腰椎穿刺術(shù).ppt

腰椎穿刺術(shù) （lumbar puncture）,適應(yīng)癥,診斷性腰椎穿刺： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷如各種腦膜炎、腦炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病，脫髓鞘疾病、腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脊髓病變、Guillain-barre綜合征等，測(cè)定腦脊液壓力，抽取腦脊液做各種必要的常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。 脊髓壓迫癥：注入造影劑X線(xiàn)下觀察蛛網(wǎng)膜下腔梗阻情況。 治療性腰椎穿刺：腰椎穿刺后向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物，以治療某些疾病。腰椎麻醉。,禁忌癥,顱內(nèi)壓增高：若病人出現(xiàn)意識(shí)水平下降，心率減慢，血壓升高，嘔吐，視乳頭水腫等顱壓高征象，或懷疑后顱窩有占位性病變時(shí)禁忌腰穿，否則易導(dǎo)致腦疝。 患者有凝血障礙性疾?。喝缪“鍦p少（50109/L） 腰椎穿刺部位有感染性病灶或患有全身感染性疾?。ㄈ鐢⊙Y等），禁忌腰穿，以防將病菌帶入中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 病情危重、病人煩躁不安或病人因病不能彎曲身體時(shí),操作要點(diǎn),術(shù)前談話(huà)、病人及家屬簽字。術(shù)前讓病人大小便。 術(shù)前準(zhǔn)備物品：脊髓穿刺針、敷料包（無(wú)菌紗布、鋪巾、無(wú)菌手套）、5ml注射器、2利多卡因、3個(gè)收集腦脊液的小瓶、腦脊液測(cè)壓計(jì)。 具體操作： 體位：病人取左側(cè)臥位，背靠床邊，充分屈曲（曲頸曲髖屈膝，使下頜盡量碰到膝蓋）。注意背部與床面垂直。穿刺部位：L3L4、L4L5間隙。髂后上棘連線(xiàn)與脊柱交點(diǎn)相當(dāng)于L3L4間隙。 （3）常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，用2利多卡因15ml自皮膚到椎間韌帶做局部浸潤(rùn)麻醉。,術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部，針尖稍斜向頭部緩慢進(jìn)針，成人進(jìn)針約46cm，兒童約24cm，待有突破感時(shí)說(shuō)明進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可以將針芯緩慢拔出，可見(jiàn)腦脊液流出。 用測(cè)壓計(jì)測(cè)量腦脊液壓力。正常成人臥位腦脊液壓力是70180mmH2O。 撤去測(cè)壓管，收集25ml于收集管中送檢。 術(shù)必，還納針芯，拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。 囑患者去枕平臥46小時(shí)。,注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握禁忌癥。 穿刺過(guò)程中如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止操作，相應(yīng)處理。 鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入等量置換性藥液。,注意腰椎穿刺的并發(fā)癥：低顱壓頭痛：可能是由于腦脊液從腰穿處持續(xù)漏出所致，可以通過(guò)腰穿后平臥612小時(shí)、鼓勵(lì)多飲水、止痛、補(bǔ)液、安慰處理而緩解。神經(jīng)根損傷：少見(jiàn)。穿刺針進(jìn)針?lè)较蚱睍r(shí)，碰及神經(jīng)根，患者回感到沿下肢放射的觸電感。一般立即拔出穿刺針后癥狀消失可重新穿刺。若癥狀持續(xù)應(yīng)停止操作。感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作時(shí)非常少見(jiàn)。出血：少量出血可以見(jiàn)于刺破了小的脊柱靜脈，出血可以自行停止，不需要特殊治療，但此時(shí)腦脊液會(huì)混入血液影響檢查結(jié)果。,腦脊液檢查,一、一般性狀： 【正常參考值】：腦脊液為無(wú)色通明液體，成人正常壓力側(cè)臥為8.180mmH2O或4050滴/分鐘，隨呼吸波動(dòng)在10mmH2O之內(nèi)，兒童壓力為40100mmH2O。 【臨床意義】：病理狀態(tài)下腦脊液一般形狀可以發(fā)生改變。,顏色,紅色：提示有出血。主要見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、穿刺損傷等。發(fā)現(xiàn)有紅色腦脊液時(shí)利用三管實(shí)驗(yàn)可以鑒別上述三種情況。穿刺損傷時(shí)在留取三管標(biāo)本時(shí)，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淺，離心后紅細(xì)胞全部沉至管底，上清夜無(wú)色，潛血實(shí)驗(yàn)陰性。如為蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，三管均勻血性，離心后上清夜為淡紅或黃色，潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 黃色：常見(jiàn)于：蛛網(wǎng)膜下腔出血：進(jìn)入到腦脊液中的紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白破壞，釋放氧合血紅蛋白而呈現(xiàn)黃變。椎管阻塞、多神經(jīng)炎、腦膜炎等：腦脊液中蛋白含量增高（1.5g/L）而呈黃變。血中膽紅素過(guò)高：血清中膽紅素超過(guò)256mol/L或腦脊液中膽紅素超過(guò)8.6mol/L時(shí)也可以出現(xiàn)黃色。,乳白色：見(jiàn)于化膿性腦膜炎導(dǎo)致的腦脊液中白細(xì)胞增多。 微綠色：見(jiàn)于綠膿桿菌引起的腦膜炎。 其他：褐色或黑色，見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。,通明度,病毒性腦膜炎、流行性乙型腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等由于腦脊液中細(xì)胞數(shù)僅輕度增加，腦脊液仍清晰透明或微濁；結(jié)核性腦膜炎時(shí)細(xì)胞數(shù)中度增加，呈毛玻璃樣渾濁；化膿性腦膜炎時(shí)，腦脊液中細(xì)胞數(shù)極度增加，呈乳白色渾濁。,凝固物,當(dāng)有炎癥滲出時(shí)，因纖維蛋白原及細(xì)胞數(shù)增加，可使腦脊液形成凝塊和薄膜。 急性化膿性腦膜炎時(shí)，腦脊液靜置12小時(shí)即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置1224小時(shí)后，可見(jiàn)液面有纖細(xì)的薄膜形成，取此膜涂片檢查結(jié)核桿菌陽(yáng)性率極高。 蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，由于阻塞遠(yuǎn)端腦脊液蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15g/L，使腦脊液呈黃色膠胨狀。,壓力,腦脊液壓力升高見(jiàn)于過(guò)度緊張、充血性心力衰竭、腦膜炎、上腔靜脈綜合征、靜脈竇栓形成、腦水腫及腦脊液吸收受抑等情況，壓力降低見(jiàn)于脊髓-蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、脫水、循環(huán)衰竭及腦脊液漏患者。,化學(xué)檢查,蛋白質(zhì)檢查 【正常參考值】正常腦脊液蛋白定性（Pandy 試驗(yàn)）陰性或弱陽(yáng)性，蛋白定量（分光光度法）：0.200.45g/L。 （1） 蛋白定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)） 原理 腦脊液中蛋白質(zhì)與石碳酸結(jié)合生成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)渾濁或沉淀，此法比較敏感，但總蛋白量超過(guò)0.25g/L可呈弱陽(yáng)性反應(yīng)。 參考值 正常人多為陰性或弱陽(yáng)性,化學(xué)檢查,（2）蛋白定量試驗(yàn)：腦脊液中蛋白參考值在不同的試驗(yàn)室、不同的檢測(cè)方法常有較大的變化，此外還受年齡和穿刺部位的影響，兒童蛋白含量較低，腰椎腦脊液中蛋白含量高于腦室穿刺。 腰椎穿刺 0.200.45g/L 小腦延髓池穿刺 0.100.25 g/L 腦室穿刺 0.050.15 g/L,【臨床意義】,以腰椎穿刺腦脊液中蛋白定量計(jì)算，蛋白含量增加見(jiàn)于： 腦神經(jīng)系統(tǒng)病變使血腦屏障通透性增加：常見(jiàn)原因有腦膜炎（化膿性腦膜炎時(shí)顯著增加，結(jié)核性腦膜炎中度增加，病毒性腦膜炎輕度增加）、出血、內(nèi)分泌或代謝性疾?。ㄌ悄虿《拘陨窠?jīng)病變，甲狀腺及甲狀旁腺功能減退，尿毒癥及脫水等）藥物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥因中毒等）； 腦脊液循環(huán)障礙：如腦部腫瘤或椎管內(nèi)梗阻（脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連）； 鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加：如Guillain-Barre綜合征、膠原血管疾病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病、神經(jīng)梅毒、多發(fā)性硬化癥、急性硬化性全腦炎。,葡萄糖檢查,【正常參考值】 腦脊液中葡萄糖來(lái)自血糖，其含量約為血糖的60%，受血糖濃度、血腦屏障通透性及腦脊液中糖酵解速度的影響。較理想的腦脊液中糖檢測(cè)應(yīng)在禁4小時(shí)后作腰穿檢查。檢測(cè)方法同血糖測(cè)定。參考值2.54.5mmol/L。,【臨床意義】,腦脊液中葡萄糖降低主要由于病原菌或破壞的細(xì)胞釋出葡萄糖分解酶使糖無(wú)氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導(dǎo)致腦脊液糖降低。主要見(jiàn)于： 化膿性腦膜炎：腦脊液中糖含量可顯著減少或缺如，但其敏感性約為55%，因此，糖含量正常亦不能排除細(xì)菌性腦膜炎； 結(jié)核性腦膜炎：糖減少不如化膿性顯著； 其他：累及腦膜的腫瘤（如腦膜白血病）、結(jié)節(jié)病、梅毒性腦膜炎、風(fēng)濕性腦膜炎、癥狀性低血糖等都可有部同程度的糖減少。,氯化物檢查,由于正常腦脊液中的蛋白質(zhì)含量較少，為了維持腦脊液和血液滲透壓的平衡，腦脊液中氯化物的含量較血漿中高20%左右。參考值：120130mmol/L。 【臨床意義】：結(jié)核性腦膜炎時(shí)腦脊液中氯化物明顯減少，可降至102mmol/L以下化膿性腦膜炎時(shí)減少不如結(jié)核性腦膜炎明顯，多為102116mmol/L非中樞性疾病如大量嘔吐、腹瀉、脫水等造成血氯降低時(shí)，腦脊液氯含量也可以降低。,酶學(xué)檢查,【正常參考值】乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶測(cè)定：參考值：成人35U/L。天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定：參考值：520U/L。肌酸激酶（CK）測(cè)定：參考值：0.940.26U/L（比色法） 【臨床意義】：炎癥、腫瘤、腦血管病時(shí)由于腦組織破壞，腦細(xì)胞內(nèi)酶的溢出或血腦屏障通透性增加或腫瘤細(xì)胞內(nèi)酶釋放等均可使腦脊液中酶活性增加，但腦脊液中酶檢查在臨床診斷上尚無(wú)特殊臨床意義。,三、細(xì)胞計(jì)數(shù),【正常參考值】成人：08106/L；兒童：015106/L。 【臨床意義】：正常腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞，當(dāng)穿刺損傷引起血性腦脊液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)經(jīng)校正后才有價(jià)值，也可以紅細(xì)胞與白細(xì)胞之比為700：1的關(guān)系粗略估計(jì)白細(xì)胞數(shù)。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 化膿性腦膜炎細(xì)胞數(shù)顯著增加，常達(dá)數(shù)千106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。 結(jié)核性腦膜炎時(shí)細(xì)胞中度增加，但多不超過(guò)500106/L，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞同時(shí)存在。 病毒性腦炎、腦膜炎，細(xì)胞數(shù)僅輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主； 新型隱球菌性腦膜炎時(shí)細(xì)胞數(shù)中度增加，以淋巴細(xì)胞為主。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病 細(xì)胞數(shù)可以正?；蛏愿?，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液中找到白血細(xì)胞，可以診斷為腦膜白血病。 腦寄生蟲(chóng)病 腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以增多，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，腦脊液離心時(shí)鏡檢可以發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)等。 腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血 為均勻血性腦脊液，大量紅細(xì)胞，各種白細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主。出血時(shí)間超過(guò)23天后細(xì)胞數(shù)明顯減少，還可以發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞。,四、細(xì)菌學(xué)檢查,【臨床意義】：正常腦脊液是無(wú)菌的。疑為化膿性腦膜炎，可以做革蘭氏染色后鏡檢；疑為結(jié)核性腦膜炎，將腦脊液靜置24小時(shí)取形成的薄膜涂片作抗酸染色鏡檢，但陽(yáng)性率很低。如疑為隱球菌性腦膜炎，可以在涂片上加印度墨汁染色，可以見(jiàn)到未染色的莢膜。亦可以用培養(yǎng)或動(dòng)物接種法提高細(xì)菌學(xué)的檢出率。,五、免疫學(xué)檢查,1、免疫球蛋白檢測(cè) 【正常參考值】IgG :0.010.04g/L IgA:0.0010.006 g/L IgM:0.000110.11122 g/L 【臨床意義】 IgG增加提示多發(fā)性硬化、亞急性硬化性全腦炎以及結(jié)核性腦膜炎和梅毒性腦膜炎等。 IgA增加見(jiàn)于各種腦膜炎及腦血管病。 IgM的出現(xiàn)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)近期有感染、腦腫瘤及多發(fā)性硬化等,2、結(jié)核性腦膜炎特異性抗體