心絞痛的誘因與治療匯總.ppt

心絞痛的誘因與治療,曾昭耆 衛(wèi)生部北京醫(yī)院,案例 1,65歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來常發(fā)心絞痛，醫(yī)生給過幾種抗心絞痛藥，均不能緩解，故來請我診治 仔細(xì)詢問病史，他每天早上6時30分起床，簡單進食后，7時去公園快走散步。此時常有胸悶憋氣心絞痛，24小時心電記錄也證實，僅此時有ST-T改變。 7時30分，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動，都不發(fā)病，心電記錄也再無缺血,請考慮： 為什么他只在7點至7點半之間發(fā)心絞痛？,我問他：夜間是否小便？ 答：1-2次 問：小便后是否喝水？ 答：不，因為怕喝水后夜尿更多 請考慮： 我為什么一開始就問:“夜間是否小便？”,我建議他半夜小便后飲水半杯，其后晨間鍛煉即不再發(fā)病?；颊吆芨吲d，情緒不再緊張，睡覺也好了，半夜竟可不再起來小便，因此也沒有再喝水 可是，早鍛煉時心絞痛又出現(xiàn)了,再問病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢飲水 遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水 請考慮： 為什么建議他半夜小便后喝水？,其后即不再發(fā)生心絞痛，至今已五年多 請考慮： 1）為什么他早餐時也喝牛奶和粥，還缺水？ 2）為什么夜里沒小便仍舊缺水？,解 釋：,老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體的代謝產(chǎn)物，需要帶出較多的水分 凌晨血液濃縮 循環(huán)阻力增高 心臟負(fù)荷加重 心絞痛（及其他血管病） 早餐時喝牛奶/粥，還在胃里，尚未吸收入血。7點半以后就不缺水了 夜里沒小便，為什么還缺水呢？水分已離開血液，存入膀胱（血液已經(jīng)濃縮了）,案例 2,72歲，男性老干部，5年前有過急性心肌梗死。最近因頻繁心絞痛發(fā)作2周，來院急診，心電圖有明顯的缺血表現(xiàn)。為防止進一步惡化，收入病房 入院后經(jīng)休息、給氧和硝酸甘油靜脈點滴，病情漸穩(wěn)定。但輕度活動（散步、自己洗臉?biāo)⒀溃┤猿０l(fā)心絞痛,第二天血常規(guī)報告,見Hgb僅4.2克% 追問病史，發(fā)現(xiàn)病人自心梗后嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，實行低脂肪低膽固醇飲食，長期以來僅食水煮菜及糧食。考慮是營養(yǎng)不良性貧血 給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日送豬肝片湯。病人一方面表示滿意，說：“醫(yī)院的伙食真好”，一方面又心懷顧慮，怕對心臟不利,兩周后，血紅蛋白升至8.5克%。心絞痛完全消失，可在院子里快走半小時或上三樓無胸悶憋氣。不久就高興地出院了,根據(jù)國外一些報道，無明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%20%，住院老年病人中有貧血者為20% 40% 北京醫(yī)院統(tǒng)計老年住院患者，發(fā)現(xiàn)60 79歲患者中，貧血發(fā)生率為35.5%；80歲以上老年人中，貧血高達49.3% 老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老現(xiàn)象。特別是，慢性貧血往往僅表現(xiàn)為心悸、氣短，常被誤認(rèn)為一般衰弱。因而，主動為此就醫(yī)者并不多,老年人貧血問題：,貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無進一步降低。但因血紅蛋白少，實際血氧含量低。在這種情況下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟又必須增大排血量，才能滿足全身對氧的需要，迫使心臟做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。這就是本例病人入院前頻發(fā)心絞痛的原因 糾正貧血血氧含量增高全身需血量相應(yīng)降低心臟工作量減低，達到能耐受范圍內(nèi)不發(fā)心絞痛,冠脈管腔狹窄的分級,通常將冠脈管腔狹窄分為4級 狹窄25% 為級 26-50% 為級 51-75% 為級 76-100% 為級 如無附加的血管痙攣， /級狹窄一般不致使血流減少,動態(tài)看缺血,因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態(tài)下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡 附加了血壓波動、心律失常、體力負(fù)荷增加、情緒激動、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導(dǎo)致心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛（治療也應(yīng)根據(jù)誘因而定）,另一方面 即使冠脈無狹窄，如果心臟存在某種功能或器質(zhì)性異常，引起冠脈血流動力學(xué)改變，也可導(dǎo)致心肌缺血 例如：,冠脈血流的特點,一般動脈內(nèi)血液流動取決于其近端和遠(yuǎn)端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動，就是受到心臟搏動的影響 冠狀動脈的近端為主動脈根部，遠(yuǎn)端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，前者輸送血液，后者血氧交換） 隨著心臟搏動，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對血流產(chǎn)生顯著的影響,心室收縮期,主動脈根部壓 = 左室內(nèi)壓 冠脈血流停止,（心肌變白）,舒張期,主動脈舒張壓 明顯 左室舒張壓 冠脈血流 進入心肌,（心肌變紅）,舒張期供血， 是冠狀動脈血流的重要特點 因此，心率增快致舒張期縮短，會使心肌供血減少。同時，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出,主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動脈瓣下（心室流出道）狹窄（對冠脈血流的影響相仿可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁張力高而使冠脈壁內(nèi)段血流降低,主動脈瓣狹窄,收縮期: 左心室內(nèi)壓 主動脈壓 冠脈血不能 流入心肌 舒張期: 左室舒張壓也高 冠脈灌注壓低 心肌缺血,肥厚型心肌病引起主動脈瓣下狹窄,瓣下狹窄 與主動脈瓣 狹窄對心肌 供血的影響 相仿,主動脈瓣關(guān)閉不全,舒張期 主動脈血返流 至心室 致使冠脈 近端壓降低 遠(yuǎn)端壓增高 冠脈血流減少,心功能減退-心力衰竭,左室舒張末壓 增高 冠脈血流 阻力增加 血流量減少,重度低血壓、休克,冠脈近端壓 降低，左室 舒張壓高 血流量減少,高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內(nèi)段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，甚至壞死,心肌肥厚（舒張期） 冠脈壁內(nèi)段 流程變長 冠脈終末段 血流減少 內(nèi)膜下缺血,貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應(yīng)下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低 在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛,各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對冠脈血流也會產(chǎn)生或多或少的不良影響,引起心肌缺血的因素多,心肌供血量下降 心肌供血量不穩(wěn)定 心肌需血量增高 心臟排血阻力增高 冠脈近端壓降低 冠脈遠(yuǎn)端壓增高 冠脈壁內(nèi)段流程延長 血容量過多/不足 ,冠脈狹窄 心律失常 勞累/激動/甲亢/發(fā)熱 A瓣狹窄/A痙攣/ 血脂/血糖/血壓高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脫水,可用來治療心絞痛的藥（1）,硝酸酯類消心痛、魯南欣康 可緩解心絞痛，但不能降低死亡率 鈣拮抗劑合心爽、異搏定 可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險 （變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑 ） -阻滯劑心得安、阿替洛爾 降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 血小板抑制劑阿斯匹林、抵克立得 適用于所有無禁忌癥的冠心病患者,可用來治療心絞痛的藥（2）,抗凝劑肝素、華法令 適用于其他治療無效的頑固心絞痛 中成藥速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸（替換使用） 降脂藥他丁類、貝特類 可顯著減少不良缺血事件 轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普里、洛丁新 可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者 鎮(zhèn)靜、解焦慮劑安定、芬那露,這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律,特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理,高血壓降壓藥 心動過速阻滯劑、異搏定 心動偏快合心爽 心動偏慢消心痛、魯南欣康 肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定 心功能減退強心、利尿、ACE-I 肺心病祛痰、平喘、吸氧 脫水補水,貧血營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血 焦慮緊張 鎮(zhèn)靜解焦慮藥 心律失常 抗心律失常 高粘血癥（高糖、脂） 根據(jù)病因處理，抗高粘 巨球蛋白血癥 相應(yīng)處理 嚴(yán)重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病 手術(shù),硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時即能恢復(fù)其藥效。可見，一般每日幾次長期服用并不合適。,偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用 面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥 容易在上班時發(fā)病的，可在早晨和中午服藥 在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥 如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物,受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作