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病例回訪案例(8月),mrz,患者何XX,女,47歲,患者入院前2+月無(wú)明顯原因出現(xiàn)左側(cè)頸部包塊,無(wú)紅腫疼痛,無(wú)頭昏痛,無(wú)咳嗽、咳痰及聲嘶,無(wú)鼻阻、流涕及涕血,無(wú)咽痛、牙痛及發(fā)熱,無(wú)潮熱盜汗,無(wú)耳痛流膿;無(wú)胸悶氣促。患者未引起重視。2+月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大。,入院診斷考慮為:左側(cè)頸部包塊性質(zhì)待診。擬診討論:1.慢性淋巴結(jié)炎?患者起病緩,病程長(zhǎng),左側(cè)頸部包塊無(wú)疼痛,考慮炎性包塊可能;2.淋巴結(jié)結(jié)核?患者起病隱匿,左側(cè)頸部包塊,CT提示多發(fā)性結(jié)節(jié),但無(wú)潮熱盜汗,可能性較小。3.淋巴瘤?患者左側(cè)頸部包塊多個(gè)融合成團(tuán),近期有增大去趨勢(shì),不排除。4.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,患者左側(cè)頸部包塊多個(gè)融合成團(tuán),近期有增大去趨勢(shì),左側(cè)咽隱窩飽滿,不排除 。,1.鼻咽部軟組織稍增厚,左側(cè)稍明顯,右側(cè)咽隱窩欠規(guī)則,口咽部軟組織增厚,增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化,鄰近氣道稍顯受壓,鼻咽部咽旁間隙尚清晰,上述改變,性質(zhì)待定:占位性病變?炎性病變?其它?請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 2.左側(cè)胸鎖乳突肌下方見多個(gè)軟組織密度結(jié)節(jié)影,最大直徑約14mm,增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化,提示:腫大淋巴結(jié)可能性大,不排除其它,請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 3.左側(cè)下鼻甲肥大,鼻中隔向右側(cè)偏曲。,病理結(jié)果:,左頸部淋巴結(jié):肉芽腫性炎伴壞死,考慮結(jié)核。,淋巴結(jié)結(jié)核,基本資料:,淋巴結(jié)結(jié)核是一種肺外結(jié)核,它既是全身結(jié)核的局部表現(xiàn),也是局部感染的結(jié)果。 病原菌是人型或牛型結(jié)核分支桿菌,基本資料:,發(fā)病年齡: 以小兒及青壯年發(fā)病較多,成年人中發(fā)病高峰年齡在25-45歲之間 發(fā)病性別: 女性稍多,基本資料:,發(fā)病部位: 全身淋巴結(jié)均可受累,以頸部、縱膈、腋窩及腹股溝較多見,其中頸部最為常見,約占75%。 臨床癥狀: 肺結(jié)核伴淋巴結(jié)結(jié)核者多以肺結(jié)核癥狀為主: 起病緩慢,主要癥狀為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、 咳血、胸痛、體重減輕。 頸部淋巴結(jié)結(jié)核多以頸部包塊就診,基本資料:,頸部淋巴結(jié)感染途徑: 上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由口腔、扁桃體等處結(jié)核桿菌的感染引起,而下頸及鎖骨上的結(jié)核灶多由肺部感染所致,一般在抵抗力強(qiáng)時(shí)不易發(fā)病,只有人體抵抗力下降時(shí),由原發(fā)感染部位通過(guò)淋巴管或由胸內(nèi)結(jié)核病變累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié),向上蔓延至頸部淋巴結(jié)引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核,只有極少數(shù)由血行感染。,分型的CT表現(xiàn):,頸部淋巴結(jié)結(jié)核按照病例學(xué)變化可分為4型,不同的類型其CT表現(xiàn)不同。I型為結(jié)節(jié)型或肉芽腫型,表現(xiàn)為單一或散在的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影與周圍組織分界清晰,CT增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化。,分型的CT表現(xiàn):,型:淋巴結(jié)干酪樣壞死,淋巴結(jié)包膜未壞死,與周邊尚無(wú)粘連。腫大的淋巴結(jié)中心呈低密度,但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨,CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化,中心低密度影更加清晰。,分型的CT表現(xiàn):,型為浸潤(rùn)型,有明顯的淋巴結(jié)周圍炎,與周圍組織有粘連,移動(dòng)受限,平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū),增強(qiáng)后邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,其周圍脂肪間隙消失。,分型的CT表現(xiàn):,型為膿腫型,腫大的淋巴結(jié)中心軟化,病變相互融合成較大的低密度區(qū),邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化,周圍脂肪間隙消失。膿腫破或切開引流,創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。,事實(shí)上上述各型?;旌洗嬖?,結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強(qiáng)前后的密度改變具有一定的特征性,尤其環(huán)狀強(qiáng)化和間隔狀強(qiáng)化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。,MRI表現(xiàn):,MR影像上,在T1序列上中央壞死顯示中度強(qiáng)度的信號(hào),T2序列上呈低信號(hào),增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。周邊的肉芽組織,由于炎性的富血供和血管通透性的增高,導(dǎo)致在T2序列上顯示為明顯的高信號(hào)。腫大的淋巴結(jié)可能表現(xiàn)為多房狀,表面粗糙,無(wú)論是影像上還是臨床上都類似于轉(zhuǎn)移性的病變。慢性或術(shù)后的淋巴有纖維化或鈣化的成分,這在CT上可以很好的被鑒別。在MRI上,治療后的淋巴結(jié)結(jié)核無(wú)論是T1或T2序列上都表現(xiàn)為均勻的低信號(hào),而且沒有強(qiáng)化。,鑒別診斷:,1.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié):轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)年齡較大,有原發(fā)腫瘤,尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部,多表現(xiàn)邊緣強(qiáng)化及中央低密度。一般認(rèn)為淋巴結(jié)厚環(huán)強(qiáng)化(強(qiáng)化環(huán)的厚度大于淋巴結(jié)直徑的20%),結(jié)核的可能性比轉(zhuǎn)移瘤大一倍,且前者的環(huán)狀影比后者更不規(guī)則。結(jié)核性淋巴結(jié)易融合成團(tuán),與鄰近肌肉粘連,常引起皮下脂肪層呈魚網(wǎng)狀改變,局部皮膚增厚或破潰,此征象少見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤。一般認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強(qiáng)化病變,失去淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大單房,伴有周圍肌肉膿腫,周圍脂肪密度增高、脂肪層不清晰或閉塞、消失,鄰近肌肉增厚腫脹、皮膚增厚,與病灶分界不清,為結(jié)核的特征性表現(xiàn)。,轉(zhuǎn)移瘤,鑒別診斷:,2.淋巴瘤:頸部淋巴瘤多為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊,病變內(nèi)多無(wú)液化壞死,CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,鑒別診斷:,3.炎癥 頸部淋巴結(jié)炎 型淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)炎鑒別有一定困難,因?yàn)閮烧哂跋裆媳憩F(xiàn)相似。鑒別困難 頸部化膿性炎癥 頸部的化膿性炎癥多有明顯臨床癥狀。,總結(jié),總之:青年女性
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