān)督電話 聘請社會監(jiān)督員,20.保障醫(yī)保人員權益,保障各類參加醫(yī)療保險人員的權益 醫(yī)務人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定（抽查詢問） 杜絕冒名開藥和住院 向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式） 自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷） 提供適宜的醫(yī)療保險服務項目（抽查病歷）,（六）維護患者權益,21.履行告知義務 22.醫(yī)務人員的培訓 23.實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關規(guī)定 24.保護患者的隱私權,21.履行告知義務,履行告知義務，尊重患者選擇權 制定維護患者知情權利的制度 患者有知情權利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權利（抽查內外科各2份病歷） 必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關診療施術者負責告知義務（抽查內外科各2份病歷） 大中型手術、全麻由主治以上擔任（抽查外科病歷2份） 特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規(guī)定執(zhí)行 有監(jiān)督機制保障告知義務的落實（滿意度調查，改進措施 ）,22.醫(yī)務人員的培訓,對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓 制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄 醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓（90%） 有執(zhí)行知情同意制度的流程 用患者易懂的方式和語言履行告知義務 對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中 保護患者的隱私權,23.實驗性臨床醫(yī)療的有關規(guī)定,開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關規(guī)定，并履行審核程序 開展以人體為對象的臨床研究、調查和試驗應符合法律法規(guī)的要求 有規(guī)范的研究方案和風險處置預案，并有第一責任人簽字確認（研究方案，處置預案） 倫理委員會審核并投票批準 有管理制度和監(jiān)督機制（監(jiān)管記錄） 受試者簽署知情同意文本,24.保護患者的隱私權,保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰 醫(yī)務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰 知曉并遵守保護患者隱私的相關規(guī)定 定期培訓教育 制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習慣等）,（七）加強投訴管理,25.明確投訴部門及流程 26.公布投訴地點及聯系方式 27.投訴管理與整改 28.建立健全投訴檔案,25.明確投訴部門及流程,明確投訴接待部門及處理流程 明確投訴管理部門（科室，人員） 制定投訴管理制度、處理流程和重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案（可操作性） 建立醫(yī)療安全預警制度（差錯、隱患處置） 協調職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）,26.公布投訴地點及聯系方式,公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯系方式 公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知） 明示投訴處理流程（上墻） 投訴電話通暢（模擬患者投訴 ） 投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設備,27.投訴管理與整改,建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改 投訴管理部門及時調查、核實投訴情況，積極處理（記錄） 調查結果向被投訴部門、科室和當事人反饋 （原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領導及衛(wèi)生行政部門報告 ） 規(guī)定時限內將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決 當事人有明確責任應與考評掛鉤，作出適當處理（會議記錄，財務記錄） 分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）,28.建立投訴檔案,建立健全投訴檔案 有規(guī)范的投訴登記表 如實登記投訴內容和調查處理情況 （與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對） 健全投訴檔案（歸檔材料）,二、必查部分二：患者安全目標,二、患者安全目標,共10個部分，24項評審內容 （一）嚴格執(zhí)行查對制度 29-32項，共4項 （二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 33-34項，共2項 （三）嚴格執(zhí)行手術安全核查 35-37項，共3項 （四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 38-39項，共2項 （五）規(guī)范特殊藥物管理 40-41項，共2項 （六）臨床“危急值”管理 42-44項，共3項 （七）患者意外事件防范管理 45-46項，共2項 （八）患者壓瘡防范管理 47-48項，共2項 （九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理 49-50項，共2項 （十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全 51-52項，共2項,（一）嚴格執(zhí)行查對制度,29.對就診患者施行唯一標識管理 30.嚴格執(zhí)行查對制度 31.健全病人轉接登記制度 32.患者身份的標識,29.對就診患者施行唯一標識管理,對就診患者施行唯一標識管理 對住院患者施行唯一標識管理 患者信息包括醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統 ） 條形碼管理（三級醫(yī)院）,30.嚴格執(zhí)行查對制度,嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份 有確定患者身份的方法和核對程序 在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等 臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴格執(zhí)行查對制度,31.健全病人轉接登記制度,健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程 建立關健科室間的病人轉接制度（身份識別與登記） 檢查重點科室相互轉接（急診、產房、新生兒室、病房、手術（麻醉）、ICU ）,32.患者身份的標識,使用“腕帶”作為識別患者身份的標識 使用“腕帶”作為識別患者身份標識 檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙 ）,（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,33.在常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑 制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關規(guī)定（查看，詢問，病歷） 相關職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄 34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 有口頭醫(yī)囑的相關管理制度 護士應對口頭醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記 （模擬考核1名護士 ）,（三）嚴格執(zhí)行手術安全核查,35.手術的標識 36.擇期手術術前管理及評估 37.手術安全核查、風險評估,35.手術的標識,手術患者、手術部位的標識 對手術標記方法、標記實施者及患者參與有統一明確規(guī)定 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統一的標記,36.擇期手術術前管理及評估,擇期手術術前管理及評估 制定圍手術期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程 完成術前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術醫(yī)囑 手術醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督,37.手術安全核查、風險評估,有手術安全核查、風險評估制度及可執(zhí)行的工作流程 有切實可行的手術安全核查、風險評估制度 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單） 準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄（記錄單）,（四）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定,38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設施 制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設施（抽查） 對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓（記錄） 對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進的內容 ） 39.“六步法”洗手的宣教與實施 有洗手“六步法”的宣教、圖示 （張貼） 醫(yī)護人員應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手 （考核醫(yī)生、護士各1名 ） 定期抽查（記錄）,（五）規(guī)范特殊藥物的管理,40.特殊藥品的使用與管理制度 41.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,40.特殊藥品的使用與管理制度,建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查） 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度 對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置 規(guī)定高濃度電解質等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和儲存 對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示,41.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應有嚴格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字 （醫(yī)囑單） 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護士確保服藥到口 制訂靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案（查處置記錄） 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄 （藥物不良反應報告單） 臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務,（六）臨床“危急值”管理,42.建立并實施“危急值”管理制度 43.對“危急值”報告管理 44.“危急值”接獲管理,42.建立并實施“危急值”管理制度,建立并實施“危急值”管理制度 確定“危急值”項目及范圍 制定“危急值”管理的相關制度和程序 定期與臨床醫(yī)生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫(yī)技科室查看） 定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估 （每年至少一次）,43.對“危急值”報告管理,對“危急值”報告管理 醫(yī)技人員應知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內容（抽查） 醫(yī)技人員能夠有效識別和確認“危急值”，并及時告知相關醫(yī)護人員（模擬考核1名醫(yī)技人員） 保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄,44.“危急值”接獲管理,獲得“危急值”的管理措施 接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫(yī)師使用（模擬考核） 接獲“危急值”后，有處理情況的記錄,（七）患者意外事件防范管理,45.跌倒、墜床及其他意外事件的預防管理 患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄（護理記錄） 告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施（入院注意事項，詢問） 有預防跌倒/墜床的設施和具體措施 對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關知識的培訓 （記錄） 46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理 制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程 （記錄，詢問） 制定處理預案并有案例記錄（記錄）,（八）患者壓瘡防范管理,47.壓瘡的防范措施 對患者的壓瘡風險進行評估并記錄 （護理記錄） 規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施（詢問護士） 針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核 （記錄） 48.壓瘡的報告與處理 壓瘡發(fā)生后及時報告護理部（記錄） 按照壓瘡診療與護理規(guī)范及時處理（詢問） 對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進措施（記錄）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理,49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度 建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度 建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑 重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務科，醫(yī)院必須在6小時內上報衛(wèi)生行政主管部門（記錄） 有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓內容（培訓記錄） 有非處罰性不良事件報告記錄（實例） 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理,50.對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進 利用信息資源改進醫(yī)療安全工作計劃、具體改進措施和記錄 對改進措施的執(zhí)行情況進行評估和督查（記錄） 全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達到90% ） 每季度有全院醫(yī)療安全改進措施（記錄）,（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全,51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施 制定患者參與醫(yī)療安全活動的有關規(guī)定 為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動的知識（記錄） 向患者說明提供真實病情和有關信息的重要性（詢問） 52.鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動 鼓勵患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前主動提供身份識別、手術部位確認、藥物使用等信息 鼓勵患者主動獲取安全用藥知識（詢問）,三、必查部分三：病歷書寫質量,三、病歷書寫質量檢查方法,現場檢查 抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分） 抽6個臨床?？?，每科2份；死亡2份；ICU2份；內外科疑難病歷4份 按浙江省住院病歷評分標準（2010版）檢查 每份病歷一個得分點即3分，共60分 90份以上計3分，8589分計2分，8084計1分，80分以下計0分,四、浙江省住院病歷質量檢查評分表(2010版)解讀,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,有改變或特別強調的內容 首頁：過敏史不準確扣1分 主訴：要求能導出第一診斷，否則扣1分 現病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細致，與伴隨癥狀的相互關系 ，院內、外的詳細診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術名稱加引號 個人史：更具體，出生居留地，生活習慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射） 輔助檢查（單列）：入院前，相關檢查結果，時間順序，外院注明醫(yī)院,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,有改變或特別強調的內容 診斷：初步診斷病史中有相應依據，修正、補充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據 簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。資質不合要求扣10分，不按時完成扣10分 上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內容,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,有改變或特別強調的內容 病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。,浙江省住院病歷質量檢查評分表2010版,知情同意 自費項目；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強的松龍500mg/天）或療程天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分；病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失